MANEJO DEL PACIENTE SOMETIDO A QUIMIOTERAPIA Y TRATAMIENTO ANTIREBSORTIVO
I-QUIMIOTERAPIA
DEFINICIÓN
La quimioterapia es parte del arsenal terapéutico contra el cáncer. Implica el uso de fármacos citotóxicos o citostáticos destinados a destruir las células cancerosas.
INDICACIÓN
- Neoadyuvante
Cuando se inicia antes de la cirugía o la radioterapia.
- Auxiliar
Después de la cirugía.
SUSTANCIAS UTILIZADAS
- Alquilantes,
- Antimetabolitos,
- Inhibidores de la formación de tubulina,
- Otros: asparginasa, bleomicina.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA
- Efectos secundarios directos
1 – MUCOSITIS:
– Disminución de la tasa de renovación del epitelio basal
– Adelgazamiento, denudación y ulceración de la mucosa oral
– Síntomas: desde erosión hasta ulceración.
– Formas graves: hospitalización.
2-XEROSTOMÍA:
– Menos importante que después de la radioterapia.
– Saliva espesa y pegajosa.
– Mucosa seca y atrófica.
– Candidiasis, periodontitis
– Descalcificación del esmalte.
3-NUTRICIÓN:
– Los medicamentos contra el cáncer tienen un potencial emético variable.
– La nutrición se ve comprometida por la quimioterapia.
– Disgeusia.
Efectos secundarios indirectos
1-INFECCIÓN:
– La infección puede ser bacteriana, vírica o fúngica.
– Alteración del sistema inmunológico del paciente.
– Alteración inmunológica de la saliva.
– Clínica: enfermedades periodontales, candidiasis, celulitis, osteítis, etc.
– Infección general: bacteriemia, septicemia.
2-TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS:
– Alteración cualitativa y cuantitativa de las plaquetas.
– Trombocitopenia → petequias, equimosis, hemorragia.
– Sangrado espontáneo o inducido.
PRECAUCIONES A TOMAR AL TOMAR QUIMIOTERAPIA
Antes de la quimioterapia
- Motivación para la higiene bucal.
- Restauración de la salud bucal.
Durante la quimioterapia
- Enfatizar la higiene.
- Tratamiento de la mucositis.
- Aliviar el dolor.
- Extracciones: plaquetas > 80000/mm3.
- Comienza 10 días después de la inducción.
Después de la quimioterapia
- Después de la fase de remisión, ningún tratamiento odontológico está contraindicado.
- Vigilancia de la higiene bucal.
- Restauración completa de la salud bucal.
- Realización de prótesis.
II-ANTIRESORPTIVOS
- BIFOSFONATOS (BP)
Definición
Los BP son pequeñas moléculas análogas al pirofosfato inorgánico con una vida media sanguínea muy corta (30-120 min), pero que se acumulan muy rápidamente en la matriz ósea calcificada expuesta al flujo sanguíneo, lo que explica su larguísima vida tisular.
El modo de acción de (BP)
Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea al unirse selectivamente a la estructura cristalina de hidroxiapatita de la fase mineral del tejido óseo. Son absorbidos por los osteoclastos, altera su funcionamiento e induce su apoptosis.
Indicaciones de presión arterial
- Los BP intravenosos se utilizan:
-En patología tumoral maligna en pacientes con mieloma múltiple, metástasis óseas de cáncer (mama, pulmón, hígado).
- Los BP orales están indicados en:
-Osteoporosis posmenopáusica o inducida por corticosteroides.
-Enfermedad de Paget.
-Osteogénesis imperfecta.
-Osteítis mandibular primaria.
-Reabsorción periodontal.
Efectos secundarios generales de (BP):
– Síndrome gripal con fiebre.
-Fatiga ; Temblar; Artralgia; Mialgia.
-Trastornos gastrointestinales con náuseas y vómitos.
-Alteraciones de la función renal.
-Trastornos de la sangre como anemia y leucopenia.
– Ulceraciones de la mucosa oral, esofágica y gástrica al tomar BP por vía oral.
Efectos secundarios locales de (BP):
OSTEONECROSIS DEL MAXILAR (ONJ)
La clínica
La osteoquimiomandibular inducida por bifosfonatos se define clínicamente por la presencia de un área de exposición ósea maxilar y/o mandibular que no responde al tratamiento durante al menos seis semanas.
Etapas de progresión de la osteoquimionecrosis
La AAOMS clasifica las lesiones en cuatro etapas:
- Estadio 0 : Paciente sin necrosis aparente pero que presenta síntomas clínicos o radiográficos inespecíficos;
- Estadio 1: Paciente asintomático con hueso expuesto o necrótico sin signos de infección;
- Estadio 2: paciente con hueso expuesto o necrótico, dolor y signos clínicos de infección;
- Estadio 3: Paciente con hueso expuesto o necrótico, dolor, signos de infección o al menos uno de los siguientes: fractura patológica, fístula oronasal, oronosinusal o extraoral u osteólisis que se extiende mucho más allá de la región alveolar.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo:
- Pacientes tratados o que han sido tratados por (BP)
- Exposición del hueso maxilar y/o mandibular durante al menos 8 semanas.
- Ausencia de irradiación previa de la legión maxilar.
- Ausencia de metástasis localizadas en la zona de osteonecrosis.
Diagnóstico diferencial:
- Tumores óseos malignos
- Osteomielitis
- Alveolitis
- Traumatismos protésicos o de otro tipo (también desencadenantes de osteoquimionecrosis)
- Gingivitis ulceroso-necrótica.
Manejo de un paciente con presión arterial alta
Los médicos prescriptores y los cirujanos dentistas desempeñan un papel importante a la hora de informar y educar al paciente antes, durante y después del inicio del tratamiento con bisfosfonatos orales o parenterales.
- Antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos :
-Se debe realizar una evaluación clínica y radiológica de la salud bucal.
-Rehabilitación de la cavidad bucal
– Eliminación de todas las fuentes infecciosas
Nota: El tratamiento con bifosfonatos debe comenzar después de que se haya restablecido la salud bucal y el sitio quirúrgico haya cicatrizado completamente. Lo ideal es 120 días después de la cirugía, período difícil de respetar, sobre todo en caso de enfermedad maligna.
- Durante el tratamiento con bifosfonatos :
– Consentimiento del paciente,
-Se debe contactar al médico tratante,
– Se recomienda descalcificar antes del procedimiento,
-Prescripción de enjuague bucal antiséptico,
-Prescripción de antibiótico: el día anterior hasta curación de la mucosa (Amoxicilina 2g al día durante 2 a 3 semanas) en caso de alergia a la penicilina: Prescripción de un macrólido.
-Anestesia con o sin vasoconstrictor (preferiblemente sin vasoconstrictor),
-La técnica menos traumática posible,
-Cosido de bancos de manera hermética,
-Seguimiento prolongado de la curación.
- Después del tratamiento con bifosfonatos :
-Se deberá realizar un control clínico y radiológico bucal cada cuatro meses en caso de tratamiento intravenoso o anualmente en caso de tratamiento oral.
- DENOSUMAB
Desde su aprobación en 2010, el denosumab, un anticuerpo monoclonal humano, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la osteoporosis, pero también en el tratamiento de las metástasis óseas de ciertas patologías malignas.
También se han notificado casos de ONM en pacientes tratados con denosumab, que se cree que tiene menos efectos secundarios que los bifosfonatos.
En ausencia de recomendaciones respecto al manejo de los pacientes que toman denosumab, se debe aplicar el mismo protocolo que el utilizado para el manejo de los pacientes que toman bifosfonatos hasta que se establezcan recomendaciones específicas para el tratamiento con denosumab.
CONCLUSIÓN
El papel del dentista es importante desde la etapa de toma de decisiones terapéuticas y durante todo el TRT.
Restaurar la cavidad bucal antes del tratamiento permite una reducción de complicaciones, una mayor comodidad del paciente y mejores resultados terapéuticos.
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