LESIONES INTERRADICULARES Terapéutica
I-Introducción:
La zona de furcación de los dientes multirradiculares es una región muy singular en las estructuras periodontales, que presenta características específicas y desafíos clínicos y terapéuticos particulares. Cuando se instala la periodontitis, los dientes afectados se caracterizan por la formación de bolsas profundas y un proceso de destrucción periodontal que se acompaña de pérdida de inserción y hueso tanto a nivel vertical como interradicular. Las bolsas profundas en las muelas se asocian frecuentemente con una combinación de afectación interradicular horizontal, cráteres y defectos intraóseos en una o más raíces.
El diagnóstico de la lesión interradicular es bastante difícil. El uso de herramientas clínicas y radiográficas para evaluar la afectación horizontal es esencial para el diagnóstico, pronóstico y planificación del tratamiento del molar comprometido.
II-Definiciones:
1- La zona de furcación (tronco cervical) : según EASLEY DRENNAM
Es el área delimitada en su parte superior por la unión esmalte-cemento, en su parte inferior por el punto de divergencia y separación de las raíces; La superficie de esta zona varía según la morfología coronal y radicular. Podemos hablar de bifurcación (dos raíces como las molares mandibulares y los primeros premolares superiores) o trifurcación (3 raíces como las molares superiores).
2-La zona o región interradicular:
Está delimitado en su parte superior por la zona de furcación más inclinada y lateralmente por las paredes radiculares.
3- La lesión interradicular:
Es una pérdida de sustancia localizada entre las raíces de los dientes multirradiculares, con lisis ósea en dirección coronoapical y en dirección vestíbulo-lingual del septo interradicular.
III-Factores etiológicos:
1-El principal factor desencadenante:
El biofilm bacteriano es el principal factor de las lesiones periodontales, conduciendo en algunos casos a la formación de una bolsa periodontal y a la lisis ósea.
2-Factores predisponentes:
2-1-Factores anatómicos e histológicos
- Distancia de la furca a la línea de unión esmalte-cemento: Cuanto más alta sea la furca en dirección coronal, mayores serán las posibilidades de invasión de esta furca en el contexto de una periodontitis generalizada;
- Forma y ubicación de la raíz: La implantación del diente entre las tablas óseas puede crear zonas de riesgo donde la inflamación bacteriana o traumática promoverá la pérdida de inserción; Las furcaciones de los primeros molares mandibulares están muy cerca de las tablas óseas externas (proximidades radiculares).
- El ligamento periodontal en esta zona está suelto.
- Proyección del esmalte: Las fibras conectivas no pueden anclarse en la superficie del esmalte, lo que da lugar a una adhesión epitelial con un epitelio de unión más o menos largo.
- Perlas de esmalte.
LESIONES INTERRADICULARES Terapéutica
2-2- restauraciones defectuosas.
3-Otros factores:
- Patología endodóncica: toda patología endodóncica que pueda abrirse a través de los conductos laterales o accesorios, debido a que el diámetro de estos conductos es mayor que el diámetro de los gérmenes bacterianos.
- Perforación del piso de pulpa
- Presencia de caries extensas;
- Extracción mal realizada de las muelas del juicio maxilares exponiendo la furcación distopalatina de los segundos molares.
- Presencia de trauma oclusal.
IV – Métodos de diagnóstico:
1-Examen clínico:
Además de un examen clínico detallado; La exploración de las furcaciones se realiza mediante una sonda curva con punta roma (tipo NABERS).
– Para las molares inferiores el abordaje es vestibular y lingual.
– En cuanto a los molares superiores, el examen es vestibular, mesial y distal.
El examen de las divisiones mesial y distal se realiza preferiblemente a través del acceso palatino.
2-Examen radiológico :
Un examen de rayos X nos proporcionará información adicional esencial.
– La pérdida de sustancia ósea forma una zona radiolúcida de tamaño variable.
– Las lesiones óseas tempranas pueden no ser visibles, pero en la mayoría de los casos la imagen de rayos X proporciona evidencia. De hecho, es la única herramienta para determinar de forma fiable la altura de la cresta ósea alveolar.
– También nos permite conocer el número y forma de las raíces, su grado de separación y divergencia.
– El examen de tomografía computarizada de haz cónico o cone beam (CBCT) permite visualizar el daño óseo bajo diferentes secciones y con una reconstrucción 3D.
IV-Clasificaciones de las lesiones interradiculares
1-Clasificación de Glickman :
Clase I: lesión inicial
Bolsa supraósea, que llega hasta el tejido blando; Hay una ligera pérdida ósea en la zona de la furcación. Los cambios visibles en la radiografía son raros, ya que la pérdida ósea es mínima.
Clase II: lesión parcial
El hueso se destruye en una o más superficies de la furcación, pero parte del tejido periodontal permanece intacto, lo que permite solo una penetración parcial de la sonda.
Clase III: lesión total
La furcación puede estar obstruida por la encía, pero el hueso ha sido destruido en un grado significativo para permitir el paso completo de una sonda en dirección vetibulolingual. La radiografía revela una lisis ósea pronunciada.
Clase IV: lesión total pronunciada
Al igual que en la etapa 3, el hueso interradicular está completamente destruido, pero con denudación que hace visible la abertura de la furca.
2-Clasificación de Hamp, Nyman y Lindhe (1975):
Lesión inicial: destrucción horizontal de los tejidos periodontales que no excede 1/3 del ancho del diente;
Lesión parcial: destrucción horizontal de los tejidos periodontales que excede 1/3 del ancho del diente, pero sin alcanzar todo el ancho del espacio interradicular;
Lesión total: destrucción horizontal de todo el tejido periodontal a nivel del espacio interradicular.
3- Clasificación de Tarnow y Fletcher (1984)
Se completó la clasificación horizontal de HAMP en dirección vertical agregando la medición vertical de pérdida de inserción con lesiones de subclase (A, B, C)
Subclase A: defecto óseo vertical de 1 a 3 mm
Subclase B: defecto óseo vertical de 4 a 6 mm
Subclase C: defecto óseo vertical > 7m
Clasificación de 4 Meyer:
Considera la lesión interradicular en relación con el contexto óseo adyacente. Añade a esta penetración milimétrica de la sonda una valoración radiológica del hueso adyacente, asimilando una lesión interradicular a una lesión ósea interdental.
Lesión supraósea interradicular: el nivel óseo interradicular se localiza coronal al hueso proximal.
Lesión interradicular yuxtaósea: el nivel óseo interradicular se localiza al mismo nivel que el hueso proximal.
Lesión interradicular infraósea: el nivel óseo interradicular se localiza apicalmente al hueso proximal.
5-La Clasificación Universal:
La extensión del daño de la furca se expresa en 3 grados dependiendo del grado de destrucción del tejido horizontal dentro del espacio interradicular.
Clase I: pérdida de fijación horizontal hasta 3 mm
Clase II: pérdida de inserción horizontal mayor a 3 mm
Clase III: pérdida total de la fijación horizontal que permite el paso de la sonda.
V- Abordaje terapéutico de las lesiones interradiculares:
1-Finalidad del tratamiento:
– Realizar un correcto desbridamiento accediendo a las superficies radiculares tras una intervención bajo control visual
– eliminación de bolsas;
– Establecimiento, a nivel de la región dento-gingival, de una morfología que facilite la correcta realización de los cuidados de higiene por parte del paciente.
2-Los criterios para elegir el plan de tratamiento:
- Según clase (clasificación universal)
- Encuesta de nichos del sector en cuestión
- Carácter de la lisis a nivel proximal e interradicular
- Anatomía de la raíz: altura del tronco radicular, ancho del espacio interradicular
3- Las diferentes terapias: según la clasificación universal
3-1- Clase I:
– Raspado con alisado radicular
-Curateo periodontal: para eliminar bolsas supraóseas.
-Gingivectomía/gingivoplastia: Puede permitir eliminar la bolsa periodontal y facilitar el control de la placa por parte del paciente.
– Odontoplastia:
Que consiste en una remodelación mediante instrumento rotatorio de la raíz con el objetivo de ensanchar la entrada de una furca o eliminar una corona sobrante permitiendo una mejor higiene y un buen control de placa.
LESIONES INTERRADICULARES Terapéutica
Protocolo de funcionamiento
- El colgajo mucoperióstico está reclinado
- Eliminación de depósitos bacterianos blandos y duros, así como de tejido inflamatorio localizado a nivel de furcación.
- Coronoplastia, es decir, eliminación de sustancia dentaria en la zona de la furcación con el fin de ensanchar la invaginación interradicular en la base radicular y reducir la profundidad horizontal de la lesión. Se debe tener cuidado de no eliminar demasiada sustancia dentaria durante la odontoplastia, ya que en caso de exceso se incrementará el riesgo de aumentar la sensibilidad radicular.
– Operación de colgajo: colgajo desplazado apicalmente, colgajo WIDMAN modificado
3-1- Clase II:
– Tratamiento de desbridamiento como para la clase 1
– Odontoplastia
– Osteoplastia ; Si el diámetro del túnel de furcación es estrecho o el acceso a la furcación está restringido, puede ser necesaria una osteoplastia, por lo que luego se remodela el hueso alveolar de la región interradicular para dar una arquitectura gingivo-ósea deflectora mejorando la higiene bucal del paciente.
– Túneles :
Esta técnica consiste en abrir y agrandar el espacio interradicular; es decir transformar una clase 2 en una clase 3 permitiendo el paso de un cepillo interdental.
Esta técnica se recomienda principalmente para molares mandibulares, cuando las raíces son divergentes con un tabique óseo interradicular amplio.
Luego del desprendimiento del colgajo y DSR y eliminación del tejido de granulación, se ensancha la región interradicular retirando parte del hueso interradicular para permitir el paso de un cepillo para el mantenimiento de la higiene por parte del paciente.
Se remodela el reborde alveolar y se elimina parte del hueso interdental mesial y distal al diente para lograr un contorno plano de hueso a nivel del diente en cuestión.
Durante el mantenimiento las superficies expuestas deben ser tratadas con aplicaciones tópicas de Clorhexidina y barnices de flúor, ya que existe un marcado riesgo de sensibilidad radicular y desarrollo de lesiones cariosas en raíces expuestas a nivel de túneles creados artificialmente.
– Operación del colgajo : colgajo de Widman modificado, colgajo desplazado apicalmente.
– Técnicas regenerativas:
*Injertos óseos con o sin membrana: autoinjerto
*Regeneración tisular guiada
*El uso de proteínas de la matriz del esmalte en casos de enfermedad de grado II en molares mandibulares también mejora significativamente los resultados clínicos.
3-2-Tratamiento clase III:
– Raspado con alisado radicular
– Odontoplastia
– Osteoplastia
– Túneles
– Amputación de raíz:
- Definición :
La amputación radicular consiste en extraer una raíz de un diente multirradicular sin afectar la parte coronal del diente.
- Indicaciones:
- Pérdida ósea que afecta una o más raíces y que no puede tratarse mediante regeneración.
- Recesión gingival severa (presencia de dehiscencia ósea) Infecciones endoperiodontales recurrentes
- Caries profundas en la raíz o en el espacio interradicular
- Contraindicaciones
- General
- Fusiones de Apex
- Furcación demasiado apical
- Lesiones interradiculares de premolares maxilares
- Raíces fusionadas
- No es posible restaurar las raíces conservadas
- Ausencia de rol oclusofuncional
- Protocolo de funcionamiento:
1. Tratamiento endodóntico
2. Terapia quirúrgica
- Se inclina un colgajo mucoperióstico
- Utilizando el contra-ángulo + fresa de fisura, cortar la raíz en su origen y extraerla.
- Realizar remodelación coronal para permitir un fácil paso de los instrumentos.
- Realizar osteoplastia
- Raspado y alisado de superficies radiculares, limpieza de la zona, reposicionamiento del colgajo y colocación de apósito quirúrgico.
3. Restauración funcional:
Estos dientes pueden permanecer en su lugar durante mucho tiempo o incluirse en reconstrucciones fijas. La oclusión debe estar especialmente bien ajustada.
– Hemisección:
- Definición
Consiste en realizar una sección coronal total de un diente con el fin de crear muñones coronal-radiculares.
– Extracción
Cuando la pérdida de inserción es tan extensa que no se pueden mantener las raíces o el tratamiento no produce una anatomía que permita el control de la higiene, se debe considerar la extracción del diente.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.