Manejo de pacientes en riesgo Pacientes sometidos a quimioterapia
- Definición de quimioterapia:
La quimioterapia contra el cáncer es el uso de fármacos químicos citotóxicos con fines terapéuticos.
Su función es destruir, impedir la multiplicación o el metabolismo de las células cancerosas.
- Modo de acción de los agentes de quimioterapia:
Dentro de la célula cancerosa, el objetivo de la mayoría de los agentes es el ADN y/o su entorno. La propia molécula sufrirá roturas o enlaces irreversibles.
El modo de acción de los citotóxicos consiste en interacciones en diferentes etapas del ciclo mitótico, interrumpiendo la multiplicación de las células que participan en el ciclo celular: células tumorales, pero también células con rápida renovación (líneas de granulocitos por ejemplo).
La toxicidad de la quimioterapia depende de la dosis y está vinculada a la combinación de productos. Algunos de ellos son especialmente responsables de toxicidad a nivel de la mucosa oral.
La doxorrubicina puede causar estomatitis grave y la idarrubicina puede causar mucositis en el 57% de los casos.
El paclitaxel es responsable de la estomatitis. Metotrexato: induce úlceras bucales y mucositis que aparecen alrededor de D3-D5.
El 5-fluorouracilo causa estomatitis entre 7 y 10 días después del tratamiento.
- Objetivos de la quimioterapia:
-En enfermedad recurrente o metastásica tras el fracaso de los tratamientos loco-regionales, para aliviar los síntomas y posiblemente mejorar la supervivencia.
- En enfermedad localizada, en asociación con tratamientos loco-regionales.
- Integrarse en el programa de preservación de órganos.
- Reducir el riesgo de metástasis secundaria.
- Complicaciones de la quimioterapia en la esfera orofacial:
La actividad antimitótica ejercida sobre las células hematopoyéticas provoca un cuadro de hipo o aplasia medular que se instaura entre el 5º y el 12º día: neutropenia, trombopenia y anemia.
Esta depresión medular explica los métodos particulares de administración de esta terapia que se realiza en forma de curas discontinuas, intercaladas con fases de
reposo necesario para la restauración hematológica. Estos periodos entre curaciones duran en promedio tres semanas.
Los posibles riesgos para la cavidad bucal son:
Mucositis : Los efectos citotóxicos directos de la quimioterapia disminuyen la tasa de
renovación del epitelio basal, provocando adelgazamiento, denudación y ulceración de los tejidos blandos de la cavidad oral.
Estas lesiones ulcerativas dolorosas aparecen primero en el tejido no queratinizado y continúan creciendo mientras se administre el tratamiento.
Los sitios son: lengua, labios, velo y suelo. Hay 4 grados:
- Grado 1: eritema y mucosas secas; dieta normal;
- Grado 2: vesículas, ulceraciones mínimas y eritema; absorción de alimentos sólidos
- Grado 3: ulceraciones y disfagia; ingesta de alimentos líquidos únicamente;
Las ulceraciones aftosas profundas están relacionadas con la neutropenia y el desequilibrio de la flora oral,
- Grado 4: necrosis difusa y mucositis; Se consideró la nutrición parenteral.
Xerostomía: Es mucho menos significativa que la observada después de la radioterapia.
La infección:
- Las infecciones son las complicaciones más importantes y amenazantes.
- Pueden ser bacterianas, virales o fúngicas y resultan de los efectos inmunosupresores de las moléculas utilizadas.
- La destrucción de las células madre, que normalmente proporcionan los componentes del sistema inmunológico, por diversos medicamentos privará al paciente de la respuesta protectora del cuerpo. También se modificará la protección inmunológica salival
- Esto dará como resultado: modificación de la fagocitosis, reducción de los anticuerpos producidos, inhibición de la acción de los linfocitos T.
- Clínicamente: colonización de la mucosa oral por elementos microbianos, ulceración, enfermedades periodontales, celulitis, osteítis, candidiasis, herpes; o una infección general como bacteriemia y septicemia.
Trastornos de la hemostasia:
Muchas moléculas químicas pueden alterar cualitativa y cuantitativamente las plaquetas.
La manifestación de la trombocitopenia se expresa mediante petequias (paladar, encías, labios, lengua), hematomas o hemorragia externalizada.
Los episodios de sangrado pueden ser espontáneos o causados por un traumatismo o una enfermedad existente. En cualquier caso, una mala salud bucal predispone al paciente al riesgo de sangrado.
El recuento de plaquetas puede disminuir en la aplasia y ser < 50 ml/mm3
- Acción a tomar:
Los pacientes sometidos a quimioterapia contra el cáncer corren riesgo, principalmente durante el período de tratamiento. Las complicaciones tardías son más raras
El tratamiento sólo debe llevarse a cabo con el acuerdo del terapeuta y después de controlar el hemograma.
La viabilidad de la atención y de los procedimientos quirúrgicos en pacientes sometidos a quimioterapia depende de los resultados de los análisis de sangre del tratamiento.
- Antes :
- Realizar un RECB con motivación en el HBD
- Eliminar los factores de irritación mecánica que favorecen la aparición de aftas bucales:
- pulido o reemplazo de empastes traumáticos;
- verificación de prótesis removibles;
- retirada de aparatos de ortodoncia;
- Durante :
Es importante saber que el paciente sometido a quimioterapia pasa por 3 fases:
- Fase de inducción:
- Fase aplásica:
Comienza aproximadamente 10 días después de la inducción del tratamiento y dura desde unos días hasta varias semanas.
- Las plaquetas pueden caer por debajo de 20.000/ mm3
- Leucocitos por debajo de 500/ mm3
En cirugía ambulatoria se puede realizar una operación si las plaquetas son > 80.000 y si los polimorfonucleares son
> 1000.
Si son necesarios procedimientos invasivos
- Solicitar evaluación de hemostasia, hemograma completo.
- Realizar procedimientos entre dos sesiones de quimioterapia.
- Cubrir la neutropenia con terapia antibiótica: 2 g/día, desde 2 días antes hasta curación completa,
- Tratar las posibles complicaciones:
- Xerostomía: prescripción de sialogogos.
- Mucositis: Enjuágate la boca con un enjuague bucal tamponado y evita los alimentos ácidos.
- Gingivorragia: utilizar métodos de hemostasia local
– La fase de remisión:
Esta fase comienza cuando los valores sanguíneos han vuelto a la normalidad y finaliza con el inicio de cualquier tratamiento posterior.
Este período se utiliza para tratar cualquier complicación infecciosa que haya ocurrido durante el tratamiento anterior y para completar el RECB si no se pudo completar correctamente.
- Después :
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Una vez que el paciente ha completado todos los tratamientos planificados y los valores hematológicos han vuelto a la normalidad, ya no existen contraindicaciones para el cuidado odontológico.
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Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
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Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.