Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica
I. INTRODUCCIÓN : La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública. Se define por una tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m² durante más de 3 meses. Las manifestaciones clínicas generales de la ERC son múltiples y pueden afectar a varios órganos: manifestaciones hematológicas, óseas, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicas, endocrinas y dermatológicas.
Las manifestaciones bucales son diversas y afectan tanto a las estructuras óseas como a las de tejidos blandos: xerostomía, palidez, lesiones mucosas, osteodistrofia del hueso maxilar, así como otras manifestaciones que pueden acompañar a la enfermedad. Las manifestaciones clínicas se observan más cuando el estadio de la enfermedad es avanzado.
El manejo de la cavidad oral en pacientes con insuficiencia renal crónica depende del estadio de la enfermedad y de la naturaleza del tratamiento recibido por los pacientes. Debe realizarse en consulta con el nefrólogo, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia, infección y toxicidad de medicamentos .
segundo. RECORDATORIO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO :
- Anatomía : Los riñones son parte del sistema urinario que también incluye la vejiga, dos canales largos que conectan los riñones y la vejiga, los uréteres y otro canal que conecta la vejiga con el exterior, la uretra.
- Fisiología :
- Función filtrante: La función principal de los riñones es eliminar los desechos tóxicos producidos por el funcionamiento normal del organismo y transportados por la sangre. Estas sustancias son inútiles para el organismo y son tóxicas si no se eliminan.
- Mantener el equilibrio hídrico del cuerpo: El agua, absorbida al beber y comer, se elimina principalmente a través de la orina pero también a través de las heces, el sudor y la respiración. Los riñones permiten que el cuerpo mantenga la cantidad de agua que necesita. Diariamente filtran unos 190 litros de sangre, pero sólo excretan entre 1,5 y 2 litros de orina. En general, las entradas y salidas diarias de agua se equilibran.
- Mantener los minerales necesarios para el organismo: Entre ellos se encuentran el sodio y el potasio que provienen de los alimentos. Su falta o exceso puede provocar graves complicaciones… Los riñones se encargan pues de mantenerlas en un nivel constante, eliminándose el exceso por la orina.
- Mantener el equilibrio ácido-base en la sangre: Se eliminan los ácidos sobrantes de los alimentos para mantener la composición sanguínea ideal (pH sanguíneo “neutro”).
- Producción de hormonas, enzimas y vitaminas: Además de su función como regulador y filtro, los riñones también producen varias hormonas, enzimas y vitaminas entre las que se incluyen:
- Renina, esencial para regular la presión arterial.
- Eritropoyetina (la famosa EPO) que actúa sobre la médula ósea para producir glóbulos rojos en cantidad suficiente para transportar oxígeno en el cuerpo.
- Calcitriol, forma activa de la vitamina D, que permite que el calcio sea absorbido por el intestino y fijado en los huesos, para garantizar su buen estado y robustez.
III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS:
A. Manifestaciones clínicas generales relacionadas con la ERC:
– Manifestaciones hematológicas. Se representan principalmente por anemia (secundaria a deficiencia de eritropoyetinas) y trombopatía (alteración cualitativa de la función plaquetaria).
– Trastornos minerales y óseos, asociando anomalías metabólicas del calcio, fósforo y hormona paratiroidea (PTH) con lesiones de osteodistrofia renal.
– Manifestaciones gastrointestinales, son náuseas y vómitos.
– Las manifestaciones cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad. Están representadas por: hipertensión arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda, pericarditis y miocardiopatías urémicas.
– Las manifestaciones neurológicas incluyen neuropatías urémicas de origen central o periférico.
– Manifestaciones endocrinas, representadas por hiperparatiroidismo secundario e intolerancia a los carbohidratos, así como trastornos lipídicos.
– Manifestaciones dermatológicas. Son muy diversos. La manifestación más común es el prurito.
B. Manifestaciones clínicas orales y dentales relacionadas con la ERC:
1- El sabor metálico resultante del aumento de la concentración de urea en la saliva y su transformación en amonio.
2- Palidez de las mucosas por anemia.
3- Xerostomía: Está presente en el 28 a 59% de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) debido a la poliuria causada por la incapacidad de los riñones para reabsorber sodio. Afecta la calidad de vida del paciente ya que puede provocar:
4- Lesiones mucosas. La inmunosupresión que acompaña a la ERC puede causar:
- Lesiones liquenoides orales,
- Leucoplasia oral pilosa,
- Candidiasis oral,
- A veces pueden observarse complicaciones neoplásicas. Están representados por los carcinomas de labio y los linfomas no Hodgkin.
5- Hiperplasia gingival. Está relacionado con el tratamiento de pacientes en diálisis y trasplantes. Se agrava por la mala higiene bucal.
6- Petequias, equimosis y encías sangrantes. Estas lesiones mucosas son resultado de la disfunción plaquetaria y de los efectos de los anticoagulantes.
7- Aumento de la formación de sarro. Se observa una mayor acumulación de sarro. Es inducida por el aumento de urea en la saliva y el metabolismo alterado del calcio y el fósforo.
8- Erosiones en las superficies linguales de los dientes. Estas pérdidas de sustancias del esmalte se observan debido a la regurgitación frecuente y los vómitos inducidos por la uremia. El uso de medicamentos asociados a la diálisis también favorece la erosión dental.
9- Osteodistrofia del hueso maxilar. Produce desmineralización del hueso con pérdida de trabeculaciones y adelgazamiento de la corteza. La causa es el deterioro del metabolismo mineral en pacientes con ERC.
C. Semiología radiológica: son lesiones óseas radiolúcidas. Las consecuencias de esta afección incluyen anomalías de la ATM, maloclusiones dentales, calcificaciones de la cámara pulpar, erupción tardía y posibles fracturas óseas después de extracciones dentales.
IV. ATENCIÓN EN CIRUGÍA ORAL:
Las condiciones inherentes a la insuficiencia renal y sus múltiples manifestaciones bucales merecen especial atención por parte del odontólogo. Los efectos secundarios y las características de los tratamientos que reciben los pacientes deben ser suficientemente conocidos para poder gestionarlos mejor. Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal requieren consideraciones especiales en cuanto a los tratamientos odontológicos:
• Protocolo general:
- La colaboración con el nefrólogo es un imperativo esencial en la atención.
2. El dentista debe basarse en una evaluación biológica (NFS, TS). Esta evaluación permite valorar el riesgo de hemorragia, infección y síncope. Por lo tanto, permite establecer las premedicaciones antiinfecciosas y antihemorrágicas necesarias.
- El principio del manejo del IRC se basa en la búsqueda de focos infecciosos de origen dentario y luego en el manejo bucal.
- Se debe controlar la presión arterial antes y durante el tratamiento y, si es necesario, administrar sedación para reducir la ansiedad.
- La anestesia recomendada es paraapical. Se debe evitar la anestesia intraligamentosa debido al mayor riesgo de infección. No se recomienda la anestesia locorregional debido al riesgo de formación de hematomas.
- Respecto a la prescripción de medicamentos, el metabolismo y la eliminación de ciertos fármacos se modifican en situaciones de insuficiencia renal. En estos casos es necesaria una modificación de la dosis. De hecho, el desarrollo de la insuficiencia renal se produce según 5 estadios en función del FG (Tabla 1).
| Estadio | Definición | TFG (ml/min) |
| 1 | Daño renal sin ERC | > 90 |
| 2 | Insuficiencia renal leve | 60-89 |
| 3a | IR de leve a moderada | 44-59 |
| 3b | IR moderada a severa | 30-43 |
| 4 | Insuficiencia renal grave | 15-29 |
| 5 | Insuficiencia renal terminal | <15 |
Tabla 1: Etapas de la insuficiencia renal
ENFERMEDAD RENAL MEJORA DE LOS RESULTADOS GLOBALES (KDIGO).2012
Respecto a la prescripción de ATB sólo se pueden prescribir Epiramicina, Metronidazol y Clindamicina sin modificación de dosis (Tabla 2). Los corticosteroides se pueden prescribir sin ajuste de dosis. Los AINE están contraindicados en la IR moderada a terminal (estadio 3-5). El paracetamol es el analgésico de elección, el intervalo entre dosis debe ser de 8 horas en el caso de IRT (estadio 5) (Tabla 3).
| Insuficiencia renal | Etapa 1 a 3 | Etapa 4 | Etapa 5 |
| Amoxicilina | Sin ajuste | D0 y luego D0/2 cada 12 horas | D0 y luego D0/2 cada 24 horas |
| Azitromicina | Sin ajuste | Contraindicación | Contraindicación |
| Claritromicina | Sin ajuste | Posado/2 | Posado/2 |
| Espiramicina | Sin ajuste | ||
| Metronidazol | |||
| Clindamicina | |||
| Amoxicilina/ácido clavulánico | Sin ajuste | Se toma cada 12 a 24 horas. | Contraindicación |
Tabla 2: Reglas para la prescripción de antibióticos.
| Insuficiencia renal | Etapa 1 y 2 | Etapa 3 | Etapa 4 | Etapa 5 |
| Paracetamol | Sí | Sí | Sí | Inter /2 tomas: 8h |
| AINE | Entre el 30% y el 50% | No | No | No |
| Nefopam | Sí | Sí | Sí | No |
| Codeína | Sí | Sí | Sí | Inter/toma: 8h |
| Tramadol | Sí | Sí | Intervalo de tiempo: 12h | No |
Tabla 3: Normas de prescripción de antiinflamatorios y analgésicos.
• Particularidades de la atención al paciente en diálisis:
La evolución de cualquier ERC generalmente conduce a insuficiencia renal terminal que requiere terapia de reemplazo renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón).
Los pacientes en diálisis peritoneal no requieren ninguna medida especial en cuanto al tratamiento odontológico, más allá de las ya formuladas anteriormente. Por tanto, centraremos nuestra atención en la hemodiálisis.
Hay dos riesgos que se deben evitar: el riesgo de hemorragia y el riesgo de infección.
* Respecto al riesgo de sangrado:
– El cuidado dental debe realizarse fuera de los días de diálisis, para garantizar que no haya riesgo de sangrado después del uso de heparina durante la diálisis (vida media de aproximadamente cuatro horas).
– Es necesario asegurar la disponibilidad de medios hemostáticos locales . Os recordamos que estas son: compresión mecánica, suturas, celulosa regenerada oxidada… (4,5)
* Respecto al riesgo de infección:
– La endocarditis bacteriana es una complicación potencial en pacientes en diálisis. Se recomienda profilaxis antibiótica 1 hora antes de los procedimientos odontológicos: 2g a 3g de amoxicilina por vía oral y en caso de alergia a la penicilina, la clindamicina es el fármaco de elección (600 mg por vía oral).
* Es necesario un seguimiento periódico, con la adopción de medidas encaminadas a evitar tanto el contagio del personal sanitario como la contaminación cruzada en la clínica dental (pedir estado serológico: HBsAg, anti-VHC AC y VIH 1 y 2, utilizar equipos de protección individual, mantener una buena historia clínica, respetar las medidas de higiene y asepsia, etc.).
• Características específicas de la atención a los pacientes con trasplante renal:
– Se debe establecer un programa de higiene bucal.
– Es imprescindible eliminar los focos infecciosos dentales existentes: se deben extraer los dientes con mal pronóstico (dientes no restaurables y aquellos con periodontitis avanzada).
– En el caso de la atención odontológica, es necesaria una consulta médica para conocer: el estado de salud del paciente, la necesidad de profilaxis antibiótica, la posible modificación de las dosis de ciertos medicamentos, la valoración biológica, etc.)
– El potencial de infecciones orales después del trasplante es muy alto (pacientes en tratamiento inmunosupresor), por lo que la profilaxis antibiótica está indicada en caso de procedimientos dentales invasivos.
– Durante los primeros seis meses después del trasplante, los pacientes deben evitar cualquier tratamiento dental no urgente.
ÁRBOLES DE DECISIÓN
Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica
CONCLUSIÓN
Los pacientes con insuficiencia renal presentan riesgo de infección (inmunodepresión), hemorragia (trastorno primario de la hemostasia) y toxicidad farmacológica (fármacos contraindicados: AINE en casos de IR moderada a terminal, etc.). Estos pacientes requieren una atención integral, en colaboración con el nefrólogo. Se deben optimizar algunos puntos para mejorar la atención a los pacientes del IRC:
– Integrar la evaluación y el manejo de la salud bucal en el plan de tratamiento general para la ERC en una etapa temprana.
– Programar consultas urgentes para pacientes del IRC.
– El día de la operación: ahorrar tiempo preparando con antelación el equipo y los métodos de hemostasia, contar con un asistente operatorio eficiente, agrupar los procedimientos.
– Establecer un protocolo de seguimiento: saneamiento y búsqueda de focos infecciosos.
Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica
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- Mazouz K. Insuficiencia renal crónica: conocimientos y percepción de los médicos generales de la delegación de Marrakech. Tesis de medicina y farmacia, Marrakech, 2015, n° 110/15.
Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica
Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
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Las coronas de cerámica imitan perfectamente la apariencia de los dientes naturales.
El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.