Métodos diagnósticos y conducta en odontología conservadora/endodoncia
PLAN
- Definiciones
- Diagnóstico
- Diagnóstico diferencial
- El diagnóstico etiológico
- Objetivos
- Diferentes tipos de exámenes
- La reseña completa
- El examen de revocatoria
- El examen de urgencia
- El examen de control
- Diferentes momentos del examen clínico
- Dando la bienvenida al paciente
- Anamnesis (cuestionamiento)
- Estado civil
- Motivo de la consulta
- La historia de la enfermedad
- Anamnesis médica
- Examen exo oral
- Examen intermedio
- Examen intraoral
- Examen del diente causal
- Establecimiento del diagnóstico
- Plan de tratamiento
- Pronóstico
- Medios y métodos de investigación clínica para el abordaje diagnóstico en el OC/E
- Métodos de diagnóstico tradicionales
- Examen visual
- La encuesta
- Elásticos separadores
- Tintes que revelan caries
- Examen de rayos X
- Métodos de diagnóstico actuales
- Radiografía digital
- Ayudas ópticas
- La transiluminación
- Transiluminación de fibra óptica única o: FOTI
- Transiluminación de fibra óptica con imágenes digitales o DIFOTI:
- Sistemas de fluorescencia
- El DIAGNOdent
- Fluorescencia inducida por luz cuantitativa (QLF)
- Cámaras de fluorescencia LED intraorales
- Métodos eléctricos
- Abrasión por aire
- Ultrasonido
- Métodos de diagnóstico tradicionales
Métodos diagnósticos y conducta en odontología conservadora/endodoncia
Introducción
En odontología conservadora, como en todas las demás disciplinas médicas, siempre es necesario preceder al tratamiento estableciendo un diagnóstico correcto y preciso basado en la integración de los datos subjetivos y objetivos recogidos, que permita una atención integral del paciente.
1. Definiciones
1.1. Diagnóstico : es el arte y la ciencia de identificar cualquier desviación de la normalidad, basándose en datos obtenidos mediante interrogatorio y examen.
Identificar una anomalía permite planificar y brindar un tratamiento adecuado.
•Este es el paso que permite identificar una enfermedad por sus síntomas.
1.2. Diagnóstico diferencial : es un proceso durante el cual eliminamos condiciones que presentan una similitud parcial en sus cuadros clínicos con aquellos que el médico busca identificar.
1.3. El diagnóstico etiológico
Una enfermedad puede ser causada por un agente iatrogénico o bacteriano o ser consecuencia de otra enfermedad existente que no está tratada o lo está mal. Se trata entonces de encontrar la causa de la patología según los datos clínicos recogidos.
2. Objetivos
- Terapéutico,
- Detección y prevención,
- Investigación clínica
- Archivo e información.
3-Diferentes tipos de exámenes
Dependiendo de las circunstancias, el dentista puede realizar cuatro tipos de exámenes:
3.1. La reseña completa
Incluye historia, examen físico detallado, radiografías requeridas, pruebas de laboratorio, pruebas indicadas, diagnósticos específicos, un plan de tratamiento integral y pronóstico.
3.2. El examen de revocatoria
Examen parcial o de rutina, que incluye una entrevista médica y una breve historia clínica, un examen intraoral, las radiografías que se consideren necesarias, un diagnóstico preciso, un tratamiento adecuado y un pronóstico.
3.3. El examen de urgencia
Se trata en primer lugar de un examen breve y rápido, que consiste principalmente en una evaluación de los problemas que refiere el paciente. Esta evaluación está guiada por la naturaleza aguda y a menudo dolorosa del problema, y se combina con una breve revisión del estado de salud del paciente y las posibles implicaciones de este estado para el tratamiento final.
3.4. El examen de control
Consiste en buscar cambios que han aparecido desde la última evaluación.
4. Diferentes momentos del examen clínico
Esta prueba se recomienda para todos los pacientes nuevos.
4.1. Dando la bienvenida al paciente
El primer contacto entre el profesional y el paciente es de primordial importancia en la relación que cada uno tendrá a lo largo del tratamiento.
4.2. Anamnesis (cuestionamiento)
La entrevista es una parte importante de la evaluación clínica, la anamnesis permite establecer un contacto inicial con el paciente, acumular información sobre los signos subjetivos, guiar el examen clínico y realizar el diagnóstico.
4.2.1. Estado civil
-Nombre. -Nombre de pila.
-Edad: para identificar el tipo de dentición (temporal, mixta, madura o permanente inmadura)
-Sexo: patologías ligadas al sexo
-Lugar de nacimiento: nivel de flúor.
-Profesión: asistencia diagnóstica (enfermedades profesionales)
-Dirección: al entorno social y su forma de vida, para la conducta terapéutica.
-Número de teléfono: para seguimiento de la terapia.
4.2.2. Motivo de la consulta
Esto es:
-El dolor
-Malestar funcional
– Trastorno estético
-Un desatascador
-Una restauración de la cavidad bucal.
-Una visita periódica si la consulta.
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4.2.3. La historia de la enfermedad
El paciente cuenta la historia de su enfermedad con sus propias palabras, el médico debe escuchar y no dirigir las respuestas del paciente, observamos:
- Localización de los síntomas
- El inicio y evolución de los síntomas
- Progreso clínico:
- Circunstancias de aparición: inicio y final de cada episodio doloroso (espontáneo, provocado, repentino o progresivo)
- Frecuencia de los síntomas
- Duración: debe estimarse aproximadamente en términos de segundos, minutos y horas o intervalos de tiempo más largos.
- Frecuencia: especificar si los síntomas persisten sin remisión desde el inicio, o su aparición es intermitente.
- Intensidad y severidad de los síntomas percibidos: diferentes métodos para evaluar el grado de intensidad del dolor:
- Índice de dolor: se le pide al paciente que califique el grado de su dolor en una escala de 0 = comodidad total, a 10 = dolor severo o intolerable.
- Clasificación del dolor: se le pide al paciente que clasifique su dolor en una de tres categorías: leve, moderado o severo.
4.2.4. Anamnesis médica
Se trata de toda la información relativa al estado general de salud del paciente proporcionada por el propio paciente o por quienes lo rodean.
- Antecedentes generales
- Es necesario saber si el paciente se encuentra en un estado general satisfactorio.
- Las condiciones físicas y el historial médico del paciente pueden tener implicaciones que podrían alterar el curso habitual del tratamiento.
- Historial local : se le pregunta al paciente si alguna vez se ha sometido a un tratamiento dental como cuidado, extracción y se anota si hubo alguna complicación de este tratamiento, por ejemplo: hemorragia, malestar, etc.
- Historial de medicación : es importante conocer la medicación actual que toma el paciente para evitar cualquier interacción farmacológica que pueda provocar fenómenos alérgicos.
4.3. Examen exo oral : incluye dos pasos
- Inspección : este es el primer paso del examen clínico, es la observación visual y vigilante del paciente en los más mínimos detalles. Es el arte de ver y observar, más que simplemente mirar.
Los elementos sonoros
•Simetría facial
•Aspecto y coloración de los tegumentos.
- Palpación : se realiza en tres etapas
• Palpación de los músculos
• Palpación de las cadenas ganglionares linfáticas
• Palpación de la ATM
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4.4. Examen intermedio
- Amplitud de apertura (40 mm) : su limitación revelará un proceso patológico muscular, articular o dentario.
•Puede ser temporal: trismo debido a contracciones de defensa de etiología inflamatoria.
– De causa más frecuente: infección apical, periodontal, pericoronaria que desaparece con la extirpación de la lesión causal.
•Como puede ser permanente: de causa ósea, anquilosis temporomandibular o anomalías óseas.
- Trayectoria de cierre : observamos si la boca está cerrada en una o dos etapas.
- Examen de oclusión :
- Examen estático
•La línea interincisiva: en el caso ideal las líneas medias entre los 2 incisivos superiores e inferiores coinciden. Si no hay coincidencia hablamos de desviación lateral izquierda o derecha.
•Sobre chorro: cobertura de los incisivos inferiores por los incisivos superiores en dirección horizontal.
• Sobremordida: en sentido vertical su valor medio es de 2mm.
•Clase de ángulo: canino; molar
• Curvas de compensación: Curva de velocidad (exagerada, invertida o perturbada); Curva de Wilson
- Examen dinámico
•Posición de máxima intercuspidación: es la posición en la que existe el máximo contacto entre los dientes de las dos arcadas.
•Propulsión: caso ideal anterior contacto 2/4, posteriormente desoclusión en ambos lados.
•Lateralidad/diducción: lado de trabajo 3 posibilidades: función canina, función de grupo o anterolateral = canino + lateral.
4.5. Examen intraoral
- Higiene bucal.
- Examen de tejidos blandos: estado de las encías, estado de las mucosas, suelo de la boca, lengua, paladar, vestíbulo.
- Examen de tejidos duros
-El índice CAD
– Fracturas, Grietas
– Anomalías de forma, posición y número.
– Dientes desgastados, dientes flojos, estado de las restauraciones
4.6. Examen del diente causal
- Signos subjetivos
– Tomamos nota de las características de los síntomas.
-dolor provocado o espontáneo
– Factores desencadenantes.
– intensidad
– La ubicación.
– la duración
– si se calma tomando analgésicos o no
- Signos objetivos: Se detectan signos o síntomas físicos objetivos, que son cambios funcionales o estructurales.
- Señales visuales
– la ubicación.
– el estado de deterioro, la pérdida de sustancia
– Tinción de los dientes
– La profundidad
– Contenido y naturaleza de los tejidos afectados
- Signos in situ : incluye pruebas clínicas que son:
- Prueba de sensibilidad dentinaria
- La prueba de presión: esta prueba nos informa sobre la profundidad de la cavidad cariada y su proximidad al techo pulpar. Se realiza aplicando suavemente un algodón sujetado con unas pinzas en el fondo de la cavidad, con cierta presión.
- Prueba de percusión
•Percusión vertical: proporciona información sobre la salud del periodonto.
•Percusión horizontal: alteración desmodontal, alteración pulpar.
- Prueba de movilidad dentaria
Pruebas de sensibilidad pulpar
- Prueba térmica
- Prueba de frío
Cloruro de etilo: Es un líquido volátil que se rocía sobre una bola de algodón, sostenida con pinzas o montada en una varilla, hasta que se forma escarcha. Después de eliminar el exceso de cloruro de etileno, se aplica en el cuello del diente.
Interpretación clínica de los resultados
– Pulpa normal: sensación de molestia o dolor, leve a moderado, pero temporal.
-Inflamación pulpar aguda reversible: dolor claro con remisión al desaparecer el estímulo.
-Inflamación pulpar aguda irreversible: dolor agudo que persiste después de haber desaparecido el estímulo.
-Inflamación crónica o degeneración pulpar: sensación de malestar o dolor muy leve, pero la respuesta suele ser tardía.
– Necrosis pulpar o gangrena: no hay respuesta.
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- Prueba en caliente con gutapercha termoplástica
- La prueba de pulpa eléctrica
Esta prueba se basa en la reacción del tejido pulpar a una excitación provocada por una corriente eléctrica, cuya intensidad está entre 0-200 µA, más allá de eso, son los tejidos circundantes los que reaccionan.
- Prueba de fresado de dentina
Se trata de fresar suavemente a alta velocidad, para comprobar si hay vibraciones, a través de la superficie oclusal y hasta la dentina.
Exámenes adicionales
La mayoría de las veces el examen clínico habrá permitido una orientación diagnóstica; Pero, a veces, ante varias hipótesis, es necesario solicitar ciertos exámenes complementarios.
•Estos exámenes adicionales son los siguientes:
– Exámenes radiográficos realizados en el consultorio odontológico o por un especialista;
– ecografía , en el caso de ciertas colecciones o tumores blandos;
– tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) en ciertos casos en los que las mediciones anatómicas deben ser precisas, en particular en sus relaciones con ciertos elementos vecinos (nervios, cavidades, etc.);
– exámenes de laboratorio de rutina (hemograma, velocidad de sedimentación, pruebas de coagulación, pruebas serológicas, líquido de punción, pus, etc.);
– punción exploratoria , muestra de saliva;
– la biopsia .
4.7. Establecimiento del diagnóstico:
•La recogida de datos durante la anamnesis y las diferentes fases del examen clínico permiten en principio una fácil identificación de la patología en cuestión y la elaboración de un diagnóstico positivo.
•Pero primero es recomendable hacer un diagnóstico diferencial antes de hacer un diagnóstico positivo.
•Diagnóstico diferencial
•Diagnóstico positivo
4.8. Plan de tratamiento:
•Una vez realizado el diagnóstico, el médico establece la indicación terapéutica, dividida en 4 fases:
– tratamiento general : si el paciente tiene una enfermedad general
– tratamiento inicial : motivación del paciente hacia la higiene bucal; métodos de cepillado
– Tratamiento global : derivación a otros servicios si es necesario
– Tratamiento específico : terapia odontológica según el diagnóstico realizado.
4.9. Pronóstico
• Destinado a evaluar las posibilidades de curación.
•Varios parámetros pueden contribuir a esta evaluación, en particular:
-Motivación del paciente.
-Estadio del daño al órgano dentario.
-Consulta temprana.
5. Medios y métodos de investigación clínica para el abordaje diagnóstico en el OC/E
5.1. Métodos de diagnóstico tradicionales
5.1.1. Examen visual: requiere
– Buena iluminación
– Superficies dentales libres de placa
– Superficies dentales secas
- Los criterios utilizados son cambios de color, translucidez o estructura del esmalte, dentina o cemento.
Los criterios utilizados para evaluar las lesiones durante la inspección clínica están descritos por Ekstrand et al 1998.
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•La dificultad de acceso a determinados sitios, especialmente a nivel proximal donde el examen directo de esta cara resulta difícil mediante una simple inspección.
•La dificultad de tener una buena iluminación en las zonas posteriores.
5.1. 2. La encuesta
– Requiere el uso de sondas exploratorias (sondas 6,9,17 y 23).
– La resistencia del esmalte al sondaje está relacionada con el grado de desmineralización.
– El sondaje de la superficie oclusal puede producir defectos irreversibles.
- Este método de sondaje inoportuno es iatrogénico en el contexto de la odontología preventiva y ahora se evita para la detección de lesiones iniciales, pero la técnica sigue siendo útil para la detección de la permeabilidad de la dentina a nivel de lesiones cavitarias avanzadas.
5.1.3. Elásticos separadores
– Lesiones cariosas de las superficies proximales
– El espaciamiento temporal obtenido con estos elásticos permite el examen directo de las superficies dentales proximales.
5.1.4. Tintes que revelan caries
– La fluorescencia del tinte varía con el grado de pérdida mineral causada por la caries.
– Penetración reducida del tinte en la lesión inicial
5.1.5. Examen de rayos X
– Imprescindible, muy informativo. La radiografía es un examen complementario al examen visual.
– Los estudios muestran que la radiografía revela en promedio el doble de lesiones proximales que alcanzan la dentina que un simple examen visual.
Al leer la imagen debes:
•Buscar una posible solución de continuidad de la imagen de la línea de contorno del esmalte.
•Buscar la presencia de una zona radiolúcida a nivel de la unión esmalte-dentina.
•Observar a nivel de la cámara pulpar una posible imagen de reacción, posible signo de defensa pulpar-dentinaria ante un ataque.
- El estudio de Hintze et al (1998) estableció una escala para evaluar las lesiones proximales según la profundidad estimada en la radiografía retrocoronaria. Esta escala consta de cinco puntuaciones:
•Puntuación 0: Ausencia de imagen radiolúcida (tejidos sanos).
•Puntuación 1: Radiolucidez que afecta la mitad externa del esmalte.
•Puntuación 2: Radiolucidez que se extiende a la mitad interna del esmalte.
•Puntuación 3: Radiolucidez que alcanza el tercio externo de la dentina.
•Puntuación 4: Radiolucidez que se extiende a los dos tercios internos de la dentina.
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5.2. Métodos de diagnóstico actuales
5.2.1. Radiografía digital
La radiografía digital permite una mejor visualización de las lesiones cariosas aumentando los contrastes, resaltando los daños superficiales del esmalte así como una evaluación cuantitativa de las densidades por radiometría.
Este nuevo método permite:
• Reducción de la dosis de radiación ionizante y ahorro de tiempo.
• Mejor visualización de lesiones cariosas mediante el aumento de contrastes.
• Función ZOOM
• Fácil archivado
Pero :
•Esta técnica utiliza sensores que pueden resultar incómodos para el paciente, además el coste de los sistemas es elevado.
5.2.2. Ayudas ópticas
Mejoran el diagnóstico y el rendimiento del examen visual clásico.
Estas ayudas ópticas pueden ser equipos portátiles como lupas con un aumento de x2,5 a x8 o equipos más pesados como microscopios quirúrgicos con un aumento de hasta 60
El uso de una lupa, que reduce el campo de visión, requiere una iluminación optimizada. Las lupas pueden equiparse con sistemas de iluminación frontal.
5.2.3. La transiluminación
5.2.3.1. Transiluminación de fibra óptica única o: FOTI
– Esta técnica para detectar lesiones cariosas se basa en que la pérdida de mineral va acompañada de una dispersión de luz, esta luz es creada por un halógeno y transportada por una fibra óptica por transiluminación o por la proyección de una lámpara de tungsteno sobre el diente.
– Las lesiones se diagnostican por la aparición de manchas o sombras.
5.2.3.2. Transiluminación de fibra óptica con imágenes digitales o DIFOTI:
– DIFOTI emite, al igual que FOTI, una luz blanca a través del diente, que es captada por la cámara CCD y enviada al ordenador.
– Las imágenes del diente adquiridas por la cámara se envían al ordenador que las analizará mediante un algoritmo específico.
5.2.4. Sistemas de fluorescencia
5.2.4.1. El DIAGNOdent
– Dispositivo que mide cuantitativamente la pérdida mineral mediante una emisión láser que a su vez mide la fluorescencia de los derivados bacterianos incluidos en la dentina infectada.
– Emite una longitud de onda de 655 nm;
– Da un valor de 0 a 99 indicando el grado de desmineralización de la superficie inspeccionada.
Beneficios
•un método atraumático/examen clásico.
• demuestra una alta confiabilidad y reproducibilidad de las mediciones realizadas.
•Permite diferenciar las lesiones a tratar de las a monitorizar.
•una mayor sensibilidad que la radiografía en la detección de caries tempranas (radiaciones).
Desventajas
•A veces se dan valores dudosos (placa dental, etc.).
•No funciona en restauraciones.
• No puede evaluar la calidad del curetaje de caries durante una preparación.
•Alto costo
Métodos diagnósticos y conducta en odontología conservadora/endodoncia
- El DIAGNOdentpen
= Se basa en el mismo principio de funcionamiento, pero se diferencia de DIAGNOdent® en su manejo superior, no tiene alambre.
5.2.4.2. Fluorescencia inducida por luz cuantitativa (QLF)
– Este sistema consiste en iluminar el diente con luz azul y a través de un filtro, la imagen de retorno se analiza en valor de fluorescencia. El software proporciona información sobre la superficie, la profundidad y el volumen de la lesión.
– El esmalte sano presenta una fluorescencia amarilla mientras que las zonas desmineralizadas aparecen oscuras.
5.2.4.3. Cámaras de fluorescencia LED intraorales
Consiste en una cámara endooral conectada a un ordenador a través de un puerto USB.
- Cámaras LED Fluo LED Sopro-Life
-Dos tipos de LED: 1º con luz blanca y 2º con luz azul (450 nm).
-Los tejidos sanos aparecen de color verde (azul para áreas con esmalte grueso) y los tejidos cariados aparecen de color rojo claro a muy oscuro.
-La cámara funciona en tres modos: Luz diurna, Diagnóstico y Tratamiento.
- La cámara a prueba de Vista.
-El principio se basa en el análisis de la fluorescencia bacteriana y dental cuando se aplica una luz específica (azul-violeta, longitud de onda 405 nm).
-Este dispositivo ha sido mejorado recientemente: VistaCam iX® Proof
5.2.5. Métodos eléctricos
– Los dientes tienen baja conductividad eléctrica debido a la presencia de esmalte .
– Cuando el volumen del esmalte se reduce (hipo o desmineralización) esto se acompaña de un aumento de la conductividad eléctrica (Huysmans et al., 1998).
– Así pues, el principio de esta técnica se basaría en la detección del aumento de la conductividad eléctrica.
– Este aumento de la conductividad se debe a la presencia de microcavidades de desmineralización bloqueadas por la saliva que desempeña el papel de electrolito permitiendo la transmisión de la corriente eléctrica.
– El sitio de medición debe estar limpio y seco. Se coloca un gel conductor sobre la ranura a medir. Luego se realizan mediciones eléctricas aplicando la sonda al gel.
– Los dispositivos que se utilizan actualmente en la práctica odontológica son el CariScan pro®
5.2.6. Abrasión por aire
– Esta técnica fue introducida para el diagnóstico de lesiones cariosas tempranas en fosas y fisuras.
– La abrasión por aire húmedo puede utilizarse ventajosamente con fines diagnósticos: bajo el chorro de óxido de aluminio (impulsado por energía cinética), sólo colapsan los prismas del esmalte desmineralizado.
5.2.7. Ultrasonido
-Esta técnica fue introducida para el diagnóstico de lesiones cariosas tempranas en fosas y fisuras.
-Cada tejido tiene una impedancia acústica que caracteriza su patrón de sonido interno. Por lo tanto, cualquier cambio en este patrón sonoro puede correlacionarse con un cambio patológico en este tejido.
Este proceso se basa en un haz de ondas ultrasónicas de alta frecuencia dirigidas hacia el diente. Se recogerán cuando se reflejen.
La presencia o ausencia de una lesión cariosa dependerá de la dispersión de las ondas. (Curva de referencia).
Métodos diagnósticos y conducta en odontología conservadora/endodoncia
Las caries no tratadas pueden alcanzar el nervio del diente.
Las carillas de porcelana devuelven una sonrisa deslumbrante.
Los dientes desalineados pueden causar dolores de cabeza.
El cuidado dental preventivo evita tratamientos costosos.
Los dientes de leche sirven como guía para los dientes permanentes.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte dental.
Una consulta anual le permitirá controlar su salud bucal.