Morfología, histofisiología y fisiopatología de los dientes temporales y permanentes inmaduros
Introducción :
Como todos los mamíferos, el hombre tiene dos juegos de dientes sucesivos: es “difiodonte”.
La primera dentadura está formada por tanto por 20 dientes temporales o primarios (en inglés primary teeth ), también llamados dientes deciduos o de leche (término impropio) comúnmente llamados “dientes de leche”, que serán sustituidos por 32 dientes sucesivos, definitivos o permanentes: la diferencia se explica por la ausencia de premolares y el crecimiento de un tercer molar.
1. Morfología, histofisiología y fisiopatología de los dientes temporales
Introducción
Hasta que se complete el desarrollo de las mandíbulas, los dientes temporales preceden a los permanentes durante los primeros años de vida. Hay veinte de ellos: 10 en el maxilar y 10 en la mandíbula. Estos llamados dientes de leche se consideran inestables.
Tienen una vida útil determinada en el tiempo porque la rizálisis, que es un fenómeno fisiológico, interviene para permitir que el diente de reemplazo ocupe su lugar en la arcada.
En comparación con los dientes permanentes, presentan características anatómicas e histofisiológicas particulares que deben tenerse en cuenta para comprender plenamente su especificidad a nivel patológico y terapéutico.
1-1-Características morfológicas del diente temporal
La diferencia con el diente temporal no es sólo de tamaño pues la morfología influye en el contexto periodontal y las especificidades deben analizarse a nivel coronal y radicular.
1.1.1. A nivel coronario
– La forma muy bulbosa y redonda se debe a una constricción cervical significativa.
– Su aspecto globular está ligado a que el diámetro mesio-distal es generalmente mayor que su altura cérvico-oclusal.
– Tamaño: es un tercio menor que los dientes permanentes excepto a nivel de los molares temporales superiores donde el diámetro mesiodistal es mayor que el de los premolares a los que sustituirán.
– El color es blanco lechoso; El grosor de la capa de esmalte es menor que en los dientes permanentes.
– La capa de dentina es aproximadamente la mitad de la de los dientes permanentes.
– Los cuernos pulpares son más afilados y altos y prominentes.
– El volumen de la pulpa es mayor que el de los dientes permanentes.
– El suelo cameral está atravesado por numerosos conductos pulpo-periodontales, cuyo número aumenta con la reabsorción fisiológica de las raíces.
1.1.2. A nivel de la raíz
Las raíces son:
· Más delgado y esbelto
· Relativamente más largo
· Mucho más curvadas y sobre todo divergentes porque entre ellas se encuentra el germen del diente permanente.
· Divergen de la copa y no tienen un tronco común, su separación se produce cerca de la línea cervical.
· Los canales tienen formas aplanadas, su sección se asemeja a un frijol.
Existen numerosos conductos pulpo-periodontales, especialmente a nivel interradicular y apical.
1-2- Características histológicas de los dientes temporales:
La especificidad histológica afecta tanto a los tejidos mineralizados como a la pulpa.
1.2.1. Correo electrónico :
Existen dos tipos de esmalte:
Uno se forma en el útero, el más interno y el otro se forma desde el nacimiento.
Histológicamente son claramente distintos y están separados entre sí por una línea neonatal de Orban. Esta línea neonatal es solo el reflejo óptico de la acentuación de una densa línea de Retzius que está presente postnatalmente.
Estas estrías son menos significativas en número y pigmentación que las observadas en el diente permanente. Su presencia, sin embargo, confiere al esmalte postnatal un aspecto más oscuro que lo distingue, en sección, del esmalte prenatal.
Una peculiaridad de los prismas del esmalte en el tercio gingival. En el diente temporal, estos prismas tienden a permanecer ligeramente inclinados hacia la superficie oclusal o borde libre, a diferencia del diente permanente donde estos prismas toman, al inclinarse, una dirección perpendicular al eje del diente.
Los espacios interprismáticos son más numerosos y más importantes; Pero la capa superficial es a menudo aprismática.
En esta etapa ya podemos observar que la fragilidad y receptividad a la caries de los dientes de leche se debe en gran medida a la mala distribución de las formaciones de esmalte en las zonas proximales; Además, si consideramos la estructura de estos dientes, vemos que esta fragilidad parece reposar principalmente en el esmalte periférico postnatal, que es menos denso que las capas subyacentes.
1.2.2. Dentina
La misma distinción de origen se encuentra a nivel de la dentina entre una dentina prenatal, más densa y homogénea, y una dentina postnatal, menos compacta y más porosa.
1.2.3. La pulpa
Tiene una estructura comparable a la del diente permanente.
Está ricamente vascularizado. Los componentes celulares y fibrosos están representados por fibroblastos, histiocitos, células endoteliales, células mesenquimales y fibras de colágeno.
1.3. Características fisiológicas de los dientes temporales:
1.3.1. Características fisiológicas de la pulpa de los dientes temporales:
El tejido pulpar de los dientes primarios es similar al de los dientes permanentes.
Según Kopel, la pulpa de los dientes temporales desarrolla dentina reactiva más fácilmente, en respuesta a la agresión pulpar, que los dientes permanentes. Sin embargo, esta reacción de defensa sólo se observa en los dientes temporales en las etapas 1 y 2.
La inervación no es tan densa como la de los dientes permanentes, lo que explica por qué los dientes temporales parecen menos sensibles.
El potencial reparador de la pulpa observado en los dientes temporales de la etapa 2 se manifiesta más a menudo por la aposición significativa de dentina reaccional, que constituye una barrera que impide la propagación de la agresión hacia la pulpa.
1.3.2. Características fisiológicas de la pulpa de los dientes temporales:
Los dientes temporales son órganos efímeros y caducos en la arcada dentaria, destinados a ser reemplazados durante el crecimiento de los niños. Su ciclo de vida termina necesariamente con su exfoliación tras la reabsorción progresiva de sus raíces.
Su formación tiene lugar durante el período intrauterino. Su erupción se produce entre los 6 meses y los 3 años de edad. De hecho, un niño de 3 años normalmente tiene todos sus dientes de leche en las arcadas y sus molares de leche están en oclusión.
Se considera que el valor medio del período funcional de un diente temporal en la cavidad bucal es de aproximadamente 8 años ± 3 meses. Esta fisiología evolutiva característica puede dividirse en tres fases de duración desigual.
Morfología, histofisiología y fisiopatología de los dientes temporales y permanentes inmaduros
3.1. Fase de crecimiento
Se entiende entre el momento de la erupción del diente temporal en la cavidad bucal y el final de su formación radicular. Esta fase dura entre 1 y 1,5 años. Esta es la etapa I, también llamada etapa de formación o inmadurez.
Estadio I o inmadurez (Estadio M):
Anatómicamente no existen grandes particularidades salvo que las raíces aún no han completado su desarrollo.
La capacidad de reacción a estímulos externos (caries, traumatismos) varía a nivel pulpar y se traduce en:
Ya sea una reparación con preservación de la vitalidad pulpar,
Ya sea estimulación anormal de la dentinogénesis con cierre de la cámara pulpar, luego del canal pulpar,
Se trata de una necrosis pulpar, a menudo asintomática, que se manifiesta por una decoloración del diente y luego por un daño periodontal.
3.2. Fase de maduración
Se incluye entre el final de la formación radicular y el inicio de la reabsorción fisiológica.
Al final de este periodo el diente temporal estará maduro.
Esta fase dura aproximadamente 3 años y 9 meses. Esta es la etapa II, también llamada etapa de estabilidad.
Estadio II o estabilidad (Estadio S)
El diente está completamente formado y tenemos el contorno del germen del diente de reemplazo.
En su fase estable, el diente temporal tiene una fisiología bastante comparable a la del diente permanente.
Tiene la capacidad de reaccionar a los estímulos fisiológicos; la dentinogénesis puede ser particularmente intensa y más significativa que en los dientes permanentes.
Su importante potencial celular le permite cumplir sus múltiples funciones de inducción, formación, nutrición, protección, defensa y reparación.
La pulpa también tiene una estructura comparable a la del diente permanente.
Su región central está ricamente vascularizada, su inervación parece ser menor que la del diente permanente.
Sus relaciones con el periodonto se realizan por la zona apical como en los dientes permanentes, así como por numerosos conductos pulpo-periodontales accesorios que constituyen, incluso en periodos de estabilidad, múltiples vías de intercambio.
Características fisiopatológicas:
El diente temporal estable puede responder a una agresión concentrando sus actividades de defensa y reparación y por tanto reaccionar activamente como el diente permanente.
La afectación pulpar puede ocurrir rápidamente a pesar de una ligera pérdida de sustancia y una pequeña cavitación. Este rápido desarrollo también se debe a la menor mineralización del esmalte y al hecho de que la dentina joven es más permeable, al facilitarse la penetración bacteriana en los túbulos dentinarios, se generará una inflamación pulpar más rápidamente que en un diente permanente.
3.3. Fase de regresión, Estadio III o reabsorción (Estadio R)
Se entiende entre el inicio de la reabsorción radicular y su exfoliación.
Dura aproximadamente 3 años y 6 meses. Esta etapa se caracteriza por modificaciones de las estructuras radiculares y periodontales y por su proximidad al germen del diente permanente.
La reabsorción fisiológica produce la exfoliación del diente temporal y su reemplazo por el diente permanente. Existe una estrecha relación entre el grado de maduración del diente permanente y el grado de reabsorción del diente temporal.
Se observan varios cambios debidos a la reabsorción:
Migración de la unión epitelial a las regiones en proceso de reabsorción,
Modificación de las estructuras radiculares: con ensanchamiento de los orificios apicales y multiplicación de los orificios secundarios que constituyen numerosas comunicaciones pulpo-periodontales.
Estas modificaciones se observan tanto en la morfología radicular externa como también en la anatomía interna de la red de conductos por aposición de dentina secundaria.
Modificación de la zona interradicular: estado inflamatorio y transformación del tejido conectivo en tejido de granulación hiperémico. Este tejido tiene una fuerte actividad osteoclástica que provocará la destrucción del cemento y la dentina dando lugar a la exfoliación del diente deciduo.
Modificación pulpar: presencia de células inflamatorias multinucleadas y odontoclastos.
Todos estos cambios nos muestran que el diente temporal es un órgano cuya capacidad de defensa y reacción disminuirá a medida que avance la reabsorción.
El diente temporal en estadio III es una entidad ampliamente abierta, en contacto directo con las áreas periodontales, en continua remodelación.
2. Morfología, histofisiología y fisiopatología de los dientes permanentes inmaduros
Introducción :
Se dice que un diente permanente presente en un arco es inmaduro hasta que se forma la unión apical cemento-dentina. Los dientes permanentes inmaduros están presentes desde el establecimiento de la dentición mixta (6 años) hasta el comienzo de la fase de dentición adulta joven (15 años).
Un diente permanente inmaduro presenta ciertas particularidades histológicas, anatómicas y fisiológicas que lo hacen muy singular su tratamiento.
2.1. Características morfológicas
El diente inmaduro se caracteriza por:
* por una región apical no completamente formada.
*El haz vasculonervioso es voluminoso en un canal endodóntico ensanchado, revelando así un ápice ampliamente abierto.
Con paredes dentinarias delgadas y frágiles, la raíz aparece delgada y más o menos corta dependiendo del grado de evolución.
2.2. Características histológicas:
2.2.1- Inmadurez del esmalte:
Cuando el diente erupciona, el esmalte es inmaduro y luego sufre un proceso de maduración post-eruptiva (mineralización secundaria) que lo hará madurar.
Se trata de un mecanismo complejo en el que el agua y las proteínas son sustituidas gradualmente por calcio y fosfato, denominados ciclos de desmineralización-remineralización.
En su forma madura, el esmalte está formado por numerosos cristales de hidroxiapatita y contiene más del 96% de fase mineral, poca agua (3,2%) y sólo trazas de matriz orgánica (0,4%).
Mientras que su forma inmadura consta de una fase mineral reducida (37%) y una fase acuosa mucho más grande (44%), y una matriz orgánica más grande (19%),
Así, el esmalte de los dientes inmaduros contiene numerosos defectos estructurales y por tanto una superficie porosa que favorece la retención de placa bacteriana propicia al desarrollo de lesiones cariosas.
2.2.2- Inmadurez de la dentina
El diente permanente inmaduro también muestra inmadurez a nivel de la dentina. La dentinogénesis continúa durante toda la formación del diente.
Durante el desarrollo de los dientes se producen tres tipos de dentina:
- La dentina primaria es dentina normal, compuesta de túbulos regularmente espaciados.
- La dentina secundaria se deposita en respuesta a factores biomecánicos, como cambios de temperatura, choques mecánicos o irritaciones químicas.
- La dentina terciaria, también llamada dentina reaccional o irregular, se deposita después de una irritación pulpar importante como atrición, caries, etc. Se forma exclusivamente en zonas adyacentes a la irritación.
Desde el punto de vista morfológico el diente permanente inmaduro presenta:
Ausencia de dentina secundaria, lo que implica un gran volumen pulpar, sin retracción de las paredes de la cámara pulpar y de los cuernos pulpares.
Además, los dientes permanentes inmaduros aún no se benefician de la deposición de dentina pericanalicular, que permite gradualmente la obliteración de los túbulos. Estos túbulos ampliamente abiertos hacen que la dentina sea muy permeable.
Clínicamente, esto produce una rápida proliferación de caries una vez que se alcanza la unión esmalte-dentina.
2.2.3. Pulpa:
Debido a su importante vascularización y al hecho de que el DPI tiene un mayor potencial de reparación que el DP.
La inervación también es inmadura, lo que contribuye a hacerla menos sensible a diversos estímulos externos. La ausencia de constricción apical significa que las vías nerviosas no se comprimen durante una posible inflamación, lo que explica una reducción o incluso ausencia de dolor.
2.3. Características fisiológicas:
El diente erupciona en la cavidad oral cuando la raíz ha alcanzado dos tercios de su longitud total (estadio 8 de Nolla). Se necesitarán entre tres y cuatro años para alcanzar la etapa 10; Entre estas 2 etapas el diente se considerará inmaduro.
La formación de raíces se produce por proliferación epitelial en el tejido conectivo llamado vaina de HERTWIG.
Es esta vaina la que permite la diferenciación de las células de la pulpa radicular joven en odontoblastos asegurando la dentinogénesis del extremo apical de la raíz.
Una vez adquirida la longitud definitiva de la raíz, se observa la desintegración de la vaina de HERTWIG, quedando así expuesta la dentina en contacto directo con el tejido conectivo circundante.
Este proceso conduce luego a la formación de cementoblastos que producirán el cemento primario (que participa en el cierre de los orificios apicales) y el cemento secundario (que recubre la parte apical de la raíz), predominando este último a nivel del tercio apical de las raíces y contribuyendo así a la formación del ápice.