Lesiones dentales iatrogénicas
I/ Definición/ “Iatrogenia” es un término médico que describe una patología causada por un tratamiento o un acto médico.
En odontología, las lesiones itarogénicas son lesiones del diente y estructuras asociadas al sistema dentario, provocadas de forma involuntaria por el cirujano dentista. Estas lesiones se deben a agresiones fisicoquímicas y mecánicas posteriores a tratamientos restauradores y endodóncicos.
Los efectos directos de los resultados operacionales varían considerablemente dependiendo de la calidad y el estado evolutivo de las estructuras a las que se aplican.
Así pues, es útil conocer algunos datos básicos que condicionan el pronóstico pulpar y que son:
Permeabilidad de la dentina; El espesor de la dentina residual que queda entre el fondo de la cavidad y la pulpa expresa numéricamente la proximidad pulpar.
Si esta medida es igual o superior a 1,5 mm, la dentina constituye en principio una barrera protectora suficiente.
A partir de 0,5 mm, el espesor de la dentina residual alcanza el umbral crítico permitiendo, entre otros riesgos, el paso de irritantes a la pulpa.
La permeabilidad de la dentina puede variar debido a factores resultantes de las preparaciones de la cavidad, así como a la naturaleza del soluto que entra en contacto con la dentina.
Las preparaciones de cavidades inducen:
La formación de una capa viscosa compuesta de restos microcristalinos mezclados con saliva y bacterias: se trata del frotis dentinario. Es un verdadero tapón que reduce significativamente la permeabilidad y que se opone a los procesos de adhesión a la dentina.
La formación de dentina reaccional: esta respuesta pulpar-dentinaria es extremadamente variada tanto en su localización como en su estructura.
II/ los agentes que atacan el complejo pulpar-dentinario. Durante los diversos procedimientos odontológicos el profesional puede, y a veces inevitablemente, provocar un cierto número de traumatismos a nivel del complejo pulpar-dentinario.
Los ataques se producen tanto durante los procedimientos quirúrgicos como durante la obturación.
A menudo son multifactoriales y pueden disociarse en estímulos físicos, químicos y bacterianos.
Lesiones dentales iatrogénicas
1/ Agresiones físicas : Se transmiten en su mayor parte a través de la dentina y distinguimos:
a-Agresión mecánica: puede ser producida por las vibraciones de los instrumentos rotatorios en contacto con las paredes dentinarias.
Estas vibraciones alteran la capa odontoblástica.
aumentaría transitoriamente la permeabilidad
dentina y filtración del líquido hacia el exterior.
Entonces, ya sea fresado o pulido, cuando afecta la dentina, crea una herida a nivel del complejo pulpar-dentinario, comparable a una incisión en la piel.
Esto tendrá un impacto particular en la pulpa y vemos inflamación traumática que va desde pequeños daños reversibles hasta lesiones irreparables (necrosis).
b-Agresión térmica: es causada clásicamente por el rozamiento de la instrumentación sobre la pared dentinaria, este contacto provoca, si no hay enfriamiento, un calentamiento del tejido pero también la evaporación del fluido en la superficie.
Los túbulos vaciados a su vez recurren al líquido del compartimento pulpar, que subirá a la superficie antes de evaporarse nuevamente a su vez.
Se admite la instalación de lesiones irreversibles tan pronto como la temperatura local supere los 46°C.
Además, el fresado sin enfriamiento provoca quemaduras en la dentina y aumentos de la temperatura intrapulpar que pueden provocar lesiones irreversibles. Este umbral crítico se alcanza después de 25 segundos de molienda en seco.
c-Agresión hidráulica o deshidratación de cavidades: adopta varias formas y se transmite por el movimiento del líquido contenido en los túbulos.
Cualquier situación que provoque un aumento de la presión intratubular en la periferia, como por ejemplo el sellado de una corona, produce un movimiento de líquido hacia la pulpa que será tanto más importante y rápido cuanto más permeable sea la dentina.
Por ejemplo, un minuto de exposición al chorro de aire puede ser suficiente para eliminar varias veces el volumen de la cámara pulpar.
2/ ataques químicos
Los ataques químicos progresan a través de la dentina.
De hecho, la difusión en los túbulos reduce la concentración de sustancias que difunden hacia la pulpa. Esta dilución depende del grosor de la capa de dentina.
3/ ataques microbianos:
Dada su complejidad de montaje, los cabezales de las turbinas y contraángulos y el aceite anticorrosión son factores de retención de agentes microbianos, fuente de contaminación durante la molienda.
Además, durante el funcionamiento, la fricción de las partes móviles entre sí permite el transporte mecánico de fluidos infectados dentro de la cavidad: sangre, saliva y agua. Esta es una inoculación séptica.
4/Otras agresiones
STENLEY y SWERDLOW han demostrado que la intensidad de la reacción pulpar aumenta al mismo tiempo que disminuye la distancia cavidad-pulpa y esto en condiciones experimentales variadas.
Los tejidos duros proporcionan protección mecánica, térmica y química.
Cuanto más profunda o extensa sea la resección de dentina, mayor será la formación de dentina de reacción fibrosa anárquica y calcificación acompañada de retracción pulpar y envejecimiento prematuro de la pulpa.
Además, curar una cavidad demasiado profunda puede provocar una exposición accidental de la pulpa. Esto también ocurre cuando se termina una cavidad profunda, o cuando se resbala un instrumento rotatorio o manual afilado, o cuando hay una variación anatómica como un cuerno pulpar que sobresale.
Reacciones del complejo pulpo-dentinario a la terapéutica
En odontología, cualquier acción terapéutica a nivel de la dentina repercute en la pulpa.
Las reacciones pulpo-dentinarias varían debido a que entran en juego varios factores, que van desde una hiperemia pulpar reversible hasta un estado inflamatorio irreversible o incluso necrosis pulpar.
El fresado atraumático con instrumentos rotatorios durante la preparación de la cavidad o la preparación periférica produce vibración, presión y calor y tiene efectos nocivos sobre los odontoblastos y la salud de la pulpa.
La gravedad de estos efectos depende del grado de calentamiento de la dentina y la pulpa y de la intensidad de los movimientos del fluido intradentinario.
Las lesiones inducidas por el fresado se explican por los movimientos hidrodinámicos dentro de los canalículos, y esto en ambas direcciones, en forma de entrada y salida.
El calor generado por la fricción de las fresas mal regadas provoca primero una entrada y luego una pérdida de agua por evaporación que induce una salida.
VI/ Formas clínicas de las lesiones iatrogénicas
Sensibilidades postoperatorias : después de la colocación de una restauración, las sensibilidades postoperatorias disminuyen en unos días o semanas y desaparecen por completo.
La remarginación de los bordes de la restauración y su sellado con una resina fluida de recubrimiento es una solución paliativa sencilla de implementar y que puede resultar muy efectiva para reducir las molestias del paciente.
Microinfiltraciones y lesiones cariosas secundarias : Las lesiones cariosas que se desarrollan después de la colocación de restauraciones deben considerarse como lesiones iatrogénicas. El deterioro marginal de las restauraciones aumenta con el tiempo, dejando espacio para el crecimiento bacteriano en el espacio así creado. Las caries recurrentes se pueden tratar realizando una restauración parcial, si el defecto cariado es accesible. A menudo requieren la eliminación completa de la restauración y su reemplazo.
Fractura de restauraciones:
Las fracturas que ocurren en la masa del material restaurador son la segunda causa más común de reemplazo de restauraciones directas e indirectas, después de las caries recurrentes y antes de las deficiencias marginales.
Estas fracturas pueden ser resultado de accidentes de masticación , pero la mayoría de las veces están relacionadas con defectos de diseño que provocan una reducción de la resistencia mecánica.
Necrosis pulpar y complicaciones:
La necrosis pulpar puede ocurrir bajo restauraciones inadecuadas que dejan áreas de dentina expuestas desprotegidas y tienen un sellado deficiente que permite la infiltración bacteriana. Está indicado entonces el tratamiento del conducto radicular. La necrosis se observa principalmente bajo restauraciones grandes y profundas o debajo de coronas debido a la importancia de las superficies dentinarias expuestas por las preparaciones periféricas. Respecto a las restauraciones compuestas, la ausencia de protección pulpar convencional (hidróxido de calcio) no es responsable de complicaciones pulpares, incluso en cavidades profundas donde se ha utilizado un adhesivo autograbante.
Exposición pulpar iatrogénica :
Las exposiciones pulpares iatrogénicas consisten en la denudación accidental de la pulpa por instrumentos de excavación y fresado rotatorios o manuales, durante la escisión cariosa y/o durante la preparación de la cavidad o periférica.
Falsos pasajes y perforaciones: Son daños iatrogénicos que atraviesan la estructura coronal y/o radicular mineralizada .
Las perforaciones son errores de procedimiento que resultan conjuntamente de una falta de conocimiento de la anatomía, una mala apreciación de la situación local y un uso inadecuado de la instrumentación rotatoria. Las perforaciones iatrogénicas se encuentran entre las complicaciones de los procedimientos endodóncicos y todavía con demasiada frecuencia conducen a la extracción de dientes.
La prevención de la exposición pulpar iatrogénica y sus complicaciones implica:
Un buen conocimiento de los espesores de los tejidos dentales coronales.
Una evaluación radiográfica preliminar de la profundidad de la cavidad y su relación con el techo pulpar.
Control visual y táctil de áreas de dentina alteradas o sanas durante el fresado
No eliminación de dentina cariada suprapulpar en lesiones profundas
La aplicación de los principios de economía de tejidos en las preparaciones de cavidades adhesivas
Trabajar bajo una presa que permite en caso de exposición de la pulpa evitar la contaminación de la pulpa por saliva.
la colocación inmediata de una restauración definitiva que proteja el área dentino-pulpar cubierta por la cubierta de la infiltración bacteriana.
CONCLUSIÓN.
Las lesiones iatrogénicas no deben considerarse un problema menor de OCE. Las prácticas iatrogénicas provocan lesiones dentariae con repercusiones inmediatas en la salud pulpar y periodontal, contribuyendo a largo plazo a deficiencias funcionales de estas estructuras. También tienen un impacto directo en los resultados de las restauraciones alterando su duración y eficacia y favoreciendo las recaídas.
La prevención de las patologías iatrogénicas debe ser una preocupación constante del profesional, tanto en el enfoque terapéutico como en su comportamiento como operador. La precisión clínica al servicio de un enfoque biológico y más preventivo de la OC restauradora permite esencialmente evitar estas lesiones iatrogénicas.
Lesiones dentales iatrogénicas
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