Oclusión en prótesis articular

El cumplimiento del principio de “centrado, acuñamiento, guiado” define de forma sencilla pero precisa las relaciones oclusales induciendo una estabilidad mandibular facilitada (acuñamiento) y funciones globalmente simétricas (centrado) y no bloqueadas (guiado).

Definiciones:
1. Oclusión:

Es el choque de las arcadas dentarias en estado estático y durante el funcionamiento del aparato masticatorio.

Adaptación:

Podríamos decir que la adaptación es un conjunto de mecanismos compensatorios que permiten asumir funciones cuando las condiciones anatómicas ya no son las ideales. Los trastornos compensados pueden en un momento u otro dar lugar a síntomas.

La terapia implementada tendrá siempre como objetivo devolver al paciente a condiciones oclusales óptimas, en armonía con los componentes articulares y musculares para forzar lo mínimo posible los mecanismos de adaptación.

Oclusión funcional:

centrado con, en la mayoría de los casos, una anteposición muy leve con respecto a la relación céntrica, sin desviación mandibular transversal (descentrado).

Los contactos oclusales en relación céntrica, llamados prematuros, son simétricos, más bien en los premolares;

acuñamiento: la mandíbula se estabiliza mediante el enfrentamiento de cuatro o cinco pares multicúspides antagónicos, bien distribuidos; La estabilización es sagital (oclusión de un diente/dos dientes) y transversal (contacto en oposición) (FIG. 2 a 4);
Guía simétrica sin interferencia posterior, sin bloqueo anterior.

Figuras 1a y b La relación clase dentaria I es garantía de alineación, siempre que la relación sea del tipo un diente/dos dientes (a), y no un diente/un diente (b).

Figura 2 La estabilidad en el plano frontal está relacionada con la presencia de contactos opuestos en una vertiente vestibular y en una vertiente lingual.

Figuras 3a y b La estabilidad en el plano frontal implica el encaje de la cúspide maxilar mayor (mesiolingual del primer molar maxilar) en la fosa mayor (central del primer molar mandibular) (a), lo cual es imposible si el eje del molar maxilar es vertical (b).

Figura 4

La estabilidad oclusal implica una doble oposición: una oposición transversal (lado vestibular versus lado lingual) y una oposición sagital (lado mesial versus lado distal)

Maloclusión funcional:

Esta relación oclusal adaptativa corresponde en realidad a una maloclusión instaurada la mayoría de las veces de forma progresiva, bien compensada, que permanecerá generalmente estable en el tiempo, con ligeras anomalías estructurales (desgastes, migraciones, recesiones) pero cuyo equilibrio puede ser frágil. La decisión de un tratamiento oclusal extenso debe estar justificada por argumentos sólidos.

Maloclusión patógena:

Es una oclusión natural o iatrogénica, que presenta anomalías que exceden el potencial de adaptación del sujeto (sin reducción de sus funciones) y que pueden contribuir, desencadenar o mantener trastornos estructurales o disfuncionales (patofunción). Se observan daños estructurales (dientes, ATM, huesos) y trastornos neuromusculares recurrentes. El límite entre la maloclusión funcional y la maloclusión patógena sigue siendo individual.

De hecho, el criterio esencial para la decisión de una intervención oclusal inmediata no es si la maloclusión es ligeramente o moderadamente patógena, sino si puede corregirse con medios simples, eficaces y estables .

Elección de la oclusión de referencia estática en prótesis articular:

Antes de cualquier rehabilitación protésica, el clínico se enfrenta a la elección de esta posición de referencia con dos posibilidades: OIM o relación céntrica. Elegimos:

*La oclusión del paciente: esta oclusión “dictada por el diente” (fig. 1) es la oclusión de intercuspidación máxima si es funcional , y el tratamiento protésico debe entonces preservarla (si la reconstrucción fija no toca los dientes acuñados)

Esta posición debe ser favorecida en la práctica clínica diaria: fácil de materializar y registrar si tiene las características de una posición de referencia fisiológica.

RC: Si el OIM no es funcional y no se puede mantener, otra posición fisiológica, dictada por las articulaciones, será la relación céntrica. El tratamiento protésico deberá entonces crear un nuevo OIM funcional en esta posición mandibular.

El OIM dicta la posición mandibular mediante un máximo de contacto estabilizador y armoniosamente distribuido en una posición cercana a la relación sagital céntrica y sin diferencial transversal.

DV: la dimensión vertical de la oclusión está asegurada por la alineación de los arcos en oclusión estática obtenida esencialmente por contactos posteriores

Si después de la inspección el DVO resulta satisfactorio, se debe hacer todo lo posible para mantenerlo durante la rehabilitación. La conservación y restauración de esta OVD implica una fase de confección de prótesis temporales. Luego, al registrar la relación intermaxilar (OIM o ORC), se asegura la conservación de la DVO según el tipo de edentulismo:
- ya sea por la existencia de suficientes contactos dentales en OIM;
- ya sea en ausencia de suficientes contactos dentarios, mediante la conservación de una o más prótesis temporales que actúen como tope, asociadas al uso de una mesa

Registro oclusal en cera a nivel de la preparación

En presencia de una DVO alterada:

(abrasiones oclusales generalizadas excesivas, colapsos o pérdida del acuñamiento posterior, etc.), dudamos entre integrar una prótesis en el patrón oclusal existente y la reconstrucción global de la dentición erosionada.

Si no es posible rehabilitar toda la dentición desgastada y sólo se prevén unas pocas prótesis, éstas deberán integrarse en el esquema oclusal del paciente y se establecerá un seguimiento de la evolución del desgaste.

En casos extremos y/o que requieran numerosas restauraciones, se debe considerar la restauración global de las morfologías oclusales. Esta recuperación implica un aumento de la DVO que, para ser bien tolerada, debe dejar un espacio libre de inoclusión suficiente en reposo, un

ausencia de contacto dental durante la fonación y no interrupción de la función masticatoria. Después de un periodo de temporización activa de 3 meses (periodo marcado por pruebas), se podrá realizar la prótesis habitual sobre esta nueva DVO.

Registro estático de la oclusión en prótesis articular:
Materiales de grabación: criterios:

-Registro fiel de la posición de referencia: posición que puede ser difícil de mantener durante un largo período

-estabilizado sobre los soportes, (placas prefabricadas que soportarán el material).

– No debe oponer ninguna restricción al cierre (reflejos fisiológicos)

-Por lo que no debe ser percibido por el paciente.

-conservación de los detalles de deformación después del registro (comportamiento viscoplástico y baja viscosidad).

– En el laboratorio: precisión, reproducibilidad y resistencia. (estabilidad dimensional, precisión superficial y rigidez. Por otro lado, buena resistencia a la fluencia.

Los materiales que cumplen estos criterios de forma más o menos rigurosa pueden ser ceras, pastas de grabación con fraguado químico como el eugenato, resinas o siliconas reticuladas por adición.

Ceras:

-Si el coeficiente de expansión térmica es alto (gran estabilidad dimensional y rigidez), pero fragilidad con riesgo de fractura durante el montaje en articulador.

Un bajo coeficiente de expansión térmica (baja estabilidad dimensional y rigidez), pero menos frágiles y más agradables de trabajar debido a su plasticidad.

-El uso de ceras es complejo (calentar agua para que la cera sea maleable)

-El tiempo de trabajo es importante, pero el tiempo de fraguado en boca puede controlarse más o menos.

– Alta viscosidad

Las ceras utilizadas solas suelen evitarse. Por otra parte, constituyen excelentes bases de soporte para otras ceras reforzadas con partículas metálicas como Aluwax® o para

cementos a base de óxido de zinc y eugenol que les aportarán las cualidades que les faltan.

Pastas de óxido de zinc y eugenol:

Se utiliza con mayor frecuencia sobre una base de cera dura como Moyco® para corregir deformaciones de la cera.
Propiedades viscoelásticas: buenas

-Precisión: correcta (hidrofílica).

-Estabilidad dimensional: excepcional (menos del 0,1%)

La resistencia a la fluencia es suficiente,

-Comportamiento frágil

-El tiempo de trabajo es suficiente para el operador y el tiempo de fraguado en la boca es relativamente rápido (uno a tres minutos).

-Los registros de oclusión realizados utilizando placas de cera dura revestidas con ZOE han demostrado su eficacia.

Materiales termoplásticos:

como los Kerr Stents®:

El uso de este material es similar al de las ceras (calentándolo para hacerlo plástico).

Resinas acrílicas:

Autopolimerizable: Resina Duralay®:

-Precisión

-Rigidez: buena

-Fácil de usar

Baja estabilidad dimensional

-Fragilidad

Largo tiempo de fraguado

Siliconas:

Muy baja viscosidad (el paciente no siente casi nada al cerrar, lo que evita movimientos indeseados).

-El tiempo de fraguado en la boca es muy rápido (de 30 segundos a 1 minuto para la mayoría de las siliconas)

Estabilidad dimensional (menos del 0,2%)

-La precisión es muy buena, con un margen de 2 μm en general y dependiendo del fabricante.

-Se aumenta la rigidez (menos frágil lo que permite un montaje más fácil en un articulador)

El tiempo de trabajo varía entre 30 y 45 segundos, lo cual es suficiente para el operador.

Técnicas de grabación:
1. Registro sectorial: permite que la OIM se registre exclusivamente

🡪Mordida oclusal

Se trata de un registro simultáneo con material elástico de las relaciones estáticas de las preparaciones con la anatomía oclusal de los dientes antagonistas. Para ser válido debe presentar perforaciones claras (contactos limpios) o adelgazamiento (pseudocontactos).

). Una impresión sectorial permite obtener un molde de hemiarcada en el caso de restauración de uno o dos dientes incluidos. La mordida oclusal, posicionada en este

Moldura de hemiarco, se moldea y permite obtener el hemiarco antagónico.

🡪Tecla vestibular: solo permite reposicionamiento

🡪Impresiones oclusales con cubetas de impresión sectoriales Triple Tray®: se deben evitar

🡪 FGP: (ruta generada funcional):

Esto implica registrar la cinemática de las trayectorias de las cúspides antagónicas a las preparaciones con impresiones sectoriales y el uso de un oclusor particular de tres ramas.

Registro global: Estas técnicas consisten en el reposicionamiento manual sin interposición de material o con material de registro de mordida.

🡪 Reposicionamiento manual sin interposición de material:

Se necesitan dos modelos con un número suficiente y una distribución favorable de dientes intactos que permitan reposicionar los modelos de forma fiable, gracias a los contactos dentales, en el

simulador. Sólo se puede grabar OIM mediante esta técnica.

🡪Reposicionamiento con un material de registro de oclusión: (cera, resina, material elástico, modelo de oclusión, rebasado o no con un material fluido) permite registrar ya sea el OIM o la relación céntrica.

Al registrarse en la OIM, puede utilizar:
un material colocado exclusivamente sobre la(s) preparación(es) (mesa de registro oclusal, cera, resina) para registrar el contacto oclusal con los dientes opuestos, mientras que los demás dientes no preparados establecen contactos oclusales.

un material que se coloca tanto sobre dientes preparados como no preparados:

En este caso, debe presentar, a nivel de los contactos dentarios, perforaciones o adelgazamientos claros, sin deformaciones;

un modelo de oclusión, que debe tener crestas en ligero contacto con los dientes opuestos y que también permita establecer contactos dentales en los dientes opuestos intactos durante la grabación

En el contexto del registro de relación céntrica (CR),
una placa de cera ajustada que nunca debe tener perforaciones

un modelo de oclusión que debe tener bordes ligeramente elevados para evitar cualquier contacto dental en los dientes residuales intactos durante el registro.

Elección del concepto oclusal dinámico: guía anterior:

-En protrusión:

*Deslizamiento de 6 dientes / 8 dientes

*Contacto anterior extenso

*Desoclusión posterior

-En laterotrusión: función canina “concepto gnatólogo” cuyas características:

*Este concepto está indicado siempre que el soporte periodontal del canino sea resistente;

La lateralidad la soporta exclusivamente el canino.
Sin contacto no funciona

-En laterotrusión: función de grupo:

Este concepto está indicado cuando: la cobertura incisal es débil, el soporte canino está debilitado y el contexto periodontal requiere una buena distribución de las fuerzas oclusales.

*grupo funcional del lado de trabajo: Los dientes mandibulares se deslizan lateralmente sobre los lados mesiointernos de las cúspides vestibulares maxilares del PM, 1er M y además, la superficie palatina del canino.

A veces el desliz llega incluso a afectar a los incisivos. Sin contacto en el lado que no trabaja

Registro oclusal dinámico en prótesis articular:

🡪 Grabación de orientaciones previas:

Sobre la mesa incisal, dentro de un material de registro (resina cargada) simulando los movimientos a través del deslizamiento de los modelos entre sí.

🡪 Reproducción:

La reproducción y posterior simulación fiable de los movimientos mandibulares requiere el uso de un articulador y no puede lograrse con un simple oclusor.

Los articuladores permiten la movilización de los modelos, guiando los movimientos dentro de una envolvente de movimientos (propulsión, diducción).

Conclusión :

El registro de la oclusión depende de: la técnica, los materiales, pero también de la impresión y las manipulaciones de laboratorio.