LIMITACIONES DE LA APERTURA ORAL
Plan
I – Introducción:
II – Diagnóstico positivo:
III. Trismo:
1° Definición
2° Fisiopatología
3. Etiología
3.1. Causas generales
3.1.1. Tétanos
3.1.2. Otras causas generales:
3.2. Causas locales
4°. Características del trismo de causa local:
5° Evolución
6° Tratamiento
IV. Constricciones mandibulares permanentes
1° Definición
2°Constricción por alteración ósea = Anquilosis temporomandibular
2.1. Etiologías
2.1. 1. Traumatismo articular:
2.1.2 Traumatismo extraarticular:
2.1.3) Infecciones:
2.2. Anatomía patológica
2.3. Clínico
2.4. Diagnóstico:
2.5. Tratamiento
3. Constricción por alteración de las partes blandas.
3.1. Lesiones mucosas:
- Lesiones cutáneas:
3.3. Lesiones musculares
3.4. Tratamiento
I – Introducción :
La limitación de la apertura bucal (LOB) produce una disminución de la amplitud de la
la apertura de la boca. Puede ser reversible y se trata de un trismo o fijo constituyendo una
constricción permanente de las mandíbulas.
Ante una LOB aguda, el médico debe considerar numerosos diagnósticos etiológicos. De hecho, una LOB aguda puede ser el resultado de procesos patológicos a nivel de la articulación temporomandibular, de los tejidos extraarticulares circundantes o incluso de patologías generales.
II – Diagnóstico positivo : se realiza a partir de varios elementos:
1 – examen del paciente
a- interrogatorio:
Edad, dirección, profesión Es necesario especificar: *la fecha y modo de inicio *registrar la historia médica y quirúrgica *el modo de evolución *signos asociados: dolor, disfagia, contractura muscular, etc. b-Examen clínico: Se debe evaluar la apertura bucal mediante un calibrador medido entre el punto interincisal superior e inferior. La apertura bucal normal debe ser mayor o igual a 47±7mm. Hablamos de limitación del OB cuando es menor de 30mm
- El examen clínico debe incluir el resto de la cara, ATM, músculos, glándulas salivales, cadenas ganglionares.
- También se deberá realizar una exploración neurológica de V y VII.
- Examen minucioso de toda la cavidad bucal.
- Examen ORL para explorar estructuras profundas
c- exámenes adicionales:
Radiografía panorámica, TC, RMN, Schuller
Nasofibroscopia: examen del cavum, orofaringe
A veces biopsia
III. TRISMUS :
1° Definición
El trismo es la constricción temporal de las mandíbulas.
Se manifiesta por una dificultad más o menos grande y pasajera para abrir la boca.
Esta constricción, a menudo dolorosa, es un síntoma que puede acompañar a una afección local, loco-regional o general.
El trismo se califica así según la amplitud de apertura:
– leve de 35 a 20 mm
– moderado de 10 a 20 mm –
severo si la amplitud es inferior a 10 mm.
2° Fisiopatología
La constricción de los músculos elevadores responde a un reflejo durante las afecciones vecinas.
Ley de Shopart-Stokes: “Cuando hay inflamación cerca de un músculo, éste se contrae de forma refleja”
3°Etiología
3.1. Causas generales
3.1.1. Tétanos
Es una infección tóxica causada por una bacteria gram +, el bacilo de Nicolaier o Clostridium tetani. Tras una lesión cutáneo-mucosa (profunda o superficial), las toxinas de este germen se fijarán selectivamente al tejido nervioso. Esta excitación nerviosa provocará contracturas musculares dolorosas generalizadas características (tónicas, paroxísticas, dolorosas), que aparecen en promedio de 6 a 12 días después de la lesión.
El trismo es a veces el primer signo de esta enfermedad, de ahí el papel del cirujano dentista.
Aparecen otras contracturas en los músculos faciales y el paciente presenta cara de risa sardónica.
Si no se instaura tratamiento, la contractura, al cabo de unas horas o días, se extiende a los músculos del cuello y de la columna al tiempo que aparecen signos infecciosos más importantes que pueden tener un desenlace fatal.
Siempre debes buscar:
- Vacunación contra el tétano (que debe repetirse cada 10 años)
- Concepto de herida, cirugía o cuidado dental.
Tratamiento:
Hospitalización en una unidad de cuidados intensivos médicos
- suero antitetánico (gammaglobulinas específicas)
- relajantes musculares
3.1.2. Otras causas generales:
-Envenenamiento:
Neurolépticos, barbitúricos, estricnina (ingesta accidental de veneno de topo, adicción a drogas, etc.).
- Esclerosis múltiple
- Etilismo
- Epilepsia
- Daño al nervio central
- Crisis de tétanos por hipocalcemia
-Rabia : se transmite por la saliva de animales contaminados (mordeduras de perros o caninos) y es debida a un virus ARN.
Meningitis: En un caso de meningitis, el trismo se asocia con síndrome meníngeo y fiebre. Este cuadro también puede asociarse a signos cutáneos, a un síndrome deficitario o incluso a una lesión de los nervios craneales, orientando el diagnóstico hacia el germen causal.
3.2. Causas locales
3.2.1.infeccioso :
Son los más frecuentes. En este caso el trismo es la respuesta a una infección cercana: celulitis, osteítis, estomatitis, pericoronitis, infección de la piel (forúnculo), infección muscular (miositis), artritis, etc.
3.2.2. Traumático:
Fractura mandibular, maxilar y facial.
Procedimientos quirúrgicos iatrogénicos…
3.2.3. Tumor:
Tumores benignos
Tumores malignos: articulares, musculares, estructuras profundas (cavum++)
3.2.4..PRESA
4. Características del trismo de causa local:
a) El trismo de causa local acompaña principalmente a los estados de fase aguda,
Puede persistir y volverse crónica con la condición, o desaparecer.
Si no desaparece, el trismo se convierte en una enfermedad muscular y deja de ser trismo.
b) el trismo es tanto más grave cuanto la afección es posterior
5° Evolución
El trismo generalmente desaparece cuando desaparece la causa.
En algunos accidentes crónicos, a pesar de desaparecer la causa, se produce una lesión orgánica de los músculos elevadores (miositis).
6° Diagnóstico
El diagnóstico es etiológico:
- Causa local: 95% de los casos
- Causa general: *risa sardónica tétanos
*rabia de mordida
*intoxicación por drogas
Diagnóstico diferencial:
Se deben descartar las condiciones que no cumplan con la definición de trismo.
Eliminar dolencias temporales, anquilosis y constricciones permanentes, dislocaciones de ATM, etc.
6° Tratamiento
El tratamiento es etiológico.
La causa del trismo debe eliminarse o tratarse.
Si se vuelve crónica, la miositis debe tratarse.
IV. CONSTRUCCIONES PERMANENTES DE LAS MANDÍBULAS
1° Definición
Es una abolición completa o incompleta del descenso de la mandíbula, por lo tanto es una imposibilidad parcial o total de abrir la cavidad bucal.
La constricción es una lesión irreversible (a diferencia del trismo, que es temporal).
Puede deberse a daño óseo o a daño de tejidos blandos, o a una combinación de ambas etiologías al mismo tiempo.
2°Constricción por alteración ósea = Anquilosis temporomandibular
Estas anquilosis se caracterizarán por la soldadura de los cóndilos mandibulares y temporales.
2.1. Etiología
2.1. 1. Traumatismo articular:
- Las fracturas capitales del cóndilo mandibular a menudo se complican con anquilosis.
- Traumatismo de la ATM con o sin penetración de cuerpo extraño.
2.1.2 Traumatismo extraarticular :
- Las fracturas condilares bajas, especialmente cuando son bilaterales y cuando se tratan con bloqueo bimaxilar prolongado, pueden complicarse con anquilosis.
- Fractura del cigoma y lesión de todos los músculos que en él se insertan.
Fractura de la región coronal-malar.
2.1.3) Infecciones :
- Artritis de causas generales: que pueden ser reumáticas o específicas.
- Infecciones vecinales que pueden extenderse a la ATM (otitis supurativa, osteítis del hueso timpánico, osteítis del BM o maxilar superior, osteomielitis del maxilar superior).
2.2.Anatomía Patológica:
La destrucción de las superficies articulares pondrá en contacto los dos huesos condilar y temporal, que se fusionarán formando un callo cuyo volumen y tamaño varía de un sujeto a otro.
Este puente óseo que conecta la base del cráneo con la mandíbula se llama SINOSTOSIS CRANEOMANDIBULAR.
2.3.Clínica
a)En adultos:
Ya sea unilateral o bilateral, tenemos los mismos síntomas:
- Incapacidad más o menos completa para abrir la cavidad bucal.
- El examen endooral, aunque muy difícil, permite aún observar una boca en muy mal estado (caries, sarro, infección gingival y periodontal y mal aliento).
- Estos pacientes son muy propensos a la estomatitis debido al aumento de la virulencia de los gérmenes bucales (debido al cambio de condiciones de vida con el cierre constante de la boca).
- La palpación a nivel de la ATM revelará la presencia de sinostosis craneomandibular y un movimiento muy leve cuando la anquilosis es parcial.
b) En niños :
Es muy difícil localizar el inicio de la enfermedad.
Tiene un aspecto diferente según sea unilateral o bilateral:
- Anquilosis unilateral: (afecta sólo una articulación). Tenemos:
- Asimetría facial
- El mentón está desviado hacia el lado enfermo.
- La palpación revela la presencia de un callo a nivel de la ATM afectada y un movimiento condilar muy leve a nivel de la articulación sana.
- Anquilosis bilateral: daño en ambas articulaciones.
El niño tiene una apariencia característica:
- Cara terminada en punta más baja
- Perfil del ave (patognomónico) debido a micrognatia inferior y proalveolismo superior.
- La palpación muestra la presencia de callo óseo en ambas articulaciones.
2.4. Diagnóstico :
El diagnóstico se realiza fácilmente clínicamente y se confirma mediante exámenes radiográficos.
-La baja incidencia facial permite ver el ancho del callo;
-otros exámenes radiológicos: vista de perfil, desfiladero maxilar que muestran la longitud y estado de la MB y también el estado de las articulaciones + Panorámica, escáner y tomografía, resonancia magnética, electromiografía.
NÓTESE BIEN
El Cone Beam ciertamente tiene su lugar en la evaluación preoperatoria de la anquilosis , reemplazando a la tomografía computarizada, particularmente en niños debido a su naturaleza menos irradiante.
La resonancia magnética proporcionará imágenes más precisas que la tomografía computarizada en el caso de anquilosis fibrosa, pero no será de utilidad en el caso de anquilosis ósea.
2.5. Tratamiento
a) tratamiento profiláctico:
- Consiste, especialmente durante accidentes infecciosos generales o locales, en evitar el daño articular. Por lo tanto, el tratamiento de la infección con antibióticos, drenaje de colecciones purulentas ubicadas cerca de los cajeros automáticos.
- Cuando los niños se caen, tenga especial cuidado con los cajeros automáticos.
- En caso de fractura de la región condilar, para evitar la anquilosis temporomandibular, será necesario mantener un equilibrio entre bloqueo y movilización a la hora de tratar esta fractura. Es suficiente con liberar al paciente unos minutos por semana mientras dure el tratamiento y no continuar la sujeción más allá de un mes.
b) tratamiento curativo = tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento es recrear una nueva articulación o pseudoarticulación lo cual sólo se puede conseguir creando una pseudoartrosis en la región sometida a la osteotomía (que puede ser baja o alta).
Observó :
Las anquilosis adultas plantean dos problemas:
-movimientos mandibulares libres
-restaurar la función masticatoria respetando la oclusión y la cinética mandibular.
En los niños las deformidades deben ser tratadas y el tratamiento quirúrgico debe combinarse con la rehabilitación funcional.
3. Constricción por alteración de las partes blandas.
Se caracterizan por la presencia de cicatrices o bandas retráctiles que impiden el descenso mandibular.
Estas bridas pueden insertarse solo a nivel de la mandíbula o formar un puente craneomandibular.
Se trata de lesiones en la piel, mucosas y músculos.
3.1. lesiones de la mucosa :
Se trata principalmente de la región de la cara interna de la mejilla y la región retromolar; Una banda cicatricial puede ser resultado de:
- lesiones traumáticas,
- a la absorción de líquido cáustico,
- a la fibrosis oral submucosa (hojas de betel masticadas),
- pero con mayor frecuencia debido a la ausencia de reparación después de la escisión quirúrgica de un tumor maligno,
- Lesiones cutáneas:
Éstos son los más importantes.
Se trata de pérdidas de sustancias como consecuencia de enfermedades graves (goma sifilítica, tuberculosis, tumor maligno, noma) o de traumatismos importantes que cicatrizan lentamente dando lugar a una esclerosis retráctil progresiva, secuelas de quemaduras graves, excepcionalmente afecciones dermatológicas como la epidermólisis ampollosa congénita o el xeroderma pigmentoso.
3.3. Lesiones musculares
Son las lesiones del masetero las que están en el origen de la constricción permanente.
La mioesclerosis tiene múltiples orígenes: postinfeccioso (tuberculosis, etc.), postraumático pero también iatrogénico (radioterapia).
Miositis osificante postraumática : rara, localizada, que aparece después de un traumatismo o de un episodio inflamatorio local;
3.4. Procesamiento
Extirpación de bandas y cicatrices retráctiles seguida de injertos piel-mucosos.
FIN
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
Se recomienda visitar al dentista cada seis meses para un seguimiento preventivo y personalizado.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.