1. Evolución de los enfoques diagnósticos en cariología:
1.1. Métodos de diagnóstico tradicionales:
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de las lesiones cariosas se realiza mediante una evaluación clínica (visual y táctil) complementada o no con un examen radiológico (radiografías panorámicas y/o retroveolares y/o bite-wings). Algunos profesionales también utilizan una técnica de transiluminación para detectar caries interdentales.
1.1.1. Examen visual:
- Su objetivo es destacar:
- Opacidades del esmalte (diagnóstico de lesiones subsuperficiales).
- Las grietas y coloraciones de los surcos.
- Presencia de una coloración azulada (o grisácea) a nivel de un reborde marginal (sospecha de caries avanzada a nivel de la superficie proximal).
- Presencia de cavitaciones visibles a simple vista.
- Este examen visual tiene ciertas limitaciones diagnósticas:
- Sólo se puede realizar correctamente si las superficies dentales examinadas están perfectamente limpias y secas.
- Puede conducir a un diagnóstico erróneo. De hecho, la morfología (anfractuosidad) y la decoloración de un surco oclusal no indican necesariamente una desmineralización cariosa subyacente. Por el contrario, un esmalte de aspecto saludable puede ocultar una caries importante en la dentina.
- El examen visual es muy poco fiable a nivel de las caras proximales (muy difícil visibilidad) así como a nivel de los dientes posteriores (dificultad para tener buena iluminación) (Pitts, 1991).
1.1.2. El examen táctil:
El sondaje sigue siendo una herramienta diagnóstica muy fiable para detectar lesiones avanzadas:
introducida involuntariamente en las grietas del esmalte, permite comprobar la resistencia de los tejidos y poner de relieve las caries.
Por el contrario, el sondaje de lesiones iniciales que aún no están cavitadas (es decir, lesiones en las que la superficie externa del esmalte está macroscópicamente intacta) no parece ser una buena herramienta diagnóstica.
La presión de la sonda sobre la superficie del esmalte intacto tiene el efecto de colapsar los paneles de esmalte debilitados. En consecuencia, la lesión no cavitaria se convierte en una lesión cavitaria que ya no puede tratarse de forma estrictamente no invasiva (remineralización medicinal con productos fluorados).
1.1.3. La cámara intraoral:
son parte de los instrumentos necesarios para los profesionales que desean verificar con precisión sus acciones.
1.1.4. El microscopio quirúrgico:
tiene como objetivo mejorar el beneficio terapéutico de los tratamientos orales y dentales integrando nuevas herramientas diagnósticas, asistenciales y nuevas técnicas clínicas más eficientes y con menor riesgo para los pacientes.
1.1.5. Hilo dental
Separación de elásticos
1.1.6. Tintes:
Los tintes reveladores de caries aparecieron en la década de 1970. El colorante principal utilizado fue la fucsina básica.
1.1.7. Diagnóstico mediante examen radiológico:
- Bitewing: La primera radiografía dental fue tomada en 1895 por Otto WALKHOFF
- Radio Visio Graphie (llamada RVG)
- Retroalveolar
- Oclusal
- Haz cónico
1.2. Transiluminación de fibra óptica (FOTI):
- Su uso se ha extendido a otros campos, como la periodontología , para la detección del sarro subgingival; endodoncia , para ayudar a determinar la posición de las entradas de los canales ; cirugía , para detectar fragmentos después de una extracción difícil ; o para detectar
- microfracturas no detectables en radiografías.
1.3. Transiluminación por fibra óptica con imágenes digitales (DIFOT.I.):
- El DIFOTI emite, al igual que el FOTI, una luz blanca. Esta luz se emite a través del diente y luego es captada por la cámara. Las imágenes del diente adquiridas por la cámara se envían al ordenador que las analizará mediante un algoritmo específico. El sistema creará instantáneamente una imagen digital de alta definición de la superficie analizada.
- DIFOTI tiene las mismas ventajas que FOTI. Mostrar imágenes en la pantalla de la computadora es una buena herramienta para comunicarse con el paciente.
- Sin embargo, al igual que con los dispositivos FOTI, DIFOTI requiere capacitación por parte del médico sobre su uso.
- La manipulación es más difícil en las bocas de los pacientes más jóvenes. (un inconveniente importante en la odontopediatría).
1.4. Transiluminación infrarroja cercana y reflectancia infrarroja:
- Transiluminación de infrarrojo cercano: se han realizado numerosos ensayos clínicos y se han comparado con la radiografía.
- La reflectancia infrarroja permite diferenciar el esmalte sano del dañado y obtener un mejor contraste respecto a otros dispositivos de luz.
- La reflectancia es la cantidad de luz reflejada por una superficie y expresada como porcentaje de la luz incidente.
- Nuevas ayudas para el diagnóstico:
En odontología preventiva, el diagnóstico debe realizarse lo más precozmente posible y debe establecerse incluso antes de que la lesión se haga “visible”.
2.1. Calidad de una herramienta de diagnóstico:
- Reproducibilidad: Es la capacidad de una herramienta o prueba diagnóstica de ser utilizada en diferentes circunstancias y obtener resultados idénticos.
- Sensibilidad: es la capacidad de detectar una lesión cuando realmente existe.
- Especificidad: es la capacidad de afirmar la ausencia de una lesión cariosa cuando realmente la lesión está ausente.
2.2. DIAGNOdent (Kavo):
Es un dispositivo portátil que se basa en la medición de la pérdida de fluorescencia de los tejidos cuadrados en comparación con la fluorescencia natural de los tejidos dentales mineralizados.
– El DIAGNOdent consiste en un diodo LÁSER (625 nm/mW) que transmite luz pulsada que será absorbida hasta una profundidad de aproximadamente 2 mm por la superficie probada.
– El inserto A con punta cónica y fina permite la exploración de zonas de contacto interproximales y surcos oclusales; El inserto B plano y de punta ancha solo se utiliza para probar superficies vestibulares, linguales y palatinas.
– La sonda de luz con su inserto (A/B) se aplica sobre una superficie dental sana. Éste emite una fluorescencia que corresponde a la fluorescencia natural del tejido dental sano del paciente. Esta fluorescencia natural es luego cuantificada por el dispositivo que proporciona un valor X de referencia.
2.2.1. DIAGNOdent tiene muchas ventajas:
– Es una herramienta de diagnóstico muy precisa y de alto rendimiento.
– Es una herramienta valiosa para el seguimiento de lesiones porque permite evaluar la actividad de una lesión cariosa a lo largo del tiempo.
– Se ha demostrado que es eficaz en la detección de recurrencias cariosas bajo restauraciones compuestas.
– A diferencia del sondaje, DIAGNOdent es una técnica de diagnóstico no invasiva (sin riesgo de colapso de los prismas del esmalte que ya no están sujetos).
– Es fácil y rápido de manejar.
– Su coste es relativamente interesante (alrededor de 1000 euros).
2.2.2. Las limitaciones de DIAGNOdent: residen en que su uso sólo es válido si las superficies probadas han sido previamente limpiadas perfectamente. (lo que alarga considerablemente la cita).
2.3. QLF (Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz):
– QLF (Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz) cuantifica la pérdida de fluorescencia de los tejidos cuadrados (en comparación con la fluorescencia natural de los tejidos dentales sanos) pero la detección se realiza mediante fluorescencia de luz (y no mediante fluorescencia LÁSER).
2.3.1. Las ventajas del QLF:
– Es una herramienta diagnóstica muy débil para la detección de lesiones iniciales estrictamente localizadas en el esmalte así como para el seguimiento de estas lesiones tratadas médicamente.
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2.3.2. Los límites del QLF:
- No es confiable en lesiones dominantes.
- Es más difícil de usar.
- Es significativamente más caro que DIAGNOdent.
- El QLF sólo puede ser una herramienta diagnóstica para lesiones muy tempranas del esmalte.
2.4. El ECM (Monitor Electrónico de Caries):
- Los dientes tienen baja conductividad eléctrica (es decir, alta resistencia eléctrica) cuando están libres de caries. Cualquier aumento de esta conductividad reflejaría una pérdida de minerales e indicaría por tanto la presencia de una lesión cariosa.
- La medición del ECM debe realizarse en un diente perfectamente limpio y debe estar aislado de la saliva:
- La superficie bajo prueba está cubierta con un líquido conductor.
- Se coloca la sonda sobre el sitio de prueba y se sopla un suave chorro de aire (ubicado alrededor de la sonda) sobre la superficie del diente hasta obtener una medición estable.
2.4.1. Las ventajas del ECM:
- Es una herramienta de diagnóstico precoz más precisa que el examen clínico (visual y táctil).
- Permite cuantificar la severidad de la lesión cariosa.
- Proporciona resultados reproducibles a lo largo del tiempo y de un operador a otro.
- El ECM es una excelente herramienta diagnóstica para la detección de caries secundarias localizadas debajo de obturaciones de resina compuesta.
2.4.2. Limitaciones diagnósticas del ECM:
- La ECM resulta ineficaz cuando el esmalte está altamente mineralizado en la superficie («síndrome del flúor») lo que puede dar lugar a falsos negativos (caries fantasma).
- La ECM no diferencia entre esmalte inmaduro (hipomenorrea) y dominante, lo que da lugar a falsos positivos en el 30% de los casos.
- El ECM sigue siendo una herramienta de diagnóstico menos fiable y más difícil de manejar que el DIAGNOdent.
2.5. Aire de abrasión húmedo:
- La abrasión por aire húmedo es ante todo una técnica terapéutica desarrollada para ofrecer un cuidado ultraconservador. Sin embargo, ante un surco irregular y coloreado, la abrasión por aire húmedo puede utilizarse ventajosamente con fines diagnósticos: bajo el chorro de óxido de aluminio (impulsado por energía cinética), sólo colapsan los prismas del esmalte desmineralizado.
- Entonces, si después del paso del polvo abrasivo aparece una pequeña cavitación, significa que la ranura es el lugar de desmineralización.
- Por el contrario, si permanece intacto, es saludable.
2.6. Ultrasonidos:
La principal ventaja de este dispositivo es su capacidad de analizar las caras proximales y poder detectar la presencia de desmineralización.
2.7. Fotopletismografía: ayuda diagnóstica en odontología conservadora – endodoncia
Utilizamos un generador de luz colocado en un lado del diente y un sensor fotosensible ubicado en el lado opuesto. Se determinarán sus posiciones para que el rayo de luz pase a través de todos los tejidos del diente, incluida la pulpa, antes de ser recogido por el sensor fotosensible.
3. Conclusiones:
- La herramienta de diagnóstico ideal debe ser fácil y rápida de usar y debe permitir:
- detectar todas las lesiones cariosas, incluidas las lesiones iniciales, de forma no invasiva,
- realizar un diagnóstico diferencial entre tejido sano y tejido descompuesto,
- cuantificar la gravedad de la caries,
- medir de forma reproducible el desarrollo del daño carioso ,
- Identificar recurrencias cariosas (caries secundarias).
- No existe una herramienta de diagnóstico perfecta, cada una tiene ventajas y desventajas.
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