Lesiones elementales

Lesiones elementales

Introducción :

La mucosa de la cavidad bucal, al igual que la piel, es un tejido de cobertura, una interfaz entre el entorno externo y el cuerpo.  

Se requiere un examen cuidadoso para permitir el reconocimiento de una lesión en la cavidad oral; Esto está relacionado en parte con la naturaleza del entorno oral (traumatismo repetido, presencia permanente de saliva, infección secundaria).

Así, es muy frecuente observar a nivel de la mucosa oral la sustitución de la lesión primaria fácilmente identificable por una ulceración inespecífica.

1. Recordatorio histológico:

       La cavidad bucal está completamente revestida por una mucosa que reposa sobre los planos conectivo, muscular y óseo. La mucosa está formada por un epitelio de revestimiento que reposa sobre la lámina propia a través de una membrana basal.

1. El epitelio:

Es pavimentado, estratificado, queratinizado o no según la ubicación, incluye:

• Una base de células germinativas respaldada por la membrana basal (compuesta por células cúbicas y melanocitos, este es el estrato germinativo)
• Un cuerpo mucoso de Malpighi (estrato espinoso). Las células son más grandes y comienzan a aplanarse (este fenómeno se hace más pronunciado a medida que las células migran hacia la superficie).
• Capa granular (estrato granuloso) que se encuentra en la zona de la mucosa queratinizada.
• Capa córnea superficial (estrato córneo) que se desprende.    

2. El corion:

Tejido conectivo laxo y ricamente vascularizado que contiene:

• Glándulas salivales accesorias 
• Terminaciones nerviosas 
• Fibroblastos 
• Linfocitos, células plasmáticas, monocitos y macrófagos

Es lógico deducir que existen diversas variaciones histológicas relacionadas con la topografía y fisiología de la mucosa oral.

• Mucosa masticatoria: encía adherida, paladar duro; o el epitelio está queratinizado
• Mucosa de recubrimiento: mejillas, labios, superficie ventral de la lengua, suelo, paladar blando o epitelio no queratinizado
• Mucosa especializada: superficie dorsal de la lengua, queratinizada, está provista de papilas gustativas.

2. Fisiología de la mucosa oral: 

Al igual que en la piel, la integridad de este epitelio se mantiene por la renovación permanente de las células a través de divisiones mitóticas de las capas profundas y la migración de las células así formadas, que se diferencian, reemplazando regularmente las capas envejecidas y descamadas.

Queratinización de la mucosa oral: corresponde a la aparición de una proteína especial

 La “queratina” es secretada por los queratinocitos y se elimina a nivel de las células epiteliales superficiales de la cavidad oral.

 Recambio: es el tiempo necesario para la eliminación, por descamación, de todas las células epiteliales y su sustitución por un número equivalente de células de 4 a 15 días a nivel del MB.

Esta queratinización es un fenómeno fisiológico de defensa de la mucosa oral destinado a proteger los tejidos subyacentes.

3. Lesiones básicas 
   1. Definición :

La lesión elemental traduce el proceso lesional a nivel morfológico.

Reconocer una lesión elemental es fundamental para realizar el diagnóstico, por lo que se inicia con una lesión llamada primaria, rápidamente modificada por la presencia de saliva, que disocia las capas epiteliales, y movimientos incesantes de labios, lengua y dientes, reflejándose así las llamadas lesiones secundarias que representan la evolución del proceso inicial, 

En general, la terminología utilizada en dermatología para describir las lesiones cutáneas se puede utilizar también para las lesiones bucales.

2. Lesiones elementales primarias  :
   1. La mácula: cambio de color de la mucosa (rojo)  

No tiene ni alivio ni infiltración, introduce la noción de eritema, que es una 

Mácula rosada o roja que se desvanece con vitropresión. Este eritema se debe a una 

vasodilatación o hiperemia inflamatoria del corion. (Ejemplo: estomatitis, glositis, gingivitis) 

2. Pápula: es una lesión elevada, circunscrita y sólida que no contiene 

líquido, puede estar relacionado con el aumento de la masa epitelial o 

la del corion por edema (por ejemplo edema de los labios durante la crisis urticarial)

3. El nódulo: 

Es una protuberancia redonda y saliente con un diámetro mayor a 1 cm, correspondiente

a la infiltración celular profunda del corion (p. ej. carcinoma)

Una infiltración: es un signo de induración que se encuentra a la palpación y debe ser 

buscar sistemáticamente incluso si la lesión es plana, primero evoca 

Se produce una lesión cancerosa. 

4. La vesícula: produce un levantamiento circunscrito del epitelio oral de pequeño tamaño (1 a 2 mm), se rompe muy rápidamente a nivel de la mucosa oral y es necesaria

 sugerir una vesícula ante lesiones secundarias como ulceraciones, 

erosiones dolorosas y lesiones ulceradas y costrosas (p. ej. 

herpes (herpes labial clásico) con vesículas agrupadas en un grupo).

5. La burbuja: produce un levantamiento circunscrito del epitelio (desprendimiento) que cubre más de 5 mm y contiene un líquido claro, o sero-hemático, como vesículas, las burbujas se rompen rápidamente y dejan lugar a erosiones de fondo liso, bordeadas por colgajos de epitelio que a menudo forman un collar periférico grisáceo. (Ejemplo: eritema multiforme, pénfigo)

La erupción de la burbuja se acompaña de molestias bucales, sensación de quemazón y disfagia. Una afección de la piel a menudo asociada y que debe buscarse con atención.

4. Púrpura: extravasación de sangre fuera de los vasos de la piel o de las mucosas que puede dar lugar a petequias (manchas rojas que no desaparecen con la presión) o hematomas.
5. Pústula: Se observan raramente, es una elevación circunscrita de la piel o mucosa y cuyo contenido es purulento.
6. Encía: Es una formación grande, protuberante, profunda, inflamada, supurativa y ulcerada (sífilis fase terciaria) 
7. Lesiones elementales secundarias  : posteriores a las lesiones primarias;
8. Recubrimientos pultáceos  : la descamación excesiva del epitelio forma los denominados recubrimientos pultáceos, recubrimientos que se desprenden fácilmente de la mucosa sin producir hemorragia.
9. Costras: Son formaciones serosas, transitorias en la cavidad bucal debido a la humectación por la saliva, y se observan más bien a nivel de los labios. Pueden ser purulentas o hemorrágicas.
10. Pseudomembranas: están formadas por células epiteliales desprendidas, fibrina, células inflamatorias, microorganismos y restos de comida que se desprenden fácilmente dejando una superficie normal o roja.
11. Fisuras: Son erosiones lineales del epitelio y de la parte superior del corion. Se observa principalmente en la lengua, la queilitis angular es una grieta en las comisuras de los labios.
12. Erosión: es una solución muy superficial de continuidad del epitelio, desgastando el epitelio, que cicatriza sin dejar cicatriz. Ella es dolorosa.
13. Ulceración: es una pérdida profunda de sustancia, interesante 

toda la altura del epitelio y extendiéndose hasta el corion o incluso 

Más allá de eso, también puede ser secundario a una burbuja.

7. Atrofia: constituye un adelgazamiento de la mucosa oral que puede encontrarse en ciertas candidiasis.
8. Cicatrices: se trata de tejido de nueva formación que ha reparado una pérdida profunda de sustancia como en el caso del tejido cicatricial.
9. Examen clínico: incluye un examen exo-oral (cervicofacial) y un examen endo-oral.

Cabe señalar que la aparición de lesiones en la cavidad oral es difícil de reconocer debido a:

• Características histológicas del epitelio oral (de rápida renovación)
• De la naturaleza del medio bucal: microtraumatismos repetidos, presencia permanente de saliva, frecuencia de sobreinfecciones, calor constante e irritación química y térmica.
• El interrogatorio deberá buscar:
  • Edad 
  • Antecedentes generales
  • Concepto de tomar medicación  
  • Intoxicación por alcohol y tabaco
  • Nociones de recuento reciente
  • Circunstancias y fecha de aparición de las lesiones 
  • Duración, modo de evolución
  • Molestia funcional y dolor o sensación de ardor en las mucosas.
  • Concepto de recurrencia 
  • Tratamientos previos y su efectividad
  • Señales generales

1. Examen cervicofacial: se explora toda la cubierta cutánea sin omitir el cuero cabelludo, las funciones neurológicas (motricidad, sensibilidad), las estructuras óseas subyacentes y los orificios naturales (fosas nasales, conducto auditivo externo). 

La palpación de las áreas de los ganglios linfáticos cervicales es una parte esencial del examen.

Examen clínico general de la piel que recubre el cuerpo en caso de sospecha de afectación sistémica.     

2. Examen de la cavidad bucal: bajo buena iluminación, utilizar un depresor lingual o un espejo bucal para separar los labios, las comisuras de la boca y la lengua, y visualizar zonas de difícil acceso con visión directa.

También se necesitan pinzas y una sonda.

1. Exploración dental: utilizando la fórmula dental, índice CAD, observar lesiones periodontales, reconstrucciones coronales, retirar prótesis que en ocasiones pueden ocultar una lesión de la mucosa subyacente. También se examinará la oclusión.
2. Mucosa y fibromucosa:

Muy metódica, la inspección examina cada región de la cavidad bucal desde el exterior hacia el interior incluso si la lesión aparece a primera vista.

Separe los labios hacia afuera para visualizar claramente los sacos vestibulares, así como los pliegues entre la mejilla y las encías.

De la misma manera, las comisuras de los labios deben estar desplegadas; el examen del paladar se facilita mediante el espejo bucal.

La palpación de labios, suelo y mejillas se puede realizar en combinación con una palpación exobucal manual. Finalizamos con el examen del paladar blando, las amígdalas y la pared posterior de la faringe.

3. La lengua: una suave protracción de la lengua con la punta sostenida por un

comprimir, es útil para examinar las caras y los bordes, así como el suelo bucal.

4. Glándulas salivales: región parótida y submaxilar bilateralmente inspeccionando sus orificios excretores, también se realizará palpación bimanual para evaluar la calidad de la saliva. 
5. Criterios principales para describir una lesión elemental:

            Se evaluará al inspeccionar una lesión:

Criterios	Descripción
Tamaño
Forma	Regular irregular
Bordes	Lesión difusa bien limitada
Acuerdo	Confluencia agrupada dispersa
Extensión	Localizado regional generalizado (cuerpo)

La palpación buscará dolor, sangrado, flexibilidad o induración en la base, especialmente cuando se trata de una ulceración, y finalmente su consistencia.

3. Exámenes adicionales:

La anamnesis y el estudio clínico permiten limitar los exámenes al mínimo estricto en los siguientes aspectos:

Muestras locales en una hipótesis infecciosa: examen directo y cultivos

(virológico, bacteriológico, micológico);

● Examen histológico (biopsia) con, posiblemente, examen de inmunofluorescencia directa en caso de patología autoinmune.

● serodiagnóstico de infecciones bacterianas o virales: además del serodiagnóstico de sífilis, se solicitan caso por caso, dependiendo del diagnóstico mencionado.

Conclusión :

La cavidad bucal puede ser el escenario de múltiples lesiones que reflejan el estado general de una patología dermatológica y que pueden ser el primer estadio, de ahí la importancia de saber etiquetarlas clínicamente a pesar de los cambios muy a menudo detectados en estas lesiones y esto en relación con la particularidad del entorno bucal.

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