Manejo de los trastornos primarios de la hemostasia en odontoestomatología
I/ Introducción:
El riesgo de sangrado es el principal riesgo al que se pueden enfrentar los cirujanos dentistas. Este riesgo puede ser, por tanto, fuente de complicaciones muy graves o incluso mortales tras determinados procedimientos dentales.
El acto en odontoestomatología debe por tanto ser meditado y bien realizado para evitar numerosos riesgos para el paciente, incluidos riesgos hemorrágicos que podrían poner en peligro su vida.
II/ Recordatorios fisiológicos:
- Hemostasia: La hemostasia se refiere a todos los mecanismos fisiológicos que mantienen la sangre en estado líquido, buscando así detener espontáneamente la hemorragia y prevenir la trombosis.
- Hemostasia primaria:
Tiempo vascular: vasoconstricción refleja transitoria inmediata de los vasos pequeños lesionados que conduce a una disminución del flujo sanguíneo circulante.
- Tiempo de plaquetas:
. Adhesión plaquetaria: al subendotelio a través del GPIB gracias al FVW que forma un puente entre la plaqueta y el subendotelio
. Activación plaquetaria: por contracción y cambio de morfología y liberación de
factores (ADP, serotonina, calcio, etc.)
. Agregación plaquetaria: gracias a las sustancias secretadas, la unión de la fibrina a GPIIB y
GPIIIA , las plaquetas se agregan y forman el trombo blanco o tapón plaquetario.
- Coagulación o hemostasia secundaria: ver curso de coagulación
III/ Manifestaciones clínicas de los trastornos primarios de la hemostasia:
- Hemorragias en la piel:
- Petequias : elementos puntiformes de coloración roja, que no se desvanecen cuando
presión del vidrio
- Moretón: manchas azules de tamaño y forma variables.
- Vibismo: petequias dispuestas en vetas lineales.
- Hemorragias mucosas:
Epistaxis, gingivorragia, menometrorragia en mujeres, Ampollas endoorales: qué buscar
sistemáticamente porque su presencia constituye un elemento de gravedad
- Hemorragias viscerales: hemoptisis, hematemesis, hematuria. Son excepcionales y
Sólo se observan en trombocitopenia muy grave.
- Hemorragias retinianas: Visualizadas por el fondo de ojo, son graves porque involucran
Pronóstico funcional del juego (ceguera)
- Hemorragias cerebromeníngeas que deben buscarse sistemáticamente en caso de
Las hemorragias retinianas son graves porque ponen en peligro la vida.
IV/ Exploración de la hemostasia primaria
- Interrogatorio: buscará:
- Un síndrome hemorrágico hereditario personal o familiar conocido: enfermedad de Willbrand
- Antecedentes de sangrado, personales o familiares.
- Enfermedades sistémicas: cirrosis hepática,…
- Tomando medicación
- Examen clínico:
- Busque un hematoma, un hematoma facial perioral o periyugal: una herida, un rasguño, un reflejo de un trauma.
- Buscar petequias, signo de fragilidad capilar, hemorragia posterior a extracción dental, sangrado gingival espontáneo o que ocurre después del cepillado o microtraumatismo.
- Busca la naturaleza de este sangrado, en una sábana o en un chorro.
Si se ha realizado una extracción reciente, asegurarse de que el alvéolo esté vacío y verificar la calidad
coágulo sanguíneo
- Exámenes biológicos
A- Exploración de la hemostasia primaria:
- Recuento de plaquetas:
- Tasa normal: 150000-400000/µl
- < 50000/mm3: estamos hablando de trombocitopenia grave con alto riesgo hemorrágico
- < 20000/mm3: las hemorragias cutáneas y mucosas son casi constantes
- 50000-100000/mm3: el riesgo de sangrado es bajo
- Más allá de 100000/µl no hay riesgo de púrpura.
. Tiempo de sangrado (BT):
- 2 a 4 minutos (Duque)
- 5 a 8 minutos (incisión de hiedra)
V/Trastornos de la hemostasia primaria:
Los trastornos de la hemostasia primaria se clasifican en dos categorías:
- Anormalidad de la hemostasia primaria debido al daño plaquetario
- Anormalidad de la hemostasia primaria debido a daño vascular
A- Trastornos relacionados con las alteraciones plaquetarias:
1- Trombocitopenia:
- Es la disminución del número de plaquetas por debajo de 150.000/mm3.
- El riesgo se clasifica según el grado de trombocitopenia (ver capítulo sobre exploración de la hemostasia)
- Diagnóstico etiológico:
- Trombocitopenia central: el trastorno se localiza a nivel de la médula: aplasia medular,
Leucemia aguda, metástasis
- Trombocitopenia periférica: las plaquetas se producen normalmente pero se destruyen en la sangre, el número de megacariocitos en la médula ósea en este caso es normal o aumentado y puede ser:
a-Inmunológico:
– Trombocitopenia inmunológica primaria (idiopática)
– Trombocitopenia inmunológica secundaria a enfermedades autoinmunes
b-Infeccioso:
- Trombocitopenia viral: paperas, sarampión, varicela, MNI, hepatitis, VIH
- Trombocitopenia bacteriana: malaria, toxoplasmosis
c- Trombocitopenia inducida por fármacos
d- Trombocitopenia por consumo: CIVD
2- Trombopatías:
- Debido a una anomalía de las funciones plaquetarias que afectan una o más etapas de la
Formación de un tapón plaquetario, a pesar de un recuento plaquetario normal.
- Diagnóstico etiológico:
- Trombopatías constitucionales:
- Son frecuentes y pueden ser responsables de síndromes hemorrágicos graves.
a- Síndrome de Jean Bernard Soulier: debido a una anomalía de adherencias y caracterizado por hemorragias cutáneas, mucosas y a veces viscerales que comienzan muy temprano en la vida.
Tromboastenia de b-Glanzmann: debido a agregación anormal, hemorragias en este
Los casos son cutáneos, mucosos y viscerales; Su gravedad y frecuencia tienden a disminuir.
con la edad
Anormalidad de los gránulos c: enfermedad del depósito vacío debido a una deficiencia de gránulos densos
d- Trombopatías relacionadas con una anomalía del almacenamiento de gránulos densos:
d1- Síndrome de Hermansky-Pudiak
d2- Síndrome de Wiskott-Aldrich
d3- Síndrome de Chediak-Higashi
- Trombopatías adquiridas: debidas a ciertos fármacos, síndromes mieloproliferativos, disglobulinemia y anemia refractaria.
- Enfermedad de Willebrand: “pseudohemofilia”:
- Se debe a una anomalía cualitativa y cuantitativa del factor Willebrand.
- TS aumentado
- Recuento plaquetario normal
- TCA prolongado (vinculado a disminución del factor VIII)
- Factor VIIIc disminuido.
B- Trastornos relacionados con alteraciones vasculares:
- Púrpura senil: Es una patología propia de los ancianos, que cursa con manchas azules en zonas expuestas al sol, ligadas a una degeneración de las fibras de colágeno de los vasos.
- Púrpura reumatoide: Es una enfermedad infantil caracterizada por lesiones cutáneas purpúricas de tipo alérgico generalmente asociadas a dolor abdominal y fiebre.
- Enfermedad de Rendu-Osler: es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por telangiectasias.
hereditario
VI/ CAT en odontoestomatología:
En cualquier caso, la evaluación clínica del riesgo de sangrado sólo puede realizarse mediante una estrecha colaboración entre el hematólogo y el cirujano dentista .
- Las trombocitopenias adquiridas constituyen un gran grupo de patologías. La mejor manera de manejar la trombocitopenia es conocer su etiología; Algunas trombocitopenias adquiridas requieren un manejo especial (quimioterapia y leucemia). (En caso de emergencia, siempre es posible implementar técnicas de hemostasia local y realizar una transfusión de plaquetas si es necesario.
- Trombopatías: Transfusión de plaquetas Protocolo a definir con el hematólogo Hemostasia local++, se recomienda contactar con el médico tratante o el hematólogo debido a que estas patologías son poco extendidas y poco conocidas. El hematólogo será quien mejor podrá brindarnos información.
- Enfermedad de von Willebrand : Actualmente no existe un consenso oficial para el tratamiento oral de esta afección; No existen procedimientos para evaluar el riesgo de sangrado asociado a la enfermedad. La decisión final sobre el manejo (administración de terapia sustitutiva o no) corresponde al hematólogo.
VII / Conclusión:
Los trastornos graves de la hemostasia se diagnostican con mayor frecuencia en etapas tempranas de la vida debido a sus manifestaciones graves y tempranas (hemartrosis, hematomas, etc.), mientras que los trastornos moderados y menores tienen manifestaciones menos equívocas y su diagnóstico puede ocurrir tardíamente después de un accidente traumático o después de una simple extracción dental.
Es por esto que el cirujano debe saber reconocer los signos clínicos de una posible patología hemorrágica. Cuando sospeche la existencia de un trastorno de la hemostasia deberá remitir a su paciente a un hematólogo,
Cuando el paciente requiere cuidado bucal, la dificultad para el cirujano dentista es evaluar la gravedad del riesgo de sangrado. Dada la complejidad de los mecanismos de la hemostasia primaria y de los procesos de coagulación, las pruebas biológicas no permiten evaluar idealmente este riesgo. Es por esto que el cuidado bucal de estos pacientes debe ser multidisciplinario,
Las coronas dentales se utilizan para restaurar la forma y la función de un diente dañado.
El bruxismo, o rechinar los dientes, puede provocar un desgaste prematuro y a menudo requiere el uso de una férula durante la noche.
Los abscesos dentales son infecciones dolorosas que requieren tratamiento rápido para evitar complicaciones. El injerto de encía es un procedimiento quirúrgico que puede tratar la recesión de las encías. Los dentistas utilizan materiales compuestos para los empastes porque coinciden con el color natural de los dientes.
Una dieta rica en azúcar aumenta el riesgo de desarrollar caries dental.
El cuidado odontológico pediátrico es fundamental para establecer buenos hábitos de higiene desde pequeños.