Métodos de detección de caries
Introducción
El abordaje médico de las lesiones de caries dental requiere la detección de dichas lesiones en la fase más precoz posible, para poder recurrir a terapias menos invasivas con el objetivo de la máxima preservación de los tejidos dentarios.
La detección de lesiones cariosas se realiza a través de diversos exámenes diagnósticos.
Examen visual
Esta prueba es la más práctica y la más utilizada por su sencillez y rapidez. Su finalidad es detectar cualquier coloración, opacidad o cambio en la translucidez del diente. Se realiza con buena iluminación y utilizando un espejo.
Esto se hace haciendo referencia a una clasificación como el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS).
En ningún caso debe implicar el uso forzado de una sonda tradicional para “sondear pozos y surcos”. De hecho, se ha demostrado que este método, además de no ser ni sensible ni específico, puede ser responsable de una pérdida iatrogénica del esmalte desmineralizado, es decir la formación de una caries.
A simple vista, la detección de lesiones cariosas en estadio 1 es muy complicada o casi imposible, sobre todo en las zonas posteriores. Para superar este problema se recomienda encarecidamente el uso de ayudas ópticas ya que permiten un aumento que va desde X 2,5 a X 7.
Lupas convencionales:
Se trata de un sistema clásico de lupa con montura, o también gafas telescópicas que corresponden a unas gafas con sistema telescópico integrado y lupas extraíbles.
Estas ayudas ópticas tienen muchas ventajas:
- mejor control de la postura de trabajo,
- un aumento de la sensibilidad diagnóstica, particularmente en el contexto de lesiones ICDAS 1,
- una ampliación del área de observación, especialmente en zonas distales de difícil acceso
La prueba visual sigue siendo subjetiva porque depende en gran medida del operador. Además, el acceso a las superficies proximales es limitado y no siempre es fácil tener una buena iluminación en las zonas posteriores. Por lo tanto, es aconsejable combinar otras herramientas diagnósticas con este examen para obtener una sensibilidad óptima.
Radiografía retrocoronaria (o de aleta de mordida)
La radiografía retrocoronaria (o de aleta de mordida) se clasifica entre las técnicas que pueden proporcionar al médico la máxima cantidad de información. La precisión y orientación del rayo incidente hacen que el radiograma retrocoronario
El cliché de elección para la detección temprana
caries, especialmente en las superficies proximales.
Sigue siendo limitado en lesiones iniciales de la tabla oclusal debido a la superposición de un gran espesor de tejidos dentarios en las zonas vestibular y lingual.
Lesión en estadio 2 según ICDAS
Al leer la imagen debes:
- buscar una posible solución de continuidad de la imagen de la línea de contorno del esmalte,
- buscar la presencia de un área radiolúcida en la unión esmalte-dentina,
- observar a nivel de la cámara pulpar una posible imagen de reacción, posible signo de defensa dentino-pulpar a una agresión
Radiografía de aleta de mordida que muestra: radiolucidez puntuación 1 a nivel mesial de 46 y 47, puntuación 2 a nivel mesial de 15, puntuación 3 a nivel distal de 46 y 45.
Radiografía digital
La radiografía digital permite una mejor visualización de las lesiones cariosas aumentando los contrastes, resaltando los daños superficiales del esmalte así como una evaluación cuantitativa de las densidades por radiometría. El contraste de la imagen observada se puede ajustar para revelar los detalles anatómicos buscados por el médico.
Por otra parte, ninguna radiografía puede distinguir entre lesiones proximales cavitarias y no cavitarias. Sólo la colocación de un separador de ortodoncia permite, gracias al acceso visual directo a la cara proximal, un diagnóstico diferencial.
Sensor digital
Elásticos separadores
Son dispositivos que se utilizan en ortodoncia para conseguir un espaciamiento retardado de los dientes, después de estar colocados durante 24 horas, para poder sellar los brackets de ortodoncia.
En el contexto del diagnóstico precoz de lesiones cariosas de las superficies proximales, el espaciamiento temporal obtenido con estos elásticos permite el examen directo de las superficies dentales proximales y así la detección de lesiones cariosas tempranas.
El diagnóstico diferencial de una lesión proximal cavitaria con una lesión no cavitaria requiere la colocación de un separador de ortodoncia.
Las nuevas herramientas
En los últimos 20 años se han desarrollado nuevas técnicas diagnósticas con el objetivo de permitir una detección más precoz de lesiones y permitir así la implementación de terapias mínimamente o no invasivas.
La transiluminación
Este método consiste en aplicar una fuente de luz perpendicular al diente a examinar, mediante transiluminación se busca la presencia de grietas o caries.
Transiluminación por fibra óptica FOTI
Los dispositivos de transiluminación envían un haz de luz blanca brillante sobre la superficie del diente. La iluminación de una fuente de luz halógena se suministra a través de fibra óptica.
El principio se basa en el hecho de que una caries no transmite la misma cantidad de luz que un esmalte sano o una dentina sana. Aparecerá un área de sombra en el diente iluminado.
La caries distal del (23) es difícil de detectar mediante el examen clínico,
Gracias a la transiluminación (FOTI), la caries proximal distal del (23) es claramente visible
Beneficios :
Hoy en día, los dispositivos de transiluminación de fibra óptica tienen un tamaño similar al de un bolígrafo; lo que los hace muy fáciles de usar y ergonómicos.
La ventaja de este dispositivo es, en primer lugar, su amplio espectro de usos (endodoncia, pedodoncia, periodontología, cuidados conservadores y traumatología) pero también su coste.
Transiluminador Microlux™
Limitaciones: Este sistema tiene algunas limitaciones
: FOTI puede detectar lesiones de dentina, pero sigue siendo poco confiable para las caries del esmalte, especialmente en términos de sensibilidad.
– Las restauraciones, como las resinas compuestas, modificarán la transición así como la dispersión de la luz; Puede aparecer entonces una zona de sombra a nivel del diente iluminado, sin que se trate, no obstante, de una lesión cariosa.
– El diagnóstico por transiluminación debe realizarse teniendo cuidado de evitar interferencias de la luz ambiental.
– El riesgo principal es no detectar una pequeña zona de sombra
Transiluminación de fibra óptica para imágenes digitales ( DIFOTI)
El DIFOTI tiene como objetivo reducir la alta variabilidad intra e inter examinador del diagnóstico de FOTI. Para ello se asoció una transiluminación de fibra óptica con una cámara CCD (dispositivo de carga acoplada) y un dispositivo de adquisición de imágenes digitales.
Principio
El DIFOTI emite, al igual que el FOTI, una luz blanca. Esta luz se emite a través del diente y luego es captada por la cámara CCD.
Las imágenes del diente adquiridas por la cámara se envían al ordenador que las analizará mediante un algoritmo específico. Este algoritmo permitirá así diagnosticar y localizar la lesión cariosa.
El sistema creará instantáneamente una imagen digital de alta definición de la superficie analizada. El profesional podrá estudiar las imágenes a través de la pantalla del ordenador del dispositivo y así buscar variaciones en el contraste. El aumento de las imágenes es de aproximadamente 16 veces, lo que permite al practicante centrar su atención en un área de interés.
Las imágenes pueden luego guardarse en el expediente del paciente o imprimirse.
Ventajas y desventajas
DIFOTI tiene las mismas ventajas que FOTI. Mostrar imágenes en la pantalla de la computadora es una buena herramienta para comunicarse con el paciente. El análisis de la cámara CCD y del software informático permite que la transiluminación dependa menos del operador.
Sin embargo, al igual que con los dispositivos FOTI, DIFOTI requiere capacitación por parte del médico en su uso.
Además, la incorporación de la cámara al dispositivo de transiluminación supuso un aumento de su volumen. La manipulación se vuelve entonces más difícil en las bocas de los pacientes más jóvenes.
Este aumento de volumen supone un importante inconveniente en la odontología pediátrica, donde la transiluminación es un método diagnóstico ampliamente utilizado.
Una de las ventajas de DIFOTI es su capacidad de detectar lesiones cariosas antes de que aparezcan en la radiografía.
Primer molar maxilar visto por transiluminación y por radiografía.
Diagnóstico mediante dispositivo de fluorescencia
Este método se basa en la medición de la fluorescencia inducida por los dientes tras la irradiación de luz para diferenciar entre tejido cariado y tejido sano.
En caso de lesión del esmalte se incrementará la porosidad de la estructura. Los minerales son reemplazados principalmente por agua.
Esto produce una disminución en la absorción de luz por el esmalte. Debido a esta reducción en la penetración en el diente, la luz estará mucho más dispersa.
Por lo tanto, las moléculas fluorescentes estarán menos excitadas y se podrá observar una disminución en la fluorescencia dental (Karlsson et al., 2010).
QLF (fluorescencia cuantitativa inducida por luz)
Es un método de diagnóstico sensible y no destructivo para la desmineralización del esmalte y la caries dental.
Induce fluorescencia del diente tras la emisión de luz y esto con el objetivo de cuantificar la desmineralización y la severidad de la lesión.
Se basa en la modificación de la autofluorescencia del tejido dental tras una alteración de su estructura mineral.
De esta forma, se puede detectar y medir el cambio en la fluorescencia del esmalte cuando el diente se ilumina con luz azul-violeta (su longitud de onda es de 290-450 nm, y en promedio del orden de 380 nm).
La luz es emitida por una fibra óptica y luego la imagen de esta fluorescencia es captada por una cámara.
La imagen capturada se convierte primero en una imagen en blanco y negro. Luego el software analizará esta imagen.
Las ventajas de QLF:
Es una herramienta diagnóstica muy fiable para la detección de lesiones iniciales estrictamente localizadas en el esmalte así como para el seguimiento de estas lesiones tratadas médicamente.
Es más sensible que otras herramientas de diagnóstico precoz porque permite detectar las lesiones en su fase más inicial de desarrollo.
Proporciona resultados perfectamente reproducibles a lo largo del tiempo y también de un operador a otro.
Los límites del QLF:
No es fiable en lesiones dentinarias porque su profundidad de detección no supera los 400 µm (a diferencia de DIAGNOdent no es de gran ayuda para la detección de lesiones dentinarias).
Es mucho más sofisticado que el DIAGNOdent y por tanto mucho más difícil de utilizar.
Es significativamente más caro que DIAGNOdent.
No hace falta decir que el QLF sólo puede ser una herramienta diagnóstica para lesiones muy tempranas del esmalte. Es más sensible que DIAGNOdent (permite identificar lesiones incluso antes que este último).
Es un dispositivo portátil que se basa en medir la pérdida de fluorescencia de los tejidos cariados en comparación con la fluorescencia natural de los tejidos mineralizados del diente.
El DIAGNOdent consiste en un diodo LÁSER (625 nm/mW) que transmite luz pulsada que será absorbida hasta una profundidad de aproximadamente 2 mm por la superficie probada. Éste vuelve a emitir una luz fluorescente que será cuantificada (sistema electrónico específico de DIAGNOdent) y registrada por el dispositivo.
El DIAGNOdent debe calibrarse para cada paciente: la sonda de luz con su inserto (A/B) se aplica sobre una superficie dental sana. Éste emite una fluorescencia correspondiente a la fluorescencia natural de los tejidos dentales sanos del paciente (valor x).
Se realiza exploración de superficies dentales sospechosas; DIAGNOdent almacena el valor pico (Y) del sitio explorado (máxima pérdida de fluorescencia)
La puntuación DIAGNOdent se obtiene restando el valor de referencia del paciente (X) de la medición máxima registrada en el sitio explorado (Y). Esta puntuación (0-100) equivale, en lenguaje matemático, a Y – X y corresponde a la fluorescencia del sitio probado: cuanto mayor sea la puntuación (Y – X), mayor será la pérdida de fluorescencia (la gravedad de la lesión es proporcional a la puntuación Y – X).
La interpretación clínica de los valores obtenidos por Diagnodent se resume en la
siguiente tabla:
Tabla: Valores límite facilitados por los fabricantes de diagnodent (kavo Valor diagnóstico y terapéutico de DIAGNOdent
Tabla: Valor diagnóstico y terapéutico de DIAGNOdent
Ventajas de diagnodent
Es una herramienta diagnóstica muy precisa y de alto rendimiento para la detección precoz de lesiones iniciales del esmalte pero también de la dentina (su capacidad de lectura se extiende hasta una profundidad de 2 mm)
Cuantifica la severidad de la lesión cariosa y en consecuencia proporciona información sobre el tipo de terapia que se debe implementar.
Es una herramienta valiosa para el seguimiento de lesiones.
Se ha demostrado que es eficaz para detectar recurrencias cariosas bajo restauraciones compuestas.
DIAGNOdent es una técnica de diagnóstico no invasiva (sin riesgo de colapso de los prismas del esmalte que ya no están sujetos).
Es fácil y rápido de manejar.
Su coste es relativamente interesante.
Los límites de DIAGNOdent
Se basan en el hecho de que sólo se puede utilizar válidamente si las superficies probadas han sido perfectamente limpiadas previamente. Esto a menudo significa que se requiere una limpieza profiláctica profesional y/o descalcificación antes del uso (lo que alarga significativamente la cita).
Métodos eléctricos
La baja conductividad eléctrica del diente está relacionada con la presencia de esmalte.
El esmalte sano es un mal conductor eléctrico. Sin embargo, durante la desmineralización cariosa, las porosidades aumentan en número y volumen, creando así un paso conductor porque están llenas de iones de líquido y saliva que actúan como electrolito permitiendo la transmisión de la corriente eléctrica.
ECM (Monitor electrónico de caries)
El ECM (Monitor Electrónico de Caries) mide el diferencial eléctrico entre el R eléctrico de los tejidos sanos y el de los tejidos cariados: el tejido cariado es más poroso que el tejido sano y por lo tanto tiene un R eléctrico más bajo (es decir, se vuelve más conductor).
El ECM o Monitor Electrónico de Caries, consiste en una sonda colocada en contacto con el diente seco, aislado de la saliva y previamente cubierto con solución salina conductora. Luego, el ECM medirá la resistencia de los tejidos. Un valor alto corresponde a un esmalte sano, mientras que un valor más bajo será un signo de desmineralización.
El dispositivo ECM (versión 4) y su aplicación clínica. (a) La máquina ECM, (b) la pieza manual ECM, (c) aplicación específica del sitio (d) técnica de medición de resistencia de superficie
La medición del ECM debe realizarse sobre un diente perfectamente limpio y aislado imperativamente de la saliva:
La superficie probada está cubierta con un líquido conductor.
La sonda (equipada con un chorro de aire coaxial) se mueve sobre el sitio probado y un chorro de aire ligero (ubicado alrededor de la sonda) se sopla sobre la superficie del diente (esto aísla el sitio probado del resto del diente) hasta que se obtiene una medición estable.
Beneficios
Es una herramienta de diagnóstico precoz más precisa que el examen clínico (visual y táctil), la radiografía y la FOTI.
Permite cuantificar la severidad de la lesión cariosa (mediante una medición del R eléctrico de los tejidos testados).
Proporciona resultados reproducibles a lo largo del tiempo y de un operador a otro.
Excelente herramienta diagnóstica para la detección de caries secundarias localizadas debajo de obturaciones de resina compuesta debido a que estos materiales tienen baja conductividad eléctrica (similar a la de los tejidos dentales sanos).
Límites
El ECM es ineficaz cuando el esmalte está altamente mineralizado en la superficie (como por ejemplo en los casos de “síndrome del flúor”), lo que puede dar lugar a falsos negativos (caries fantasma).
El ECM no diferencia entre esmalte inmaduro (hipomineralizado) y esmalte desmineralizado, lo que da falsos positivos en el 30% de los casos.
El ECM sigue siendo una herramienta diagnóstica menos fiable (reproducibilidad, detección y cuantificación de lesiones cariosas) y más difícil de manejar que el DIAGNOdent.
En una misma boca, parecería que la conductividad eléctrica varía de un diente a otro (un premolar probablemente no tiene la misma resistencia eléctrica que un molar).
Es importante tener en cuenta que varios factores como la temperatura y la hidratación de los tejidos pueden interferir en los resultados.
El largo proceso que requiere este examen puede suponer un problema cuando el análisis se realiza en todos los dientes.
Abrasión por aire húmedo
La abrasión por aire húmedo es ante todo una técnica terapéutica desarrollada para proporcionar un cuidado ultraconservador. El hecho es que ante una ranura agrietada y coloreada, la abrasión por aire húmedo puede utilizarse ventajosamente con fines diagnósticos: bajo el chorro de óxido de aluminio (impulsado por energía cinética), solo colapsan los prismas del esmalte desmineralizado.
Así, si después del paso (unos segundos) del polvo abrasivo aparece una pequeña cavitación es porque la ranura es el lugar de desmineralización. Por el contrario, si permanece intacto, es saludable.
Combinando múltiples herramientas
Disponemos por tanto de numerosas herramientas de diagnóstico. Es importante tener en cuenta que es necesario seleccionar la(s) herramienta(s) más adecuadas según el sitio en cuestión.
Para las superficies oclusales se preferirán los métodos de fluorescencia, ECM y examen visual asociado a la escala visual ICDAS.
En zonas proximales se prefieren los rayos X y la transiluminación.
Conclusiones
La herramienta de diagnóstico ideal debe ser fácil y rápida de utilizar y debe permitir:
Detectar todas las lesiones cariosas, incluidas las lesiones iniciales, de forma no invasiva, realizar un diagnóstico diferencial entre tejido sano y tejido cariado,
Cuantificar la severidad de la caries,
Medir de forma reproducible la evolución del daño carioso,
Identificar recurrencias cariosas (caries secundarias).
No existe una herramienta de diagnóstico perfecta, cada una tiene ventajas y desventajas. Sin embargo, en lo que respecta a la detección precoz de lesiones iniciales, las nuevas herramientas de ayuda al diagnóstico parecen ser más fiables, más sensibles y más específicas que los métodos tradicionales.
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