MICOSIS DE LA CAVIDAD BUCAL
INTRODUCCIÓN
Las micosis orales son lesiones muy variadas que pueden ser de color blanco, negro, marrón o incluso en ocasiones anaranjadas.
Las micosis orales más comunes son las candidiasis, generalmente debidas a la proliferación de Candida albicans, un germen saprofito que se vuelve oportunista cuando las condiciones locales se vuelven favorables para su crecimiento.
DEFINICIÓN
Son afecciones bucales causadas por hongos de origen endógeno, representados principalmente por Candida albicans.
La candidiasis oral incluye varias formas clínicas: candidiasis, lengua negra vellosa, etc. Es frecuente que la localización oral no sea aislada y participe de una enfermedad real con múltiples localizaciones: vulvovaginal, inguinal, mamas, diversos pliegues (dedos, etc.), tracto digestivo, tracto respiratorio, etc.
ETIOPATOGENIA:
- Factores intrínsecos
• Fisiológicos: edad (recién nacido,
lactantes menores de 1 año, ancianos); embarazo..
• Locales: hiposialia o xerostomía, falta de higiene, etc.
• Terreno endocrino: diabetes, hipoparatiroidismo, insuficiencia tiroidea.
• Deficiencias nutricionales: deficiencia de hierro.
• Inmunosupresión: SIDA.
• Enfermedad infecciosa o maligna intercurrente: cáncer, enfermedades de la sangre, aplasia de la médula ósea, etc.
- Factores extrínsecos
Son esencialmente iatrogénicos:
• Medicamentos: Terapias antibióticas iterativas, masivas, interrumpidas demasiado pronto y mal realizadas, corticoides, inmunosupresores, anticonceptivos, radioterapia y quimioterapia cervicofacial.
• Cirugía: digestiva, cardiaca, trasplantes de órganos, prótesis.
Mala higiene bucal y tabaquismo.
MICOSIS ORALES:
Se puede proponer una clasificación de las principales especies responsables de las micosis orales, distinguiendo levaduras, hongos filamentosos y hongos exóticos.
- Levaduras:
Cándida:
Candida albicans es el agente etiológico más común. Es una levadura que vive en estado saprofito en el tracto digestivo humano.
Su difusión se produce desde el tracto digestivo:
• por contigüidad; genital, respiratorio y cutáneo.
• por vía hematógena; Los riñones y el ojo.
• por relaciones sexuales.
Otras especies de Candida son ocasionalmente patógenas para la cavidad oral: C tropicalis, C pseudotropicalis, C glabrata, C krusei, C parapsilosis…
Hongos filamentosos:
Aspergillus extrapulmonar: Hongos comunes en el medio ambiente (suelo, plantas, semillas, etc.), viven de la materia orgánica en descomposición. La contaminación humana se produce por inhalación de esporas.
- Micosis exóticas:
Histoplasmosis: Los dos organismos responsables de la infección humana son Histoplasma capsulatum e Histoplasma duboisii.
FORMAS CLÍNICAS DE LA CANDIDIASIS ORAL
- Formas agudas
Forma pseudomembranosa o “candidiasis”
Afecta a niños pequeños, especialmente lactantes, e incluso a adultos caquécticos e inmunodeprimidos.
Se localiza en la mucosa oral libre respetando la encía, comienza con máculas rojas que se fusionan y dan una estomatitis eritematosa difusa. Las eflorescencias en las ganancias de sémola de color blanco perlado de espesor variable son individualizadas; Estos se quitan fácilmente con un depresor de lengua sin sangrar.
Los signos funcionales son discretos: sensación de quemazón simple y ausencia de adenopatías.
Esta forma generalmente responde bien al tratamiento, pero existe el riesgo de que se vuelva crónica y se extienda. Puede ser fatal.
- Forma atrófica aguda (eritematosa):
Se trata de una glositis depapilar difusa que comienza en el surco medio y luego se extiende a toda la lengua. Esta forma suele deberse a la toma de antibióticos de amplio espectro o a la combinación de varios antibióticos.
Los signos clínicos son más marcados, pues hay numerosas erosiones sobre una inflamación intensa.
- Formas crónicas
A-Granuloma hiperplásico (o monilático)
Presenta aspecto pseudotumoral, lesión blanca elevada, adherente, con o sin eritema, nódulos únicos homogéneos o múltiples. A menudo se localiza en el lado interno de las mejillas en el área retrocomisural y con menor frecuencia en el lado dorsal de la lengua o el paladar.
B-Queilitis angular (perlèche)
Localizada preferentemente en la comisura pero también en el bermellón, la queilitis angular presenta un aspecto eritematoso, a veces ulcerado en forma de fisura. Se extiende hacia atrás hasta el nivel de la mucosa retrocomisural y la cara interna de las mejillas. A menudo bilateral y recurrente, existen localizaciones unilaterales. La queilitis angular suele asociarse a un cuadro de hipovitaminosis, hiposialia y disminución de la DVO.
C-Glositis romboidea media
Generalmente asintomático, se localiza por delante de la V lingual, en una zona media despapilada, plana, más o menos indurada en la superficie. A menudo se observa uranitis caracterizada por una zona eritematosa palatina en “espejo”.
D-Prótesis
Tiene un aspecto mucoso de color rojo brillante con una superficie aterciopelada, raramente acartonada. En los casos graves aparecen pequeñas vesículas confluentes y erosiones. Esta forma debe distinguirse del eritema subprotésico simple debido a una prótesis iatrogénica.
E-La lengua peluda negra
Erróneamente asociada a la candidiasis, se trata de una oxidación de las papilas filiformes de la superficie dorsal de la lengua, con hiperqueratinización. Allí rara vez se encuentran lesiones por cándida.
Se deben realizar diagnósticos diferenciales: queratosis por tabaco, liquen plano, etc. Se deben diferenciar las formas eritematosas de las quemaduras, liquen erosivo, anemia, etc.
MICOSIS PROFUNDAS DE LA CAVIDAD BUCAL
1-Aspergilosis nasosinusal:
Se localiza con mayor frecuencia en el seno maxilar y es de etiología principalmente dentaria: granuloma apical, posterior a una extracción dentaria, comunicación buco-sinusal y sobre todo protrusión apical de la pulpa. Se dice que el óxido de zinc utilizado en las pastas de sellado promueve el crecimiento del hongo Aspergillus fumigatus.
2-Histoplasmosis:
Es una micosis sistémica granulomatosa y supurativa causada por Histoplasma capsulatum, un hongo muy extendido en el este y centro de los Estados Unidos y en regiones tropicales. Se manifiesta clínicamente a nivel de la mucosa oral por ulceraciones persistentes inespecíficas acompañadas de adenopatías satélites.
3-Candidiasis sistémica:
Candida albicans es la principal especie responsable de la infección fúngica profunda. La diseminación hematógena se ve favorecida por la inmunodepresión, en el contexto de infecciones nosocomiales a menudo procedentes de un catéter intravascular (grandes quemaduras, aplasia medular prolongada, etc.). El cuadro es el de un síndrome séptico, con una alta tasa de mortalidad.
Examen micológico
La muestra se toma mediante hisopado para detectar Candida mediante examen directo y cultivo.
El examen directo al microscopio, sin fijación, con coloración de Gram o MGG (May Grunwald Giemsa), revela levaduras, pequeñas células de 2 a 4 micras, ovaladas o en gemación, acompañadas o no de filamentos miceliales.
El cultivo en un medio específico permite contar las colonias que deben ser mayores a 30 para confirmar el diagnóstico.
La realización de una prueba antifúngica sigue siendo excepcional. Este examen está indicado en formas atípicas, crónicas, lesiones recurrentes o lesiones resistentes a tratamientos antimicóticos de primera línea.
EXÁMENES ADICIONALES
Examen histológico
El examen histológico no está indicado sistemáticamente. La presencia de estos filamentos miceliales se resalta mediante tinciones como PAS (Ácido Peryódico de Schiff).
TRATAMIENTO
El objetivo principal es eliminar o modular el factor de riesgo:
General: tratamiento antibiótico, corticoterapia, nutrición, diabetes desequilibrada, etc.
Local: hiposialia, asialia, mala higiene bucodental, inadecuación protésica…a lo que añadimos una prescripción de antifúngicos locales o sistémicos.
Receta local:
en forma de gel, suspensión oral o pastilla
Hay dos familias principales:
Polienos (derivados de actinomicetos) Los polienos actúan sobre la membrana plasmática de Candida disminuyendo la permeabilidad de la membrana de estas células. Su espectro de acción es amplio. La resistencia es rara, pero puede ocurrir durante el tratamiento prolongado en pacientes inmunodeprimidos.
Azoles (sintéticos) Los azoles actúan sobre la síntesis de la membrana de Candida. Su espectro de acción es muy amplio, en aplicación local su concentración es muy elevada y tienen acción sobre bacterias cocos Gram+. Las resistencias son muy excepcionales y raras.
Si se confirma el diagnóstico, se prescribe una de las siguientes moléculas:
Anfotericina B: (Fungizona)
De la familia de los polienos, su espectro antifúngico es amplio.
Vías de administración: se administra por vía oral, no es tóxico, no atraviesa la mucosa oral ni digestiva.
Posología: suspensión oral (100 mg/ml) 10%: 3 a 4 cucharaditas como enjuague bucal durante 15 a 20 días.
Miconazol: (Daktarin®)
El miconazol tiene una acción local sobre la candidiasis, pero hay que tener en cuenta varias interacciones farmacológicas: AVK, hipoglucemiantes (sulfamidas), mujeres embarazadas y en período de lactancia.
Existe en forma de gel oral: Daktarin® 2% para mantener en la boca para aumentar su eficacia; o cápsulas de 125 mg para candidiasis digestiva, 1 a 2 g al día en 3 a 4 tomas.
Prescripción sistémica
En casos de lesiones mucosas extensas, inaccesibles al tratamiento local, que se presentan en un contexto de inmunodeficiencia genética o adquirida, está indicado el uso de tratamientos antifúngicos sistémicos.
CONCLUSIÓN :
La candidiasis oral es una infección muy frecuente que requiere una atención especial por parte del médico general . El diagnóstico suele ser clínico, guiado por los elementos del cuestionario médico y el examen clínico. A veces es necesario un examen micológico o incluso histológico para detectar formas atípicas y recurrentes. El tratamiento de estas lesiones suele ser local; en ciertos casos de inmunodepresión importante se asocia un tratamiento sistémico.
MICOSIS DE LA CAVIDAD BUCAL
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