Manejo de pacientes con riesgo ENDOCRINOPATÍAS
Las patologías endocrinas, ya sean diabetes u otras, son patologías graves que se prolongan en el tiempo, que requieren una atención cercana, lenta y multidisciplinar y cuyo impacto es muy marcado tanto en el paciente como en su entorno.
Definiciones:
- Endocrinología: Especialidad médica que estudia la función, las enfermedades y el tratamiento de las glándulas endocrinas y el metabolismo.
- Glándulas endocrinas: son aquellas cuya secreción pasa directamente a la sangre o a la linfa y tiene una influencia considerable en el organismo.
Las principales son: Tiroides, paratiroides, suprarrenales, pituitaria.
- Hormona: Sustancia química secretada por una glándula endocrina, que actúa a distancia y por vía sanguínea sobre receptores específicos situados en la membrana de una célula, órgano o tejido diana, cuyo desarrollo y funcionamiento excita o inhibe.
- Endocrinopatías: incluyen patologías acompañadas de secreción hormonal excesiva y aquellas caracterizadas por secreción hormonal insuficiente. También pueden deberse a un funcionamiento defectuoso de los receptores destinados a las hormonas.
Diabetes
- definición :
– La diabetes es el trastorno endocrino más común, que comprende un grupo de patologías metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica, que resulta
de una deficiencia en la secreción de insulina, o de resistencia a la insulina, o de ambas. Concentración de glucosa plasmática > 1,26 g/l en ayunas en varias ocasiones.
– La insulina es una hormona peptídica secretada por las células β de los islotes de
Síndrome de Langerhans del páncreas. Desempeña un papel importante en la regulación de los sustratos energéticos, siendo los principales la glucosa, los ácidos grasos y los cuerpos cetónicos.
La acción de la insulina se resume a menudo por su efecto hipoglucemiante.
- Clasificación Diabetes Tipo I:
La diabetes insulinodependiente representa el 5-10% de los casos.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en niños y adultos jóvenes.
A menudo debida a un factor genético, generalmente resulta de una destrucción o deficiencia autoinmune de las células β de los islotes de Langerhans del páncreas.
Tiene una alta incidencia de complicaciones graves.
Diabetes tipo II:
Sustituye al término diabetes no insulinodependiente, representa el 90-95% de los casos de diabetes.
Es resultado de la incapacidad del organismo para responder correctamente a la acción de la insulina producida por el páncreas.
Diabetes gestacional: Es resultado de una alteración del metabolismo de la glucosa tras la producción de hormonas placentarias y maternas durante el embarazo, más frecuentemente durante el segundo o tercer trimestre y regresa después del parto.
- Diagnóstico:
Diagnóstico clínico: Poliuria, pérdida de peso, polidipsia, polifagia.
Diagnóstico biológico:
– Un nivel de azúcar en sangre en ayunas mayor o igual a 1,26 g/l al menos 2 veces tomado
– Un nivel de azúcar en sangre de 2 horas; después de una comida; mayor o igual a 2 g/l
– Hemoglobina glucosilada: El nivel de hemoglobina glucosilada en una muestra de sangre representa el nivel de azúcar en sangre durante los 120 días anteriores, correspondiente a la vida útil de los glóbulos rojos. Un nivel de HbA1c inferior al 7%, el azúcar en sangre se considera bien equilibrado.
- Complicaciones de la diabetes:
- Complicaciones agudas:
- Cetoacidosis diabética:
- Complicaciones agudas:
Se debe a una deficiencia absoluta de insulina que produce hiperglucemia y lipólisis generando cuerpos cetónicos.
Se refiere a pacientes con diabetes tipo 1 cuya insulina es insuficiente para permitir la utilización del tejido periférico e inhibir la producción de glucosa y el catabolismo tisular.
Se manifiesta como síndrome cardinal asociado a trastornos digestivos, la polipnea es un signo de acidosis metabólica con olor a acetona en el aliento.
- Coma hiperosmolar:
A diferencia de la cetoacidosis, generalmente se presenta en pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2.
Es resultado de una hiperglucemia precipitada por una infección, por una gran ingestión de glucosa o por la omisión de la ingesta de insulina.
- -Hipoglucemia
La hipoglucemia es una concentración de azúcar en la sangre inferior al valor fisiológico. La hipoglucemia grave es más frecuente cuando la HbA1c es baja (para una HbA1c inferior al 6%, se produce aproximadamente un accidente hipoglucémico grave por año).
- Complicaciones crónicas:
- Microangiopatías:
El término microangiopatía se refiere al conjunto de lesiones que se observan durante la diabetes en pequeños vasos (arterias, venas, capilares) con un diámetro inferior a 30 micras por metro.
Es resultado de la glicación de las proteínas capilares que provoca su fragilidad, un aumento de la permeabilidad o su oclusión.
Es totalmente responsable del daño a los capilares renales retinianos y glomerulares.
- Neuropatía:
Las neuropatías afectan a más de la mitad de los pacientes diabéticos y su prevalencia aumenta con la edad, la duración de la diabetes y el control de la glucemia.
- Macroangiopatías:
La macroangiopatía es el factor más importante de mortalidad en los diabéticos.
La enfermedad coronaria, el infarto de miocardio, la arteritis de los miembros inferiores y la hipertensión arterial son más frecuentes en los diabéticos.
- Complicaciones infecciosas:
Alteración de las funciones leucocitarias (alteración de la quimiotaxis, bactericidad y fagocitosis de células polimorfonucleares)
- Repercusiones orales:
Se presentan sequedad de boca (xerostomía), queilitis, hipertrofia de las papilas filiformes, glositis media y enfermedad periodontal. Además se producen numerosas caries y un retraso en la cicatrización con tendencia a infecciones postoperatorias.
5 – Conducta a adoptar
- El interrogatorio:
La recopilación de cierta información que revela el desequilibrio de la diabetes o la sospecha de complicaciones anima al odontólogo a ponerse en contacto con el médico tratante.
Se establecerá así una correspondencia para conocer con precisión el estado de salud del paciente, la naturaleza del tratamiento, la medicación en curso y las posibles complicaciones.
Esta correspondencia permite definir un plan de tratamiento y precauciones adaptados a cada tipo de diabético.
- Evaluar y controlar el equilibrio glucémico:
En pacientes bien controlados: HbA1c menor del 7%
- Sin complicaciones asociadas: se pueden realizar todos los cuidados bucales
- Con complicaciones asociadas (renales, cardíacas): dependiendo de la naturaleza de la atención prevista, son necesarias precauciones específicas.
En pacientes desequilibrados (hemoglobina glucosilada >7%):
Se debe evitar la precaución. El paciente será remitido a su médico tratante para una reevaluación. Dos circunstancias son excepciones a esta regla:
-cuando el consultorio dental es el único responsable del desequilibrio de la diabetes
– cuando las lesiones dentales son urgentes (celulitis, pulpitis)
- Premedicación sedante:
El estrés estimula la producción de adrenalina y corticosteroides. Estas sustancias son hiperglucémicas. En este sentido, sobre todo en situaciones de estrés significativo, se debería considerar una modificación de la dosis de insulina.
El uso de diazepinas está perfectamente indicado en diabéticos.
La sedación con óxido nitroso es una opción posible para un mejor manejo de pacientes diabéticos particularmente estresados.
En determinadas situaciones el estrés altera la diabetes. En este momento, la atención no urgente se pospone hasta que la diabetes esté controlada y equilibrada.
- Anestesia:
Se ha establecido que la tasa de vasoconstrictores por cartucho no aumenta particularmente el azúcar en sangre (la adrenalina es hiperglucémica). Incluso se considera que la descarga de adrenalina secretada durante el dolor durante el tratamiento debido a la anestesia superficial (caso de anestesia sin vasoconstrictor), es mucho mayor y más dañina que la producida por la solución anestésica con vasoconstrictor. Por lo tanto, la anestesia local con vasoconstrictor está indicada en el sujeto diabético equilibrado.
Sin embargo, la multiplicidad de cartuchos de anestesia con vasoconstrictor inyectados durante el mismo tratamiento representa un peligro para el paciente.
- Profilaxis antibiótica y procedimientos quirúrgicos:
La profilaxis antibiótica no es sistemática. Varía dependiendo del sujeto diabético (balance, complicaciones), salud bucal y la importancia del acto terapéutico.
La profilaxis antibiótica no está indicada en pacientes bien controlados con una higiene bucal aceptable.
La profilaxis antibiótica se iniciará el día anterior al procedimiento y se continuará la ingesta de ATB hasta la curación.
Las moléculas de elección son las penicilinas; ß-lactámicos. Si es alérgico a la penicilina, prescriba pristinamicina o clindamicina.
Para cirugías complejas se puede considerar la hospitalización y se recomienda un ajuste de la dosis de insulina, de acuerdo con el médico tratante.
No se realizará ninguna intervención hasta que la diabetes se estabilice.
Dos circunstancias son excepciones a esta regla:
- Cuando el consultorio odontológico es el único responsable del desequilibrio de la diabetes,
- Cuando las lesiones dentarias son urgentes (pulpitis, celulitis, etc.).
En este punto, se trata de intervenir en el ámbito hospitalario tras el reajuste de la profilaxis insulínica y antibiótica.
Precauciones a tomar al prescribir
El miconazol sistémico o el gel oral están contraindicados en pacientes tratados con sulfonilureas.
Nota: Tenga en cuenta:
- El control de la diabetes no se consigue con un único nivel correcto de azúcar en sangre en ayunas, sino evaluando el ciclo glucémico en el historial clínico.
- Controlar adecuadamente la diabetes durante y después del cuidado dental reduce el tiempo de curación y disminuye la frecuencia de complicaciones.
- En caso de hipoglucemia:
- Dar tres terrones de azúcar para aliviar las molestias, de lo contrario dar una inyección intramuscular de 1 mg de glucagón (activo en 30 segundos)
- En caso de hipoglucemia profunda; Se deben inyectar 20 cm3 de suero glucosado hipertónico al 30%.
2- Trastornos de la tiroides: 2-1 Hipotiroidismo:
El hipotiroidismo es un trastorno de la tiroides que resulta de una producción insuficiente de hormonas tiroideas o de una resistencia a la acción de las hormonas tiroideas.
Manifestaciones orales del hipotiroidismo
-macroglosia
-retrasos en la erupción dental en casos de deficiencia prepuberal
-maloclusiones
-edema e hipertrofia gingival y labial
-Desmineralización ósea Evaluación hormonal:
Acción a tomar:
T3 y T4 están colapsados. TSH: está alta
Precaución contra la ansiedad y el estrés
No se recomiendan los sedantes ni los analgésicos narcóticos en pacientes hipotiroideos.
Precauciones ante el riesgo de infección
Debido al riesgo de coma mixedematoso, el médico debe estar muy atento a la infección. Se prescribirá una terapia antibiótica agresiva en caso de infección y se realizará profilaxis antibiótica durante los procedimientos quirúrgicos.
Precaución en el contexto de la prescripción
Los analgésicos narcóticos y sedantes deben evitarse en pacientes con hipotiroidismo grave; su dosis debe reducirse en casos de hipotiroidismo moderado debido a su
Los efectos pueden potenciarse. Los AINE deben utilizarse con precaución en estos mismos pacientes. Se debe evitar el uso de aspirina.
2-2 Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se caracteriza por un exceso de T3 y T4, resultado de la hiperfunción tiroidea.
Manifestaciones orales
Se trata de:
-Exfoliación temprana de los dientes temporales asociada a la erupción de los dientes permanentes debido al exceso de producción de hormonas tiroideas durante la erupción dental.
-Osteoporosis maxilar o mandibular;
-Una susceptibilidad a las enfermedades periodontales, que pueden ser agresivas, y a las caries dentales, que pueden ser más extensas;
- crecimiento temprano de las mandíbulas
-Ardor en la lengua; Evaluación hormonal:
La T3 y la T4 están muy aumentadas, mientras que la TSH está muy baja.
Acción a tomar:
Precaución contra la ansiedad y el estrés
Debido al papel desencadenante del estrés y/o la ansiedad, como en el caso de otros trastornos endocrinos, se recomienda encarecidamente la sedación durante el tratamiento, particularmente en pacientes con hipertiroidismo.
Como norma general las intervenciones, a ser posible breves, se programarán preferentemente en horario de mañana.
Precauciones durante la anestesia
Debido a los efectos cardioestimulantes de la adrenalina, se debe evitar la anestesia con vasoconstrictores en pacientes hipertiroideos que no reciben tratamiento o reciben un tratamiento deficiente.
Precauciones ante el riesgo de infección
Debido a la incidencia de infecciones, especialmente en pacientes hipertiroideos por su papel desencadenante en crisis tirotóxicas, se prescribirá un tratamiento antibiótico agresivo en caso de infección y se realizará profilaxis antibiótica durante los procedimientos quirúrgicos, incluso en pacientes bien controlados.
3 Trastornos de la secreción que afectan a la paratiroides:
- Hiperparatiroidismo : es el aumento anormal de la hormona paratiroidea que afecta el equilibrio fosfocálcico.
Evaluación: Este aumento provoca:
-Desmineralización del hueso -Reabsorción subperióstica – Microgeodas -Disminución significativa de la masa ósea que conduce a la alveólisis y pérdida de dientes. También puedes encontrar:
-Hipertensión arterial –Trastornos del ritmo cardíaco –Úlceras duodenales.
- Los pacientes presentan riesgos vinculados a complicaciones de la enfermedad.
Acción a tomar:
– Es imprescindible el consejo de un cardiólogo (hipertensión; trastorno del ritmo).
-Los procedimientos quirúrgicos serán atraumáticos y apropiados debido al riesgo de fractura ósea.
4- Trastornos suprarrenales
Son pacientes muy sensibles desde el punto de vista psicológico y orgánico con tendencia a la diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardíacas.
Insuficiencia suprarrenal
Intolerancia al estrés Retraso en la curación
Susceptibilidad a la infección
Hiperfunción suprarrenal
Cicatrización tardía + susceptibilidad a infecciones Riesgo de hipertensión
Riesgo de osteoporosis Riesgo de úlcera
Acción a tomar
En caso de insuficiencia suprarrenal en relación con la intolerancia al estrés:
Se consultará al médico de cabecera del paciente para definir, en función de la naturaleza de la atención y del estrés asociado, la actitud más adecuada para compensar la potencial insuficiencia del paciente.
NÓTESE BIEN:
La presencia de complicaciones asociadas al tratamiento con corticosteroides, que forman parte del tratamiento de otras patologías, debe tenerse en cuenta porque exponen al paciente a otros problemas potenciales y requieren precauciones específicas:
Cardiovascular: hipertensión, isquemia Metabólico: intolerancia a la glucosa, diabetes Gastrointestinal: úlcera
En el caso de hiperfunción suprarrenal
Cualquier tratamiento requiere una evaluación previa del nivel de corticosteroides circulantes ; cuando éste esté controlado, se puede considerar el tratamiento de rutina.
Se puede considerar atención quirúrgica y no quirúrgica sin precauciones especiales en pacientes que se han sometido a una suprarrenalectomía unilateral.
Por otro lado, los pacientes que han sido sometidos a cirugía bilateral y están recibiendo tratamiento con esteroides crónicos deben ser tratados con las mismas precauciones que los pacientes con hipofunción suprarrenal.
Respecto a la susceptibilidad a la infección:
Se deben observar medidas universales de higiene y asepsia para minimizar el riesgo de transmisión cruzada de enfermedades infecciosas bacterianas y/o virales.
Se recomienda profilaxis antiinfecciosa para pacientes que toman corticosteroides. Respecto al riesgo de hipertensión:
El uso de adrenalina en anestesia no está contraindicado siempre que se respeten las dosis habituales.
Respecto al riesgo de úlceras: se deben evitar los AINE.
Manejo de pacientes con riesgo ENDOCRINOPATÍAS
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
Los dientes desalineados pueden causar problemas del habla.
Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.