MAL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA MANDUCATORIO

MAL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA MANDUCATORIO

1. INTRODUCCIÓN: el objetivo principal del odontólogo es preservar, restaurar o mantener la integridad del sistema masticatorio que es víctima de tres patologías principales: caries, enfermedades periodontales y patología oclusal, que han sobrepasado en gran medida la estructura del diente; El dentista ha tomado conciencia del papel que puede y debe desempeñar en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sistema masticatorio; porque la sinergia de todos los elementos del sistema estomatognático puede verse alterada incluso por una alteración mínima de uno de sus componentes.
2. DEFINICIÓN DE DAM: es un defecto en la adaptación del sistema masticatorio a un trastorno de la oclusión o a una parafunción incrementada por un trastorno psicológico o general. El DAM no se manifiesta de forma inmediata; Si bien los síntomas predominan en mujeres antes de los 35 años, en sujetos de mayor edad predominan los signos articulares, a menudo no dolorosos.
3. ETIOLOGÍA: según GOLA, CHOSSEGROS y ORTHLIEB, el reconocimiento de las etiologías del DAM es una tarea delicada debido al número y complejidad de los factores entrelazados y a los modos muy variados de reacción del sistema.
   1. Factores predisponentes: naturales o adquiridos, crean el lecho de la enfermedad.
      1. Trastornos de oclusión:
         • Oclusales prematuras: son contactos oclusales que ocurren antes de la intercuspidación máxima, durante el movimiento de cierre. 
         • Interferencias oclusales: son más dañinas si aparecen de forma repentina (funda, extracción) o son únicas y concentradas en un diente o en el lado no funcional. 
         • pérdida del acuñamiento posterior 
         • Modificación de la dimensión vertical de la oclusión: modificaciones muy significativas, repentinas y especialmente asimétricas pueden provocar un DAM.
         • Anomalías oclusales de origen esquelético: las dismorfosis maxilomandibulares y condilares pueden ser responsables de DAM 
4. hiperlaxitud ligamentosa:
   • espontáneo (síndrome de MARFAN)
   • Desprendimiento discocondíleo adquirido (promandibulia funcional) (disco flotante) 
5. parafunciones: desarrollarán fuerzas estáticas (tensión) o dinámicas (bruxomanía) exageradas o interposición lingual o deglución atípica. Otras funciones para rara vez se encuentran en los violinistas o buceadores.
   2. Factores desencadenantes: alteran repentinamente la homeostasis del sistema masticatorio. 

1. Choque emocional: aumento de parafunciones (duelo, divorcio, examen)
2. Cambios repentinos en la oclusión: ortodoncia, prótesis iatrogénica 
3. Modificación de conducta: masticación excesiva de chicle, cambio del lado de masticación , cambio de postura al dormir (decúbito ventral)
4. Trauma: contusión de ATM, fractura condilar, apertura bucal forzada.
5. Factores de mantenimiento: son factores que se añaden o sustituyen a la patología inicial, complican el tratamiento y empeoran el pronóstico.
   1. migración secundaria 
   2. Remodelación articular sustractiva
   3. inestabilidad protésica  

El candidato a DAM presenta 4 factores de riesgo: hiperlaxitud articular, desdentado posterior, trastorno de la guía anterior por parafunción o disfunción.

4. Patogenia  : el espasmo muscular altera la sinergia y el sincronismo que regulan el buen funcionamiento de los diferentes músculos del complejo cuyos límites van mucho más allá del complejo masticatorio;

Esto produce la aparición de dolor en músculos a veces localizados muy lejos del músculo que se utilizó primero.

Esta propagación del dolor se ha explicado por la existencia de vías anatómicas que conectan zonas gatillo o zonas de referencia. 

La relación causa-efecto entre las interferencias oclusales y el espasmo muscular está bien establecida.

Sin embargo, sería un error considerar la oclusión como el factor principal en la etiología de estos trastornos funcionales.

Un simple factor psicológico también puede ser responsable de una discordancia; o incluso un trastorno 

Son pues las diferentes combinaciones entre tensión psíquica e interferencias oclusales las que pueden romper el frágil equilibrio del sistema.

MAL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA MANDUCATORIO

5. SINTOMATOLOGÍA: las manifestaciones clínicas del DAM son extremadamente polimórficas; Algunas son evocadoras y apuntan directamente al sistema masticatorio; otras, más equívocas, pueden inducir a confusión.
   1. Manifestaciones musculares: ligadas a espasmos, cursan con dolor, limitación de la apertura bucal, hipertrofia muscular.
      • Clínicamente, el espasmo pterigoideo externo se manifiesta como dolor de oído o dolor preauricular o pseudosinusal. 
      • El masetero: el espasmo del haz profundo produce dolor de oído y dolor preauricular. El espasmo del haz superficial causa dolor, trismo y, a veces, hipertrofia muscular.
      • el temporal: el espasmo del fascículo anterior y medio explica las muy frecuentes cefaleas temporales; El espasmo del haz posterior provoca otalgia
      • El espasmo del pterigoideo interno produce dolor pseudoanginoso. 

A largo plazo, es posible que experimente tinnitus en forma de zumbidos o silbidos. 

• El espasmo de los músculos depresores puede provocar parestesias faríngeas con sensación de opresión en la garganta. 
• Los músculos de la lengua a menudo se tensionan en la DAM, lo que produce glosodinia. 
• Espasmo muscular cervical: dolor de cuello, dolor de hombro y dolores de cabeza.

2. manifestaciones articulares  : 

1. dolor  : generalmente localizado en la articulación o en el oído; Es unilateral o bilateral, se agrava con la masticación de alimentos duros, bostezar o estornudar, frío o humedad, fatiga o parafunciones. La palpación de la ATM durante el movimiento es dolorosa.
2. Ruidos articulares  : Los ruidos articulares son resultado de la falta de coordinación entre los movimientos del cóndilo y los del menisco; en lugar de permanecer en el centro el cóndilo queda fuera de la concavidad y sobrepasa el borde del menisco;
   • Se escucha un crujido o estallido cuando el cóndilo regresa repentinamente del borde al centro, son comunes y ocurren al abrir y cerrar la boca. 
   • Crepitaciones: percibidas a la palpación de la superficie anterior del conducto auditivo externo o de la región pretragal, corresponden al roce de las superficies articulares a menudo erosionadas.

3. Perturbaciones dinámicas  :
   • El salto: signo visual y táctil que da al paciente la sensación al abrir la boca de que la mandíbula se está aflojando; La apertura se realiza en dos etapas.
   • La subluxación condilar puede observarse unilateral o bilateralmente. 
4. Discinesia mandibular 
   • Trismo: es relativamente común
   • Desviación de la mandíbula: la palpación simultánea de las dos articulaciones permite seguir la diferente progresión de los dos cóndilos.
     3. Manifestaciones alveolodentales  : además de los signos musculares y articulares, los pacientes que padecen DAM pueden quejarse de trastornos dentales y periodontales.
     4. Manifestaciones cráneo-cervico-faciales:
        • dolores de cabeza 
        • mareos al despertar
        • Manifestaciones oculares (dolor, fotofobia, lagrimeo)
        • neuralgia
        • psicalgia
        • Dolor y problemas de postura

6. EXAMEN CLÍNICO: Para llegar a un diagnóstico correcto es imprescindible reunir toda la información referente al estado del paciente y registrarla de forma bien organizada.
7. Interrogatorio  : debe permitirle tomar nota:

1. Motivo de consulta  : puede ser dolor; Ruidos articulares, limitación de la apertura bucal, dislocación o subluxación. 
2. El modo evolutivo
   • Apariencia: -súbita o gradual

                              -espontáneo o provocado (bostezos, cuidado dental prolongado)

• Intensidad: malestar, sensibilidad, dolor superficial, dolor moderado, dolor intenso, dolor paroxístico
• Duración: unas horas, unos días, unas semanas, permanente.
• Presencia de zonas gatillo
  3. Antecedentes personales y familiares  : es necesario especificar:

• La profesión: ciertas profesiones exigen tensión nerviosa o una postura patógena (violinista, telefonista, dentista)
• Situación familiar: posibles problemas emocionales 
• la existencia de un pasado reumático.
  2. Examen exobucal  : desde el ingreso del paciente se deben anotar las anomalías:

• Facial: cara tensa, asimetría, cicatriz, movimientos anormales (tics y parafunciones), hipertrofia muscular, anomalías del perfil (pro y retromandibulia)
• Postural: porte de la cabeza, actitud escoliótica, marcha. 
• Estudio del sistema masticatorio: 

• Músculos: la palpación de los músculos se realiza en dos tiempos; músculo en reposo y músculo contraído o estirado, la contracción ocurre durante el cierre de la boca y la propulsión por otro lado el estiramiento ocurre durante la apertura y la retropulsión. Se examinan los músculos elevadores, depresores y cervicales.
• Articulación temporomandibular: el examen se realiza mediante:
  • Palpación: se realiza en reposo y durante los movimientos mandibulares, permite valorar la limitación de movimientos, la existencia de ruidos articulares y dolor.
  • Auscultación: se realiza mediante un estetoscopio y permite escuchar diferentes tipos de ruidos.
• Movimientos mandibulares: ver apertura de la boca; cierre, propulsión y reducción 

Limitación de la apertura bucal y conservación de la propulsión y diducción: origen muscularLimitación de la apertura bucal y alteración de la diducción: origen articular

3. Revisión dental 
4. Análisis oclusal  : realizado en boca y luego en articulador, permite evidenciar partos prematuros e interferencias. 
5. Examen funcional  : masticación; tragar, fonación, respiración 
6. exámenes adicionales  :
   1. Pruebas clínicas  : 

• Prueba de Krogh-Poulsen: morder un objeto (depresor lingual de madera) a la altura de las muelas del lado doloroso
  • si hay empeoramiento del dolor en ese lado; Entonces daño muscular
  • Si tenemos alivio en este lado: por lo tanto daño articular 
• Prueba de resiliencia GERBER: se le pide al paciente que apriete los dientes sobre una cuña de papel de aluminio en un lado y una cinta de oclusión en el otro lado.
  • Si la cinta de oclusión permanece bloqueada, la articulación tiene un potencial de reserva. 
  • si la cinta de oclusión no está bloqueada; La articulación ya no tiene potencial de reserva (articulación en compresión)

• Prueba de comparación de movimientos estáticos y dinámicos: el dolor durante los movimientos mandibulares es preferentemente de origen articular
  2. Exámenes radiológicos
• panorámica: permite apreciar las regiones condilares, los arcos alveolares, la morfología mandibular,
• Telerradiografía: permite una visión de perfil del cráneo y de los arcos dentales. 
• Incidencia transcraneal de SCHULLER: muestra solo la parte lateral de la articulación, evalúa la posición del cóndilo y el estado de las superficies óseas
• Tomografía: visualiza las estructuras óseas y el espacio articular en 3 dimensiones 
• Tomografía computarizada: permite ver el espacio articular, las superficies óseas y las calcificaciones del disco.
• Resonancia magnética: no invasiva, su indicación debe limitarse a casos atípicos y antes de la cirugía.
• Sonografía: registra los sonidos temporomandibulares y objetiva los ruidos articulares.

5.        Diagnóstico  :
6. Diagnóstico positivo  : un examen clínico metódico conduce fácilmente al diagnóstico y debe anotarse la presencia de uno o más de estos signos clínicos: 

• Al abrir la boca: limitación de la apertura bucal, desviación mandibular.
• Dolor y ruidos articulares en una o ambas ATM
• Sensibilidad muscular a la palpación 
• Dolor preauricular irradiado
• Resaltando las interferencias oclusales

2. Diagnóstico diferencial  : debe realizarse ante dolor y disfunción. 

• Lesión de la mucosa orofaríngea 
• Lesión dental
• Sinusitis maxilar
• Lesión inflamatoria del oído 
• Problema con las glándulas salivales
• Neuralgia facial
• Dolores de cabeza y migrañas
• Artritis
  6. Tratamiento  :
     1. Tratamiento sintomático  :
        1. Tratamiento farmacológico  : analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios, ansiolíticos, tranquilizantes.
        2. Relajación muscular  : se realiza mediante:

• férula oclusal
• Fisioterapia: aplicación de calor, rayos infrarrojos. 
• Infiltración de productos anestésicos en la ATM 
• ejercicios de relajación muscular
  3. psicoterapia 
     2. Tratamiento etiológico  : para restablecer una oclusión equilibrada y estable y funcional en armonía con el sistema neuro-músculo-articular, podemos realizar 

• Extracciones dentales 
• Arterias coronarias
• Ortodoncia
• Restauración protésica 
• Molienda selectiva
• Si durante el examen se detecta la presencia de hábitos nocivos o tics posturales, se realiza rehabilitación funcional; la onicofagia debe ser combatida por el propio paciente.
  3. Tratamiento profiláctico  :
     1. En los lactantes  :

• Aconsejar la elección de chupetes blandos 
• La rehabilitación de la deglución puede comenzar a los 3 años de edad. 
• Eliminación temprana de hábitos nocivos (succión del dedo o de un cuerpo extraño)
• Monitorizar la posición para dormir
  2. En niños  :

• El bruxismo infantil es causa de infragantia y pérdida de la DVO
• Diente de 6 años; diente clave de las relaciones oclusales, debe ser monitoreado 
• Conservar el espacio después de la extracción mediante un mantenedor de espacio. 
• Detección temprana de malposiciones
  3. En adultos jóvenes  :
     • Examinar los dientes periódicamente
     • limitar las extracciones
     • Extraer DDS en posición incorrecta 
     • Durante las intervenciones en la mandíbula, apóyela fuertemente.

4. En adultos 
   • controles regulares en el dentista
   • compensar la pérdida de dientes 
   • cuidado dental 
   • Retención de dientes flojos
5. Conclusión  : Las disfunciones del sistema masticatorio son condiciones multifactoriales en las que el trastorno oclusal y el estrés juegan un papel importante. 

Nuestras terapias deben controlar las fases agudas que causan dolor y promover la adaptación de los tejidos (músculos y articulaciones) a largo plazo.

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