MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA

MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA

I/ INTRODUCCIÓN: El cirujano dentista es un profesional de la salud cuyo campo de acción abarca toda la esfera Oro-Facial. Aquí pueden presentarse numerosas patologías que pueden tener consecuencias sobre el estado general de salud. Por el contrario, las patologías generales, especialmente las enfermedades de la sangre, pueden presentar manifestaciones en la cavidad bucal. Por lo tanto, debe examinarse metódicamente en todas las circunstancias.

II/ Métodos de investigación biológica: 

• El hemograma: El hemograma corresponde al análisis cuantitativo de los elementos formes de la sangre (células y plaquetas). Es una prueba sencilla y automatizada (contadores electrónicos) que se utiliza para calcular el número de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.

El frotis de sangre proporciona una estimación cualitativa para establecer el hemograma y detectar cualquier anomalía morfológica de las células. El frotis es una técnica manual.

•  Recuento sanguíneo normal en adultos

Glóbulos rojos  

→Hemoglobina: La hemoglobina sanguínea (Hb) corresponde a la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de sangre. Varía según el género y los valores normales son:

• en hombres: 13 a 18 g/dl,
• en mujeres: 12 a 16 g/dl.

→ Recuento de glóbulos rojos: es el número de glóbulos rojos por ^mm3 . Los valores normales son:

• en humanos: 4,2 a 5,7 millones por microlitro,
• en mujeres: 4,0 a 5,3 millones por microlitro.

→ Hematocrito:  Es la distribución (expresada en %) de los glóbulos rojos en relación al plasma, no tomándose en cuenta la cantidad de glóbulos blancos y plaquetas por estar en cantidades muy pequeñas). Cuando el hematocrito es igual al 40%, significa que 100 ml de sangre contienen 40 ml de glóbulos rojos y 60 ml de plasma).

Los valores normales son:

• en hombres: 40 a 52%,
• En mujeres: 37 a 46%.

→ El VGM:  Como el hematocrito corresponde a un volumen, si dividimos el hematocrito por el número de glóbulos rojos obtenemos el volumen medio de glóbulos rojos. Este es el volumen celular medio (VCM). Se expresa en µ. Este es un valor promedio, el tamaño de los glóbulos rojos puede variar (aniocitosis).

El VGM normalmente está entre 80 y 100 ^µ3 . Por debajo del umbral de 80, hablamos de microcitosis y por encima de 100 de macrocitosis .

Actualmente, el VGM se mide directamente mediante dispositivos automáticos durante el hemograma. 

→ La CCMH: La concentración de hemoglobina corpuscular (o globular) media (CCMH) corresponde a la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de glóbulos rojos. Este parámetro se obtiene calculando la relación entre Hemoglobina/Hematocrito. Se expresa en gramos/100ml o en %. Los valores normales varían entre 32 y 36%.

Cuando el CCMH es menor del 32% hablamos de hipocromía . Más arriba hablamos de normocromía . El nivel máximo de CCMH es del 38% (detención de la síntesis de hemoglobina en el eritroblasto a partir de este nivel).

→ Contenido de hemoglobina corpuscular media ( CHCM): Un parámetro menos útil, el contenido de hemoglobina corpuscular media (CHCM) se calcula mediante la relación entre la hemoglobina y el número de glóbulos rojos contenidos en 100 ml de sangre. Normalmente está entre 27 y 31 pg/GR.

→ Reticulocitos: Estas células corresponden a glóbulos rojos muy jóvenes, visibles sólo con ciertos colorantes. El número de reticulocitos es un reflejo de la producción eritroblástica. Se expresa en % con valores normales entre 0,5 y 1,5% de glóbulos rojos (es decir, 25.000 a 75.000/mm3 ⁾ . Esta figura nos permite conocer la naturaleza regenerativa (reticulocitos altos) o no regenerativa (reticulocitos bajos) de la anemia.

Glóbulos blancos: 

→ Recuento total de leucocitos: El recuento normal de leucocitos varía de 4 a 10 G/L. Por debajo de 4000/ ^mm3 hablamos de leucopenia y por encima de 10000/mm3 ^de hiperleucocitosis.

→ La fórmula leucocitaria: Normalmente, hay 5 tipos de leucocitos en la sangre. Su tasa a menudo se expresa en % pero el valor absoluto es más importante.

• Los neutrófilos desempeñan un papel en la eliminación por fagocitosis de partículas extrañas, especialmente bacterias.

– Cifras normales: 2000 a 7500/mm ³

• Los eosinófilos tienen un papel en el control de alergias y parásitos. – Cifras normales: 100 a 500/mm ³
• Los basófilos juegan un papel en la hipersensibilidad inmediata. – Cifras normales: 0 a 150/mm ³
• Los linfocitos desempeñan un papel en la inmunidad celular y humoral (síntesis de anticuerpos). – Cifras normales: 1500 a 4000/mm ³
• Los monocitos tienen un papel en la fagocitosis y la inmunidad. – Cifras normales: 200 a 1000/mm ³

Plaquetas:  Las plaquetas son útiles para la hemostasia primaria (bloqueo plaquetario).

Su tasa habitual varía de 150.000 a 450.000/ ^mm3 (150 a 450 x ¹⁰⁹ /L o 150 a 450 G/L). Por debajo del valor de 150 G/L se utiliza el término trombocitopenia; Por encima del valor de 450 G/L hablamos de trombocitosis (o hiperplaquetosis).

III/ Clasificación 

 Las enfermedades hematológicas se pueden agrupar en cuatro síndromes principales.

– síndrome hemorrágico

– síndrome anémico

– síndrome leucocitario no proliferativo

– síndrome proliferativo

A/ Síndrome hemorrágico

• Trastorno de la hemostasia primaria :

 Trastornos relacionados con trastornos plaquetarios.

 Trastornos relacionados con anomalías vasculares.

• Trastornos de la coagulación sanguínea :

 Hemofilia

 Enfermedad de Willebrand 

1. Trastornos de la hemostasia de primera ^y  segunda ^línea.    
2. Trombopenia: Es una disminución del número de plaquetas por debajo del umbral de 150.000/mm3 ^de sangre. 

• Etiologías:

-Origen central: por producción medular insuficiente

-Origen periférico: 

                 Medicamentos (AINE, heparina y penicilinas)

                  Enfermedades infecciosas: VIH, VHB, VHC, VEB, CMV

                  enfermedades autoinmunes / lupus

• REPERCUSIONES ORALES: 

• Por encima de 80.000 plaquetas/ ^mm3  : no hay signos de sangrado
• Entre 80.000 y 50.000 plaquetas/mm3 ^:  púrpura ocasional y sangrado gingival.
• Entre 50.000 y 30.000 plaquetas/mm3 ^:  púrpura, petequias, hematomas orales y sangrado gingival.
• Por debajo de 30.000 plaquetas/mm3 ^:  hemorragias profusas y localmente incontrolables. 
• situaciones clínicas   

Para trombocitopenia a 100.000 plaquetas/ ^mm3  : 

TODOS LOS TRATAMIENTOS SON POSIBLES RESPETANDO LAS PRECAUCIONES GENERALES

Para trombocitopenia entre 50.000 y 100.000 plaquetas/ ^mm3  : 

•     Para procedimientos sin riesgo de sangrado 

• Atención conservadora, 
• Cuidado protésico, 
• Anestesia paraapical, intraligamenatoria o intraseptal 
•  Raspado supragingival.

MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA

  SE DEBEN SEGUIR LAS PRECAUCIONES GENERALES  

• Para procedimientos con riesgo hemorrágico moderado

• Una extracción dental localizada, 
• Colocación de implantes unitarios, 
• Raspado subgingival y alisado de superficie

SE DEBEN RESPETAR LAS PRECAUCIONES GENERALES Y EL PROTOCOLO DE HEMOSTASIS LOCAL .

• Para procedimientos con alto riesgo de sangrado:

• Extracción de más de 03 dientes,
• Cirugía periodontal, enucleación quística mucogingival y cirugía apical  
• extracción de dientes temporales,
• Extracciones de dientes con periodonto alterado 
• Extracción de dientes impactados,
• Biopsias y colocación de múltiples implantes) 

LA ATENCIÓN DEBE SER ESPECIALIZADA Y HOSPITALIZADA

Para trombocitopenia por debajo de 50.000 plaquetas/ ^mm3  : 

CUALQUIER ACCIÓN ESTA CONTRAINDICADA Y LA ATENCIÓN DEBE SER EN EL HOSPITAL .

• Precauciones respecto a la anestesia  : no se requieren precauciones especiales en pacientes con un recuento de plaquetas superior a 50.000 plaquetas/mm3 ^de sangre.
• Precauciones sobre la prescripción  : la prescripción de AINEs si es necesaria debe ser discutida con el médico tratante.

2. HEMOFILIA, ENFERMEDAD DE WILLEBRAND:  son patologías que resultan de una deficiencia congénita de los factores de hemostasia. Los genes que codifican los factores VIII y IX se encuentran en el cromosoma X, lo que explica que la hemofilia afecte principalmente a los varones.

Factor de Willebrand y/o factor VIII para la enfermedad de von Willebrand

Factor VIII para la hemofilia A

Factor IX para la hemofilia B

• Clasificación  :
• Para la enfermedad de von Willebrand:

                    tipo 1: déficit cuantitativo

                    tipo 2: déficit cualitativo

                    tipo 3: déficit severo.

• Para la hemofilia: puede ser: Leve, moderada y severa
• Repercusiones orales: dependiendo de la gravedad de la deficiencia del factor de coagulación, las repercusiones pueden variar desde la ausencia de sangrado espontáneo hasta hemorragias espontáneas.
• Precauciones generales  :

• Contacto con el médico tratante
• Utilice un vasoconstrictor 
• En caso de sangrado de mucosas, asegurar compresión local mediante compresas impregnadas en ácido tranexámico y colocar un surco atraumático.
• Situaciones clínicas:
• para procedimientos no invasivos: Estos tratamientos pueden realizarse en un consultorio pero respetando las precauciones generales.
• para procedimientos invasivos: discutir el caso con el hematólogo y asegurar la posible sustitución del factor faltante. 

• Precauciones respecto a la anestesia: no anestesia loco-regional.
• Precauciones sobre los AINE: están contraindicados pero en caso necesario se requiere consejo de un hematólogo.

B/ Síndrome anémico: La anemia se caracteriza por una disminución del número de glóbulos rojos, del volumen eritrocitario o hematocrito y de la cantidad de hemoglobina presente en la sangre circulante. El diagnóstico de anemia se realiza, por definición, cuando: 

– la cantidad de hemoglobina cae por debajo de 12 g en los hombres y 11 g en las mujeres

– el hematocrito es inferior al 40% en los hombres y al 37% en las mujeres. 

• Riesgos relacionados con la anemia : sangrado, infección y retraso en la cicatrización 
• Manifestaciones orales de la anemia: glositis, queilitis, petequias, ulceraciones y parestesias. 

• Situaciones clínicas 
• Paciente de bajo riesgo 

• Historia de anemia corregida y hematocrito normal.
•  Anemia leve que no requiere tratamiento con hematocrito > 40% en hombres
•  anemia asociada a enfermedad crónica con hematocrito > 40%. En los humanos
• Paciente de alto riesgo:

• Anemia no diagnosticada
•  hematocrito < 40%
•  coagulopatías asociadas 

Precauciones a tomar:

•  Margen de seguridad de Hb > o igual a 10
•  profilaxis antibiótica y terapia antibiótica / riesgo de infección.

MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA

C/Trastornos proliferativos leucocitarios/neutropenia 

1. Leucemias:  proliferaciones malignas de tejidos hematopoyéticos. Se deben a anomalías cromosómicas o a la irradiación y exposición a determinados compuestos químicos: distinguimos entre 

• Leucemia aguda: cáncer de las células madre sanguíneas 
• Leucemia crónica: cáncer de los linfocitos B
• Situaciones biológicas   :

•  Neutropenia leve: 1000 a 2000 PNN/ ^mm3 
•  Neutropenia moderada: 500 a 1000 PNN/ ^mm3 

 neutropenia grave: < 500 PNN

• Manifestaciones clínicas:

Palidez de las mucosas 

 úlceras virales y medicamentosas

 hiperplasia gingival

 sangrado gingival 

 Infección viral y fúngica 

 linfadenopatía cervical 

 xerostomía

parestesia

• Situaciones clínicas y CAT 
• Estrategia integral de atención en casos de leucopenia:

Atención electiva: esperar hasta que el recuento sea correcto 

Atención de urgencias: bajo tratamiento antibiótico en tiempos de depresión severa

Manejo del paciente con leucemia  :

Contacto con el médico tratante

Evaluación de la hemostasia (escalado uniforme)

Prevenir la infección postoperatoria con profilaxis antiinfecciosa 

• Si PNN < 500 / ^mm3:
•   2 g de amoxicilina vía oral /30 min antes del acto 

     Luego 500 mg cada 6 horas durante el resto del día del procedimiento. 

•     o 1 g de cefalexina 1 hora antes seguido de 250 mg cada 6 horas / 1 semana
•  Si es alérgico a las betalactámicas:

     – 300 mg de clindamicina 1 hora antes del acto luego 150 mg cada 6 horas / 7 días.

MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA

Casos de leucemia con trasplante:  

• En pacientes trasplantados hace menos de 3 meses: 

• Evaluación preoperatoria 
•  Examen clínico y evaluación radiológica 
•  Se realizarán únicamente atenciones de urgencia. 
• Entre 3 meses y 1 año:

• Examen clínico 
•  evaluación radiológica 
•  Motivación para la higiene bucal
• Más allá de 1 año:

•  En ausencia de rechazo del injerto: Se realizarán cuidados de rutina. 
•   En caso de rechazo sólo se brindará atención de emergencia. 

MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA

  Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
Las coronas de cerámica imitan perfectamente la apariencia de los dientes naturales.
El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.
 

MANEJO DE PACIENTES CON HEMOPATÍA