Manejo de pacientes en riesgo Pacientes inmunodeprimidos (pacientes en terapia con corticosteroides a largo plazo para SIDA, insuficiencia hepática, hepatitis)
Las enfermedades que causan inmunosupresión representan un grupo muy heterogéneo de patologías, desde las más raras (inmunodeficiencias congénitas) hasta patologías mucho más frecuentes (cáncer, tratamiento con corticosteroides, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc.). Los pacientes inmunodeprimidos presentan una alta susceptibilidad a las infecciones, lo cual debe ser tenido en cuenta por el dentista durante su tratamiento.
Su función, en estrecha consulta con el médico responsable del paciente, es controlar los focos infecciosos intraorales y prevenir su diseminación sistémica.
- información general
- Definición :
Los pacientes inmunodeprimidos tienen disfunción de uno o más componentes del sistema inmunológico.
- La función de las células del sistema inmune es asegurar la integridad del cuerpo protegiéndolo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos a los que está expuesto. Generalmente distinguimos entre deficiencias primarias, que son inmunodeficiencias hereditarias, y deficiencias secundarias o adquiridas:
Inmunodeficiencias primarias: son raras; Se trata de enfermedades hereditarias causadas por una anomalía genética que puede alterar la maduración linfocitaria, provocar un déficit cuantitativo o cualitativo de células fagocíticas o, finalmente, provocar un déficit del complemento.
Deficiencias inmunitarias secundarias : corresponden a situaciones más diversas:
- Etiología
inmunodepresión primaria:
Se trata de enfermedades hereditarias raras causadas por una anomalía genética que puede alterar la maduración linfocitaria, provocar un déficit cuantitativo o cualitativo de células fagocíticas o, finalmente, provocar una deficiencia del complemento.
Inmunosupresión secundaria:
Existen numerosas deficiencias inmunitarias secundarias. Se deben a factores ambientales, conductuales y médicos que conducen a un debilitamiento progresivo de la inmunidad. Corresponden a situaciones más diversas
SIDA
Enfermedades del hígado
Ingesta de medicamentos:
-Terapia con corticosteroides a largo plazo
-Terapia inmunosupresora Pacientes sometidos a tratamientos anticancerígenos:
- Quimioterapia
- Terapia dirigida
Pacientes con cáncer: enfermedades malignas de la sangre (leucemia, linfoma), ciertas patologías autoinmunes (lupus eritematoso sistémico), desnutrición grave,
ERC (insuficiencia renal crónica), diabetes no controlada,
Asplenismo o con bazo no funcional (enfermedad de células falciformes, invasión maligna, etc.).
El paciente fumador también presenta una alteración del sistema inmune secundaria a un déficit en la función de los macrófagos.
DO. Riesgo infeccioso:
El principal riesgo para los pacientes inmunodeprimidos durante su tratamiento en el dentista es el riesgo de infección.
La prescripción de antibióticos se denomina antibioterapia preventiva o profilaxis antibiótica cuando se prescribe antes del procedimiento bucodental invasivo y antibioterapia curativa cuando se prescribe después del procedimiento.
Terapia antibiótica preventiva
El objetivo del tratamiento antibiótico profiláctico es prevenir el riesgo de infección, localizada en la cavidad oral o diseminada al resto del organismo, asociada a un procedimiento bucodental.
Se recomienda la profilaxis antibiótica durante todos los procedimientos invasivos (con riesgo significativo de sangrado) realizados en pacientes inmunodeprimidos: cuidados endodóncicos, cuidados protésicos con riesgo de sangrado, todos los procedimientos quirúrgicos.
Recomendación de profilaxis antibiótica en pacientes inmunodeprimidos
Terapia antibiótica curativa
La terapia antibiótica curativa está indicada en todos los tratamientos invasivos en un paciente inmunodeprimido.
D- Manejo del paciente inmunodeprimido:
El manejo del paciente inmunodeprimido por parte del odontólogo debe ser precoz (idealmente antes del inicio del periodo de inmunosupresión)
- Es esencial una consulta estrecha con el médico a cargo de la inmunosupresión.
- El paciente debe beneficiarse de un examen exhaustivo de la cavidad oral, complementado con una panorámica dental (búsqueda y erradicación de todos los focos infecciosos sospechosos (granuloma apical, caries de dientes cariados, raspado y alisado radicular).
- El tratamiento de las patologías periodontales.
- También debe establecerse una higiene bucal rigurosa.
- Paciente en tratamiento con corticosteroides a largo plazo
Los corticosteroides son análogos de la cortisona secretada naturalmente por las glándulas suprarrenales. Estos corticosteroides inhiben todas las fases de la reacción inflamatoria (vascular y celular). A dosis muy altas, los corticosteroides tienen un efecto linfocitolítico que permite la inhibición de la inmunidad celular y una reducción de la síntesis de anticuerpos humorales. Los efectos secundarios del tratamiento con corticosteroides a corto plazo son mínimos y generalmente se resuelven cuando se suspende el tratamiento. Sin embargo, el uso prolongado de corticosteroides puede provocar osteoporosis, insuficiencia suprarrenal, patologías digestivas ulcerosas, glaucoma, hiperlipidemia.
Se dice que la terapia con corticosteroides es a largo plazo si la duración del tratamiento excede un mes.
-1 Acciones de los corticosteroides:
- Acción antiinflamatoria: Inhibición de todas las fases vasculares y celulares de la reacción inflamatoria.
- Acción sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA): Provoca insuficiencia suprarrenal que persiste durante toda la fase de administración de corticosteroides.
- Acción sobre el sistema inmune: Afecta cuantitativa y cualitativamente al sistema inmune (deficiencia de la inmunidad celular y humoral.
Soporte : Son posibles dos escenarios
- Los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides a corto plazo no requieren precauciones especiales.
- Los pacientes tratados con terapia prolongada con corticosteroides corren el riesgo de sufrir una infección y de desarrollar una crisis suprarrenal aguda.
Manejo de un paciente en terapia prolongada con corticosteroides:
Consulta médica:
El dentista debe solicitar la opinión del médico de cabecera: (la presencia de insuficiencia suprarrenal; el tratamiento seguido no es satisfactorio; el estado de salud actual del paciente; la naturaleza del tratamiento según los cuidados previstos).
Precauciones contra el estrés
El estrés tiene un impacto en los requerimientos de corticosteroides y debe reducirse tanto como sea posible en cualquier condición endocrina. La atención odontológica en pacientes con insuficiencia suprarrenal debe ser a corto plazo, preferiblemente programada en
Mañana. Es necesaria sedación consciente mediante inhalación de óxido nitroso y oxígeno y premedicación sedante con benzodiazepinas.
Precauciones ante el riesgo de infección :
Los procedimientos invasivos que implican cicatrización del hueso o de la mucosa (manipulación gingival, manipulación pulpar, manipulación de la región periapical del diente o rotura de la mucosa oral) deben realizarse bajo terapia antibiótica, iniciando dos días antes del procedimiento y continuando hasta la cicatrización de la mucosa (7 a 10 días).
Precauciones en el contexto de la prescripción:
Los corticosteroides tienen interacciones farmacológicas con la aspirina y los analgésicos no narcóticos (disminución de la concentración sanguínea de aspirina, posible aumento de los efectos ulcerogénicos), la fenitoína, los diuréticos, los anticonceptivos orales y los barbitúricos (disminución de la eficacia).
Complicaciones: Crisis suprarrenal aguda
Los pacientes con baja función suprarrenal que van a ser sometidos a una cirugía estresante corren el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal. La crisis suprarrenal aguda es una emergencia potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato con una inyección intravenosa de 100 mg de hidrocortisona y reposición de líquidos y electrolitos. No debe confundirse con malestar hipoglucémico.
- insuficiencia hepática:
- Definición : La insuficiencia hepática se define esencialmente por el deterioro de las funciones de síntesis del hígado y se presenta en dos formas:
aguda cuando es de origen medicamentoso (como intoxicación por paracetamol), o vírica (hepatitis B, C)
crónica : sigue el desarrollo de la cirrosis
- La cirrosis es una enfermedad irreversible y difusa del hígado, caracterizada por una desorganización de la arquitectura lobulillar hepática, cuyas principales etiologías son el consumo excesivo de alcohol, la hepatitis viral B, C), la hepatitis autoinmune.
La cirrosis puede complicarse por: encefalopatía hepática,
síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva, carcinoma hepatocelular de larga duración.
- Repercusiones generales y orales:
Repercusiones generales y orales:
- La cirrosis causa inmunosupresión.
- Trombocitopenia
– Alteración de la coagulación por alteración de los factores de coagulación.
- agrandamiento de las glándulas salivales, ictericia, sangrado gingival, púrpura, petequias, hematomas orales, alteración del gusto,
- Acción a tomar:
- Contacte al hepatólogo tratante: estadio de progresión de la enfermedad
- Evaluación biológica: conocer los valores del TP y del hemograma (si TP es menor del 50% atención hospitalaria), por el riesgo de hemorragia.
- Precauciones durante la atención para evitar un accidente por exposición a sangre
- Evite la lidocaína (aumento de la vida media de eliminación en caso de insuficiencia hepática)
- Es importante evitar agentes hepatotóxicos, como la clindamicina, y disminuir o evitar el uso de antibióticos altamente metabolizados con eliminación biliar, como los macrólidos y el metronidazol.
- Hepatitis:
- Definición :
La hepatitis viral es una enfermedad hepática caracterizada por la inflamación del tejido hepático secundaria a una infección viral (VHA,
Sólo las hepatitis B y C (VHB, VHC, VHD, VHE) pueden volverse crónicas con riesgo de cirrosis y cáncer de hígado.
- Transmisión:
-vía transfusional_pacientes de hemodiálisis (hemofílicos), drogadictos, personal sanitario
-transmisión sexual, feto-materna, salival
- Diagnóstico: en la fase aguda se realizan pruebas de laboratorio ante la presencia de ictericia, basándose en:
-aumento de las transaminasas
- serología que pone de relieve los antígenos y anticuerpos característicos del virus responsable.
-La hepatitis viral (B o C) puede causar cirrosis y por tanto insuficiencia hepática. Este último se caracteriza por una disminución de TP, por lo tanto, riesgo de hemorragia.
- Acción a tomar:
-En presencia de hepatitis viral aguda, se debe evitar la atención odontológica, salvo en casos urgentes, debido a la alta contagiosidad de la enfermedad y a la deficiencia inmunológica que caracteriza este período.
- Dado el riesgo de hemorragia, solicitar una evaluación de hemostasia (TP, TCK, FNS)
Recuento de plaquetas (PC) entre 80.000 y 150.000/mm3 TP>50% Medición de hemostasia local asegurada
NP: 50.000/mm3 La transfusión de plasma fresco congelado puede estar indicada en consulta con el hematólogo o hepatólogo.
- Para procedimientos invasivos pero sin riesgo de hemorragia (raspado, procedimientos que impliquen manipulación de la pulpa): se debe discutir profilaxis antibiótica;
- Para procedimientos invasivos con riesgo de sangrado moderado o alto: la terapia antibiótica y la pauta de tratamiento se determinarán con el hepatólogo, dependiendo del tipo de procedimiento y el estadio de la enfermedad.
-utilizar dosis bajas de anestésicos a base de aminas (lidocaína, mepivacaína, articaína) en pacientes con enfermedad hepática grave
- Asepsia clínica estricta y rigurosa: uso de gafas, mascarilla, guantes, material desechable, evitar aerosoles (turbina, bomba de aire), cadena de asepsia rigurosa.
-Las películas de rayos X deben colocarse en bolsas protectoras antes de aplicar la película y el cono de rayos X también debe cubrirse con protección.
- Excluir medicamentos metabolizados por el hígado (eritromicina, paracetamol, aspirina)
- En caso de accidente con exposición a sangre (AES) por punción o lesión
- Limpie inmediatamente la zona de la piel lesionada con jabón y luego enjuague.
- Desinfección con alcohol 70° (3 min) o lejía 12° (lûmin) o povidona yodada en solución dérmica pura (5 min).
- Contacte rápidamente con el médico remitente para evaluar el riesgo.
Beneficios de la vacunación contra la hepatitis B para los trabajadores de la salud.
5- SIDA
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA):
Los pacientes con VIH experimentan una disminución de las defensas inmunes causada por una disminución progresiva e irreversible, así como anomalías cualitativas, de los linfocitos T CD4+ en la sangre.
El virus se transmite por vía sexual y sanguínea. La evolución natural se desarrolla en tres fases.
- La infección primaria, que se produce entre dos y ocho semanas después de la transmisión y es asintomática en casi el 50% de los casos;
- La fase asintomática, que puede durar 10 años y a veces más;
- La fase del SIDA cuando el paciente tiene infecciones por gérmenes oportunistas (sarcoma de Kaposi, neumonía por Pneumocystis, por ejemplo).
Las manifestaciones orales frecuentemente encontradas en pacientes con VIH son: candidiasis oroesofágica, sarcoma de Kaposi, leucoplasia vellosa, herpes simple, trombocitopenia probablemente de origen autoinmune, petequias, equimosis y sangrado gingival espontáneo o provocado y linfadenopatía cervical.
Conducta y precauciones a tomar en la práctica odontológica:
El cuidado de los pacientes con VIH requiere precauciones diseñadas para garantizar que
- Eliminar el riesgo de transmisión cruzada
- Prevenir infecciones postoperatorias (por inmunosupresión)
- Prevenir el riesgo de sangrado en sujetos con trombocitopenia. Antes de tratar a un paciente con VIH es esencial una entrevista con su médico. En este último se especificará el estadio de desarrollo de la enfermedad, la carga viral, las complicaciones asociadas y los tratamientos seguidos.
- LT (recuento de linfocitos T) CD4+ > 200/mm3, PNN < 500/mm3 y plaquetas < 100.000/mm3, sin otra patología asociada: Los procedimientos no invasivos son posibles en el consultorio odontológico, pero para los procedimientos invasivos se debe decidir con el médico un protocolo de manejo que incluya la prescripción de profilaxis antibiótica.
especialista dependiendo del estado del paciente, sus tratamientos y el procedimiento a realizar;
- LT CD4+ < 200/mm3, o estadio SIDA: el paciente puede ser tratado en el consultorio odontológico, previo contacto con el médico de cabecera. Estos pacientes suelen tomar un tratamiento antibiótico profiláctico a largo plazo para prevenir infecciones oportunistas.
- Respecto al riesgo de transmisión cruzada : Toda atención se realizará bajo estricta asepsia clínica: uso de mascarilla, doble guante, gafas; protección por campos de todas las superficies expuestas; minimización del contacto con sangre y saliva, así como el uso de aerosoles; uso de succión potente, dando preferencia al uso de instrumentos de un solo uso; citas fijadas al final del día, para reducir aún más el riesgo de contaminación cruzada.
- Precauciones a tomar ante el riesgo de infección:
Se basa en la administración de profilaxis antiinfecciosa para reducir el riesgo de infección postoperatoria.
- Precauciones a tomar ante el riesgo de hemorragia:
Debido a los riesgos de trombocitopenia y/o trombopatía así como a los trastornos hepáticos que pueden estar asociados, se solicitará un hemograma completo y un nivel de protrombina antes de cualquier procedimiento que implique riesgo de sangrado.
Si los valores son normales se realizarán procedimientos quirúrgicos según los protocolos habituales.
Si la trombocitopenia es moderada, se requieren medidas de hemostasia local.
Si la trombocitopenia es grave, se discutirá con el médico tratante la conveniencia de una transfusión de sangre.
Conclusión
Existen varias situaciones patológicas que cursan con inmunodepresión. y que repercutirán en el cuidado odontológico de este tipo de pacientes.
El mayor riesgo que presentan los pacientes inmunodeprimidos es el riesgo de infección al realizar procedimientos invasivos, este riesgo se prevendrá antes de realizar el procedimiento mediante la cobertura antibiótica . adecuada que se mantendrá hasta la curación porque, además del riesgo
Las enfermedades infecciosas a menudo añaden un riesgo de curación tardía, de ahí la necesidad de monitorear al paciente.
La colaboración con el médico tratante es esencial para garantizar una atención adecuada a estos pacientes.
Manejo de pacientes en riesgo Pacientes inmunodeprimidos (pacientes en terapia con corticosteroides a largo plazo para SIDA, insuficiencia hepática, hepatitis)
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
Los dientes desalineados pueden causar problemas del habla.
Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.