MANEJO DE PACIENTES CON RIESGO DE ENFERMEDAD CARDÍACA

MANEJO DE PACIENTES CON RIESGO DE ENFERMEDAD CARDÍACA

La enfermedad cardíaca es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Las personas con esta enfermedad se encuentran entre los pacientes que más frecuentemente acuden al consultorio odontológico. Por tanto, es necesario que el dentista esté familiarizado con este tipo de pacientes porque presentan numerosos riesgos. Por tanto, la atención a estos pacientes es específica y debe ser objeto de especial rigor y atención.

Las actitudes preventivas deben ser sistemáticas y moduladas en función de los diferentes accidentes susceptibles de producirse y que pueden estar estrechamente relacionados, a saber:

🠶Infección.

🠶La hemorragia.

🠶Síncope.

1. El riesgo de infección:

En odontología, el manejo de los pacientes con ciertas enfermedades cardíacas está dominado por el riesgo de desarrollar, a partir de focos dentales obvios o latentes, endocarditis infecciosa (EI) o enfermedad de Osler.

1. Definiciones:
   • Endocarditis infecciosa : injerto de un patógeno bacteriano (estreptococo) en un endocardio sano o previamente dañado, y que es causada por una ruptura mucosa o cutánea.

Este trasplante requiere el paso de gérmenes a la sangre (bacteriemia), así como lesiones endoteliales innatas (malformación congénita) o adquiridas (reumatismo articular agudo). La presencia de prótesis valvulares también facilita este injerto.

Se asocia a un riesgo muy alto de morbilidad, 20 a 30% de los casos.

• Bacteriemia : es el paso transitorio de bacterias al torrente sanguíneo desde una puerta de entrada, siendo la cavidad oral la más común. Puede ser:
  • espontáneo (masticar, cepillarse los dientes).
  • causado (procedimiento dental sangrante: extracción dental). La endocarditis puede aparecer 30 minutos después del procedimiento.

2. Clasificación de las enfermedades cardíacas según el riesgo de infección:

Clasificación de las enfermedades cardíacas con riesgo de EI según la conferencia de consenso de 1992 revisada en 2002

Enfermedad cardíaca de alto riesgo	Enfermedad cardíaca de alto riesgo
Prótesis valvulares Cardiopatía congénita cianótica no operada y shunt quirúrgico Antecedentes de endocarditis infecciosa	Valvulopatías: IA, IM, RA PVM con IM y/o engrosamiento valvular Cardiopatías congénitas no cianóticas excepto CIA Cardiopatías hipertróficas obstructivas con soplo Válvula aórtica bicúspide

Clasificación de enfermedades cardíacas con riesgo de EI según SFCO 2015

Enfermedades cardíacas con alto riesgo de EI

Prótesis valvular Antecedentes de endocarditis infecciosa. Cardiopatía congénita: cianótica no reparada, incluyendo derivaciones y conductos paliativos. Reparada completamente con material protésico, colocado por vía cateterística o quirúrgica, dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento. Reparada con defectos residuales en el sitio del parche protésico o adyacente a él.

3. Acciones que aumentan el riesgo de EI:

Según las recomendaciones de AFSSAPS 2011

Procedimientos contraindicados en pacientes con alto riesgo de EI

• anestesia intraligamentaria.

• Tratamiento endodóntico de dientes con pulpa no vital, incluyendo la reanudación del tratamiento de conductos.
• Tratamiento endodóntico de dientes con pulpa vital en varias sesiones o sin campo operatorio (presa).
• amputación de raíz, trasplante, reimplantación;

• cirugía periapical, cirugía periodontal, cirugía de implantes y periimplantitis.
• Instalación de materiales de relleno.
• Cirugía pre-ortodoncia de dientes impactados o retenidos.

Cuidado endodóntico en pacientes con alto riesgo de endocarditis.

Procedimientos invasivos riesgosos

• Construcción de un dique

• Cuidado periodontal no quirúrgico: raspado, sondaje.
• Cuidado endodóntico: Tratamiento de dientes con pulpa vital.

• Procedimientos quirúrgicos: Extracción dental: dientes sanos, alveolectomía, separación de raíces, dientes impactados, germectomía.
• Frenectomía

• Biopsia de glándulas salivales accesorias
• Cirugía ósea
• Montaje de los anillos (ODF)
• Cuidado protésico con riesgo de sangrado

Procedimientos no invasivos (sin riesgos)

• Actos preventivos sin derramamiento de sangre;
• Atención conservadora;

• Cuidado protésico sin sangre;
• Retirada de suturas postoperatorias;
• Colocación de prótesis removibles;

• Adaptación o ajuste de aparatos de ortodoncia;
• Tomando radiografías dentales.

4. -Modalidad de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa :

Principios de la profilaxis antibiótica:

Inhibir el crecimiento bacteriano antes o tan pronto como los gérmenes ingresen a la circulación general.

Su objetivo es obtener un nivel sérico bactericida en el momento de las descargas bacterianas 30-60 min con el fin de reducir el número de gérmenes circulantes.

Su duración de acción debe limitarse al período denominado “de riesgo” .

Según las recomendaciones de AFSSAPS de julio de 2011

Recomendaciones de SFCO 2015

• Se debe realizar una evaluación oral y dental lo antes posible antes de la cirugía valvular (APF).
• Durante el examen clínico en pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa, se debe realizar un sondaje periodontal bajo profilaxis antibiótica (APF).
• Se recomienda especialmente eliminar los focos infecciosos orales (FOIO) en sujetos con riesgo moderado de endocarditis infecciosa.

Es imperativo descartar FIBD en sujetos con alto riesgo de endocarditis infecciosa.

• Los procedimientos quirúrgicos para limpiar la cavidad oral deben realizarse lo antes posible para lograr la curación de la mucosa antes de la cirugía de la válvula.
• En pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa se recomienda seguimiento oral y odontológico con una frecuencia de 4 a 6 meses.
• En sujetos con riesgo moderado de endocarditis infecciosa, la frecuencia de seguimiento puede ser la misma que la recomendada para la población general (anual).

Precauciones a tomar durante un procedimiento bucodental

• Conducta estricta del procedimiento quirúrgico
• Desinfección del campo operatorio con clorhexidina al 0,2%/
• Raspado de dientes adyacentes

• Extracción atraumática sin desgarro de la fibromucosa ni fractura alveolar.
• Ante las dificultades de la avulsión, la “alveolectomía”
• Curetaje cuidadoso.

• Resección alveolar y/o septal para asegurar una sutura mucosa hermética.
• El paciente es visto nuevamente al día siguiente y se verifica la curación.
• Si se requieren varias sesiones de tratamiento de sangre, se espaciarán entre una y dos semanas para evitar el desarrollo de resistencia.

5. Caso especial: la RAA

Definición :

Es una enfermedad inflamatoria, causada por la toxina del estreptococo betahemolítico del grupo A, que afecta las articulaciones y puede afectar posteriormente al corazón.

Acción a tomar

RAA sin afectación cardíaca:

• RAA biológicamente estabilizado: sin conservantes.
• Evolución de la RAA: supresión de focos infecciosos
• No requiere profilaxis antibiótica para IE
• Acerque las fechas del procedimiento a la de la última inyección de penicilina.

RAA con afectación cardíaca:

• Si se trata de pericarditis o miocarditis asociada a daño endocárdico: estos daños ubican al paciente en la categoría de alto riesgo de EI y el manejo buco-dental se realizará de acuerdo a las recomendaciones previamente descritas.

2. El riesgo de hemorragia: 2.1-Conceptos generales:

• El manejo de este tipo de pacientes requiere atención especial, particularmente durante los procedimientos quirúrgicos, ya que pueden presentarse complicaciones hemorrágicas per o postoperatorias.
• Las enfermedades cardíacas y vasculares con riesgo de hemorragia son aquellas cuyo tratamiento se basa en anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios; que generalmente son prescritos por el cardiólogo en presencia de riesgo tromboembólico (trombosis venosa, trombosis arterial, prótesis valvular, infarto reciente o antecedentes de infarto).
• Anticoagulantes

Heparina (calciparina® ^, Lovenox® ⁾ : se administra por vía intravenosa o subcutánea. Su acción es inmediata. Su duración de acción es de 8 a 12 horas.

– Antivitamina K (Sintrom ^® ): por vía oral, su acción es prolongada (Sintrom ^® tiene una duración de acción de 3 días).

• Medicamentos antiplaquetarios
• Aspirina: después de suspenderla, la vuelta a la normalidad se produce al cabo de 7-10 días.

-Ticlopidina (Ticlid®) plavix: agente antihemostático y antiplaquetario. Su acción es más significativa en comparación con la aspirina.

• Anticoagulantes orales directos (ACOD):

• Nueva clase de anticoagulantes orales disponible desde 2009
• Inhiben de forma específica y directa (a diferencia de las AVK que ejercen una inhibición “indirecta” de los factores dependientes de la vitamina K) los factores de coagulación activados que son
• Ya sea trombina (factor IIa) (único representante de la clase: dabigatrán)
• Sea el factor de Stuart activado (factor Xa)

Las mejoras farmacológicas que aportan estos fármacos permiten su uso a dosis fija y sin seguimiento biológico debido a una variabilidad intra e interindividual significativamente menor que los fármacos antivitamina K.

Entre las características farmacocinéticas de los AOD cabe destacar:

• El rápido inicio de acción (2-3 horas) elimina la necesidad de un relevo de heparina.
• Vida media de eliminación rápida que reduce el riesgo de hemorragia

Monitoreo biológico de AAP y Anticoagulante

. AAP:

Falta de examen biológico predictivo del riesgo de hemorragia asociado a la toma de una AAP Anteriormente utilizaban una medición del tiempo de sangrado preoperatorio.

Heparina:

• El TCA es la prueba de elección, debe ser entre 1,5 y 3 veces el tiempo de control.

AVK:

Razón Internacional Normalizada (INR) :

• Reservado para pacientes tratados con anticoagulantes
• Medición dentro de las 24 horas previas a la cirugía

2. -Enfermedad cardíaca con riesgo de eventos hemorrágicos:

• Trastornos tromboembólicos;
• Enfermedad cardíaca isquémica (infarto, angina de pecho)
• Historia de la cirugía cardiovascular;
• Trastornos del ritmo
• Enfermedad cardíaca valvular (incluidas aquellas con válvulas protésicas)

3. Apoyo
4. Los procedimientos para la atención de pacientes bajo AAP según SFCO en 2015

Monoterapia: continuar la prescripción de aspirina, periodo de interrupción: clopidogrel: 5 días, prasugrel: 7 días, ticagrelor 3 a 5 días.

2. . Paciente con antivitamina K según SFCO en 2015

*** Interrupción de AVK: suspender AVK 4 a 5 días antes del procedimiento, reanudar AVK por la noche o al día siguiente del procedimiento, realizar un INR a las 48 horas (HAS 2008) (Médico prescriptor)

Retransmisión de AVK con heparina

-en D-5 parada AVK.

-el día D+1, reanudar AVK y heparina (ajustar según riesgo de sangrado), suspender heparina tan pronto como se alcance el INR objetivo.

2.3.3. Paciente bajo AOD según SFCO en 20105

*acción a realizar en el medio día anterior a la siguiente dosis

** Suspensión del DOAC: suspender el DOAC el día anterior y el día del procedimiento (ventana terapéutica de 48 horas)

*** Suspensión de ACOD y cambio a heparina: suspender el ACOD 5 días antes de la cirugía.

2.3.4. Paciente con heparina según SFCO en 2015

4. . Medios locales de hemostasia

1. Compresión inmediata o extrínseca : se realizará sistemáticamente el uso de una compresa en el postoperatorio hasta que cese el sangrado.
2. Compresión intrínseca
   • Apósitos hemostáticos absorbibles; Se debe evitar el uso de mechas no absorbibles dado el riesgo de sangrado al retirarlas.
   • Pegamentos quirúrgicos; Sin embargo, debido a la aparición de zonas de necrosis ligadas a la presencia de formaldehído, estos pegamentos ya no se utilizan hoy en día.
   • Colas biológicas: compuestas por concentrados de factores de hemostasia humanos, coagulables bajo la acción de la trombina (Tissucol Duo®)

6. Monitoreo postoperatorio: obligatorio, especialmente porque los 3 días posteriores al procedimiento representan el período postoperatorio con mayor riesgo de sangrado. Se debe advertir al paciente sobre esto y el más mínimo sangrado debe llevarlo a consulta.

5. Prescripciones de medicamentos:

• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la aspirina están contraindicados en pacientes que toman anticoagulantes;
• Las tetraciclinas y los barbitúricos están contraindicados en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K porque potencian su efecto.

3. El  riesgo de síncopa:
   1. Definición de síncope : Pérdida de conciencia breve, repentina, completa y reversible, resultante de una reducción de la oxigenación cerebral.
   2. Manifestaciones clínicas:

La pérdida de conciencia comienza de forma repentina y da lugar a una relajación muscular completa, provocando una caída en la gran mayoría de los casos.

Hay palidez, falta de reacción a ruidos y pinchazos y posiblemente ausencia de pulso.

La duración de la pérdida de conciencia es mínima, generalmente menos de 1 minuto. La recuperación de la conciencia es espontánea, total, muy rápida y precedida de una recoloración del rostro.

3. Clasificación de enfermedades cardíacas con riesgo de síncope.

– Enfermedades cardíacas con alto riesgo de síncope:

-Trastorno del ritmo o de la conducción;

-Presión arterial alta mal controlada.

-Estenosis aórtica grave

-Enfermedad cardíaca isquémica (angina de pecho e infarto de miocardio)

Otras enfermedades del corazón:

Se trata de enfermedades del corazón que cursan con un cuadro de insuficiencia cardíaca y donde la hemodinámica está muy alterada:

-Miocardiopatía obstructiva (o hipertrófica)

-Embolia pulmonar (p. ej., usuarios de prótesis valvulares)

-Cardiopatía congénita cianótica (Tetralogía de Fallot)

-Insuficiencia cardiaca.

4. Prevención del síncope:
   • Interrogatorio para determinar si el paciente tiene riesgo de síncope;
   • preparación psicológica
   • Preparación sedante para reducir el estrés: hidroxizina (Atarax ^® 25) o diazepam (Valium ^® 5 mg: 1 tableta el día anterior y 1 tableta 1 hora antes del procedimiento)
   • temperatura ambiente moderada;
   • no intervenga en un paciente que esté cansado o en ayunas;
   • El paciente debe estar cómodamente instalado, en posición acostada para favorecer la vascularización cerebral;

• Durante la anestesia: utilizar jeringa con sistema de succión, el cartucho debe estar tibio, la inyección debe ser lenta y para vasoconstrictores utilizarlos sin exceder 0,04mg (4 cartuchos)
• evitar causar dolor;
• evitar intervenciones largas;
• Vigilar al paciente durante media hora después del procedimiento.

5. Tratamiento del síncope: Ante un síncope hay que:
   • Suspender el tratamiento
   • llamar a un equipo médico especializado;
   • asegurar el vacío de la cavidad bucal;
   • colocar al paciente en posición acostada con la cabeza en hiperextensión;
   • El masaje cardíaco externo se acompañará de ventilación artificial boca a boca o mediante un dispositivo especial,

Conclusión :

Dadas ciertas patologías cardíacas , los tratamientos que requieren y los peligros que engendran, es responsabilidad del profesional informar a estos pacientes de los riesgos que implican, en particular en lo que respecta a infecciones y hemorragias , y concientizarlos sobre el establecimiento y mantenimiento de una higiene bucal óptima para reducir las posibles fuentes de infección. Además de la colaboración del paciente, una estrecha colaboración entre los diferentes actores, cardiólogos, cirujanos cardíacos y cirujanos dentistas, es esencial e indispensable para garantizar una profilaxis escrupulosa. A veces se administra una inyección subcutánea de atropina en una dosis de 0,5 mg.

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  Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
Los dientes desalineados pueden causar problemas del habla.
Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.
 

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