ODONTOLOGÍA CONSERVADORA Y ENFERMEDADES GENERALES
La endocarditis infecciosa, descrita por Osler en 1885, se define como la consecuencia de un injerto bacteriano o fúngico sobre el endocardio, que constituye la capa más interna del corazón, en contacto directo con el torrente sanguíneo.
II/ NATURALEZA DE LOS RIESGOS
Existen 4 tipos:
1/ Infeccioso
2/ Hemorrágico
3/ Sincopal
4/ Retardo de curación
- Enfermedades del corazón
1.1. Enfermedades cardíacas que presentan riesgo de infección
a) Definición de endocarditis: es una infección bacteriana del endocardio que afecta a las válvulas y más generalmente a la pared endocárdica. Se distingue entre endocarditis aguda en un corazón sano y endocarditis subaguda en un corazón ya dañado, o endocarditis de Osler.
Para el desarrollo de la endocarditis deben cumplirse dos condiciones.
1- Un punto de entrada bacteriano a la circulación.
2- Un sitio sensible. No siempre se conoce la lesión predisponente.
b) Consecuencias de la endocarditis: aparecen una vez establecida la bacteria: destrucción valvular con perforaciones, empeoramiento del estado del aparato valvular, vegetaciones friables, sépticas que pueden fragmentarse y migrar. Los émbolos sépticos provocarán:
– infartos debidos a obstrucción arterial
– aneinosis que se desarrolla en el endotelio de grandes vasos
– fenómenos inmunológicos complejos que pueden provocar lesiones en la piel y los riñones.
Enfermedades cardíacas de alto riesgo:
-Todas las prótesis valvulares sin excepción
-Todas las cardiopatías congénitas cianóticas
-Antecedentes de endocarditis bacteriana
Enfermedades cardíacas de riesgo medio:
-Valvuloplastias: aórtica, mitral y tricúspide
-Enfermedades cardíacas no cianóticas
-Enfermedades cardíacas obstructivas.
Enfermedades del corazón sin riesgo:
– Cardiopatías hipertensivas
– Bypasses
– Marcapasos y marcapasos
– IRA
– Enfermedades tromboembólicas
– Cardiopatías isquémicas: infarto y angina de pecho
– Enfermedades intertransmisibles –
Insuficiencia cardiaca.
c) Manifestaciones orales: Chaput, Myall y Gregory describieron estos signos orales. Consisten en pequeñas petequias mucosas que parecen máculas rojas o violáceas que no desaparecen con la presión y lesiones purpúricas más grandes.
Ligeramente elevado provocando cierta incomodidad. De hecho. Estos signos no son patognomónicos ni específicos.
d) Precauciones a tomar durante el tratamiento: El odontólogo participa en el tratamiento de la endocarditis a dos niveles:
a- Como medida preventiva: debe ser plenamente consciente de las diferentes enfermedades cardíacas de riesgo para Oslérien. Cualquier foco dental en una persona con cardiopatía de riesgo debe tratarse con antibióticos, que generalmente se inician el día anterior a las extracciones y se continúan durante 5 a 6 días. Según el caso, se puede administrar una combinación de bipenicilina (2 MU) + estreptomicina (1 g) antes de la extracción y repetirla durante 3 días, o bien en monoterapia con ampicilina (4 g) o amoxicilina (2 g). se utiliza En caso de alergia a las β-lactáminas, se utilizará clindamicina (600 mg) o pristinamicina (1 g). Dosis pediátricas: amoxicilina 75 mg/kg, clindamicina 15 mg/kg o pristinamicina 25 mg/kg. Es fundamental pedirle al paciente que se tome la temperatura por la mañana y por la noche. La aparición de fiebre, o incluso una simple diferencia de temperatura en pacientes de alto riesgo, debería plantear el diagnóstico. Será entonces necesario enviar al paciente a su cardiólogo para que se pueda establecer y confirmar el diagnóstico, en particular mediante cultivos de sangre. -Evitar intervenciones largas -Intentar realizar el trabajo en una sola sesión para evitar las molestias de una profilaxis antibiótica demasiado larga y la aparición de fenómenos de resistencia bacteriana. – En caso contrario se alternarán 2 antibióticos – En caso de IRA el protocolo a seguir es el de Clindamicina o Pristinamicina – Abstenerse de cualquier intervención en un sujeto que haya tenido un infarto de miocardio hace 3 meses o una endocarditis hace menos de 6 meses.
b- Como medida curativa: dada la frecuencia de endocarditis estreptocócica de origen oral y dental, un examen odontológico cuidadoso es parte de la evaluación requerida en caso de endocarditis y cualquier foco infeccioso dental o periodontal debe ser eliminado, de lo contrario la endocarditis recurrirá.
1.2. Enfermedades cardíacas que presentan riesgo de hemorragia
Agentes antiplaquetarios: impiden la transformación del ácido araquidónico en tromboxano. Afecta el tiempo vascular y plaquetario, prolongando así el tiempo de sangrado, que en un sujeto normal es de 2 a 4 minutos. Antivitamina K: antiprotrombina. Su objetivo es reducir el TP, que es responsable de la formación de trombos rojos. Los antagonistas de la vitamina K más utilizados son: Sintron y Pindlome. El TP en un sujeto normal es del 70% al 100%, en un sujeto con antivitamina K del 25 al 45%. Heparina: Es un agente antitrombínico que promueve la actividad fibrinolítica. TH: Tiempo de Howell o tiempo de coagulación del plasma recalcificado a 37°C. En un sujeto normal la TH es de 1 min 30 a 2 min y en un sujeto con heparina es de 2 min 30 a 4 min 30. Para estos pacientes es necesario: -Colaborar con el médico tratante solicitando pruebas de hemostasia específicas -Podemos considerar: -suspender el tratamiento anticoagulante -modificar la dosis -continuar el tratamiento sin ninguna modificación. -El cirujano dentista debe asegurar una buena hemostasia durante el procedimiento.
-48 horas son suficientes para que el efecto de reducir o suspender el tratamiento se refleje a nivel de TP.
-La acción de la heparina dura entre 8 y 9 horas.
1.3. Enfermedades cardíacas que presentan riesgo de síncope
Riesgo presente en pacientes con alteración del ritmo y presión arterial elevada. Se manifiesta ya sea por:
Lipotimia: sensación de desmayo, mareo, visión borrosa, pérdida temporal del conocimiento, palidez y sudoración.
Síncope: pérdida súbita de conciencia, rápidamente reversible (menos de 1 minuto) debida a hipoxia cerebral difusa, se acompaña de una disolución súbita del tono muscular y ausencia de pulso.
Para evitarlo se requiere una buena preparación psicológica y si es necesario premedicación sedante: Atarax 3 dosis/día 2 a 3 días antes del procedimiento.
Patologías cardíacas que presentan un riesgo osieriano (orden descendente) tabla que resume la profilaxis antibiótica de
la EI para el cuidado odontológico según las recomendaciones emitidas por la 5ª conferencia de consenso sobre terapia antiinfecciosa
Dosis pediátricas:
Amoxicilina 75 mg/Kg
Clindamicina 15 mg/Kg
Pristamicina 25 mg/Kg
3/- Valvulopatías:
El cirujano dentista deberá valorar cuatro riesgos:
*osérico
*hemorrágico
*sincopal
*y riesgo de complicación
Por lo tanto: puede decidir si realiza el tratamiento en el ámbito hospitalario o en el consultorio.
2/ enfermedades de la sangre y afecciones vasculares
1°omemia:
GATO
deficiencia de hierro, provoca a nivel de la cavidad oral (atrofia difusa de la mucosa oral que se vuelve fina y pálida, aftas en la lengua y en la cara interna de las mejillas… etc.
– el profesional debe tener en cuenta el retraso en la cicatrización.
– es imprescindible una evaluación de hemostasia
– prohibir la aspirina en caso de trombopatías y contactar con el médico tratante
– no tomar precauciones especiales en caso de deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico, de lo contrario evitar sustancias irritantes (productos dentales y enjuagues bucales
– es imprescindible una evaluación de hemostasia
– prohibir la aspirina en caso de trombopatías y contactar con el médico tratante
– no tomar precauciones especiales en caso de deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico, de lo contrario evitar sustancias irritantes (productos dentales y enjuagues bucales
- insuficiencia de la médula ósea:
GATO
En estos pacientes es necesario:
– intervenir sólo con el acuerdo del hematólogo
– solicitar un análisis de sangre
– prescribir antibióticos de amplio espectro antes de cualquier intervención.
a*hemofilia:
-prescribir medicación sedante para compensar la acción fibrinolítica sobre el coágulo de ansiedad o
Estrés
: utilice anestesia local en lugar de regional
b*angloma:
debe tenerse en cuenta el tratamiento con corticosteroides recomendado en el tratamiento de angiomas subcutáneos.
c*púrpura:
*solicitar una evaluación de hemostasia
*obtener la opinión del hematólogo
*evitar prescribir penicilinas, sulfonamidas y pirazoles en caso de púrpura
Medicación
para el linfoma
: *tener la opinión del hematólogo antes de cualquier procedimiento o prescripción, este último especificará la
Premedicación
*evitar cepillarse los dientes y usar prótesis en casos de leucemia con depresión de la médula ósea.
*Permitir enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina al 0,12%.
3/NEUROPATÍAS
3.1. *Epilepsia:
GATO
– Asegurarse de que el paciente tome su tratamiento regularmente
– Utilizar con moderación soluciones anestésicas con vasoconstrictores
– Tener en cuenta el riesgo de potenciación de la medicación actual por otros fármacos:
*Macrólidos con tetraciclinas: riesgo de coma.
*Miconazol con dihidropiridina
: Prohibir su prescripción.
neurolépticos: disminución del umbral epileptogénico
3.2. *Neuralgia facial esencial:
-El cirujano dentista debe en sus prescripciones:
-evitar dar ATB de la familia de los macrólidos porque en asociación con carbamazepinas
puede causar coma
– tener en cuenta los antidepresivos que toma el paciente al elegir la solución anestésica (sin
adrenalina)
3.3*síndrome de espasmofilia o hiperventilación:
GATO:
-Para evitar una crisis de tétanos durante el tratamiento es necesario: -tranquilizar al paciente
-inyectar 1 g de calcio IV o IM o 0,5 a 2 g de cloruro de calcio IV o un tipo de benzodiazepina
Valium IM 5410 mg
3.4*Neurismos y mononeurismos múltiples:
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/Se trata de un ataque a uno o más troncos nerviosos.
CAT:
-El cirujano dentista debe considerar la reducción del umbral de vibración y la sensibilidad al dolor durante
el tratamiento. También debe tener en cuenta:
-hipotensión ortostática
-trastornos gástricos e intestinales (tenga cuidado con las prescripciones
-reflejos reducidos)
- Psicopatías y psiquiatrías
4.1/Ansiedad (neurosis de ansiedad):
CAT
-Trabajar con el psiquiatra
-Algunas personas ansiosas serán sometidas a terapia preventiva con antidepresivos por lo que se deben
tomar precauciones durante la anestesia
-Relajar al paciente quitando el factor estresante
-Tener comunicación verbal con el paciente
-Tener gestos precisos, no mostrar vacilación,
-La ansiedad transitoria ante los cuidados se prevendrá 1 hora antes o 24 o 48 horas preoperatoriamente mediante
benzodiazepinas (diazepam-temesta 3mg/24h -valium 5 a 15 mg/24h) ansiolíticos (atarax –
buspart – tenormine) en niños se administrará teralene a razón de una dosis por la noche durante 48 horas
antes de la intervención, y una dosis 1 hora antes de la intervención
-En caso de crisis aguda de ansiedad utilizar tranquilizantes inyectables
-En caso de ansiedad instaurada trabajar con el médico de cabecera.
4.2/Depresión:
/No hace falta decir que la depresión provoca toda una serie de alteraciones en la
cavidad bucal, que el cirujano dentista no debe ignorar y que debe tratar teniendo en cuenta
los medicamentos antidepresivos.
- Trastornos hepatobiliares
5.1/Cirrosis:
*Daño hepático que resulta en fibrosis mutiladora .
GATO:
*El cirujano dentista debe reconocer los
siguientes cambios bucales en un alcohólico en etapa avanzada:
– presencia de varices en las mejillas, lengua temblorosa , aliento característico, queratosis reactiva,
candidiasis, glositis, megalia parotídea y mala higiene.
-Debe asegurar las reglas de asepsia y antisepsia estricta, especialmente en cirrosis post hepática
-Debe restaurar la cavidad oral y esperar fallas anestésicas (kalemia y
natremia)
-Debe considerar el riesgo de infección, hemorragia y metabolismo, de ahí la necesidad de una
evaluación biológica (FNS, TP, TCA, dosificación de fibrinógeno), dosificación de transaminasas, gammaglobulinas
y transferasas).
-Debe prescribir antibióticos de amplio espectro, evitando los medicamentos hepatotóxicos
y aquellos que interfieren con otros medicamentos.
-En dietas libres de sodio, enjuagues bucales alcohólicos y formas efervescentes.
5.2/Hepatitis viral:
-Son afecciones que se caracterizan por una lesión del parénquima hepático con una reacción inflamatoria -Existen 5 formas: A, B, D, C y G
CAT:
*Dado el % de transmisión del virus (30% para B, 10% para C)
*El profesional solo debe realizar los cuidados esenciales y por lo tanto debe: -trabajar con guantes, mascarilla, gafas, dique y utilizar en la medida de lo posible material de un solo uso.
*Eliminar aerosoles, raspadores ultrasónicos y pulidores de aire.
*Descontaminación y esterilización de todos los equipos de la unidad odontológica.
*Limite el uso de cualquier medicamento metabolizado hepático en términos de dosis cuando sea posible
. *Esté al día con su vacunación contra la hepatitis B.
- PACIENTES CON TRASTORNOS ENDOCRINOS
6.1/ DIABETES
6.1.1: Definición: La diabetes es una condición patológica caracterizada por un trastorno del metabolismo de los carbohidratos acompañado biológicamente de hiperglucemia, glucosuria y acetonuria (a veces).
6.1.2: Clasificación: previamente fueron clínicas (diabetes en sujetos delgados u obesos, en sujetos jóvenes o en adultos), terapéuticas (insulinodependientes o no insulinodependientes). Actualmente se utilizan nociones fisiopatológicas:
- Diabetes tipo I : es una enfermedad con componentes autoinmunes que aparece en un ambiente predispuesto (presencia de ciertos genes dependientes del sistema mayor de histocompatibilidad). Se trata de sujetos en los que pueden demostrarse signos de autoinmunidad anti-yodo de Langerhans. Se trata, en términos generales, de una diabetes insulinodependiente.
- Diabetes tipo II : por el contrario, afecta a sujetos en los que no existe ningún argumento a favor de un ataque inmunodependiente. Incluye otros tipos de diabetes. En general, corresponde a una diabetes no insulinodependiente.
CAT:
/si la diabetes mellitus no insulinodependiente está bien equilibrada:
-El cuidado odontológico puede realizarse sin prescripción de antibióticos
-La anestesia local puede contener un vasoconstrictor
-No realizar cuidados traumáticos bajo sulfamidas hipoglucemiantes, especialmente si el paciente no puede comer (riesgo de hipoglucemia)
/si la diabetes es insulinodependiente y si las acciones del profesional son traumáticas:
-El paciente debe estar bajo insulina de acción rápida.
– No operar bajo insulina de acción retardada, porque el accidente a temer en estos pacientes es la hipoglucemia.
– Nunca suspender la insulina.
/en caso de hipoglucemia:
-Administrar tres piezas de azúcar para aliviar las molestias, en caso contrario administrar una inyección intramuscular de 1mg de glucagón (activo en 30 segundos)
/en caso de hipoglucemia severa
-Inyectar 20cm3 de suero glucosado hipertónico al 30%.
6.2.*Corteza suprarrenal
Se trata de pacientes muy sensibles desde el punto de vista psicológico y orgánico, con tendencia a la diabetes, la hipertensión arterial y las cardiopatías. Cualquier intervención dental debe realizarse con la aprobación del médico tratante, considerando el riesgo de hemorragia (hipertensión) y posibles fracturas causadas por la osteoporosis.
6.3*Hipertiroidismo
-Se define por el aumento de la secreción de hormonas tiroideas
-El cirujano dentista se siente atraído por:
*Bocio
*Exoftalmos
*Aumento del flujo salival
*Disminución de la movilidad lingual
GATO:
-En el tratamiento de estos pacientes será necesario:
*Prescribir antibióticos si el exoftalmos es significativo
*Utilizar sedante, controlar la presión arterial
*Evitar el uso de solución anestésica de adrenalina.
*Solicitar un análisis de sangre
6.4*Hipotiroidismo:
CAT:
-Se debe evitar la prescripción simultánea de AIS y tetraciclinas, ya que la anticoncepción endouterina sería ineficaz. Es necesario:
-saber que la rifamicina reduce la eficacia de los anticonceptivos de dosis baja.
- Dermatología:
GATO:
-El cirujano dentista debe consultar al dermatólogo y obtener su opinión antes de realizar un tratamiento o prescribir medicamentos
-Buscar focos infecciosos bucodentales y eliminarlos
- Gastroentérico:
GATO:
*Solicitar un análisis de sangre antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
*Restaurar la cavidad bucal, eliminar focos dentales infecciosos.
*Tratar las lesiones orales con corticosteroides locales (Bétneval bucal) o generales.
*Evitar prescripciones de administración rectal o incluso oral.
*Asegurarse de que se restablezca una buena oclusión preservando los dientes restantes y reemplazando los dientes faltantes.
*Evite la posición supina al cuidar pacientes con hernia hiatal.
*En caso de úlcera duodenal y gástrica *evitar la prescripción de AINEs o añadirlos a los antiulcerosos a tomar 2 horas antes del tratamiento.
9*Descalcificación ósea:
Se trata de una disminución del contenido de calcio en los huesos.
GATO:
En términos generales es necesario:
-retrasar al máximo la reabsorción ósea preservando el órgano dentario, mediante medidas preventivas y normas de higiene bucal.
– Buscar la etiología posiblemente relacionada
con patología hepática, renal, digestiva y endocrina
– Tener en cuenta el riesgo de hemorragia
– Tener en cuenta el estrés y la hipocalcemia prolongada que puede inducir tetania y espasmo muscular
- Miopatías:
CAT:
-paciente en posición semisentada
-tener en cuenta el tratamiento farmacológico actual
-hemostasia - Nefropatías:
CAT:
El cirujano dentista deberá adaptar su prescripción de medicamentos, especialmente en lo que se refiere a antibióticos y analgésicos.
– los macrólidos no tienen contraindicaciones
– los b-lactámicos, flagyl y cefalosporinas son un suplemento después de la diálisis
– el paracetamol es un suplemento después de la diálisis, sin cambios para las morfinas y los ANIS.
-Los anestésicos locales no tienen toxicidad renal a niveles habituales.
-Los sedantes se prescribirán con precaución porque su acumulación puede provocar trastornos neurológicos y psicológicos, o incluso un estado comatoso.
-Lo mismo ocurre con las tetraciclinas, fungisona y vancomicina. - Alergia: C AT: Es necesario
– Contar con un botiquín de urgencias en el consultorio
– Saber que este tipo de pacientes pueden presentar alergia grave o leve a ciertos antibióticos, antisépticos, antiinflamatorios, enjuagues bucales, sin olvidar el látex, amalgamas, resinas, etc. - Neumopatías:
1*Asma:
CAT:
Ante estos pacientes es necesario:
*contactar al médico tratante
*Interrogatorio cuidadoso
*Evitar todos los medicamentos alergénicos
*Evitar macrólidos, AI NS.
*Evitar los ansiolíticos
*Evitar la penicilina
*Utilizar anestesia con vasoconstrictor
*Planificar premedicación psicosedante
*Intervenir con terapia antibiótica si el paciente está bajo terapia general con corticosteroides
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*En caso de crisis, rociar con Ventolin
*Restaurar la cavidad bucal
14/Otras condiciones:
1* CAT SIDA :
-2 riesgos: infeccioso y hemorrágico: para ello
*pedir la opinión del médico tratante
*intervenir solo si el recuento de plaquetas es superior a 50.000/mm3
*prescribir antibioterapia profiláctica antes de cada procedimiento
*evitar cualquier lesión instrumental
*trabajar con mascarilla, guantes y gafas
*utilizar material de un solo uso
*en caso de herida accidental, lavar la herida con jabón, enjuagarla y luego desinfectarla con alcohol
*desinfección de los instrumentos con hipoclorito de sodio 12° durante 1 hora, alcohol 70° durante 10 minutos o incluso glutaraldehído
2*adicción a las drogas:
CAT:
*Tener en cuenta numerosos trastornos mentales
*Establecer una relación terapéutica de calidad durante la atención
*Solicitar un análisis de sangre
*Prescribir sedantes antes de cualquier procedimiento
*Realizar cuidados de corta duración
*Prescribir analgésicos simples
*Tener en cuenta el riesgo de hepatitis y SIDA
3*ETILISMO:
CAT:
*Administrar anestesia local con o sin adrenalina
*Evitar el destete del paciente antes del tratamiento, asegurándose de que no esté en ayunas
*Realizar hemostasia local
*Prescribir antibióticos en el postoperatorio
4*Sífilis:
GATO:
Al tratarse de una enfermedad contagiosa, se tomarán las medidas de precaución habituales, así como una limitación de la atención odontológica si el paciente está en tratamiento.
5*Tuberculosis:
CAT:
*Evitar sobredosis de soluciones anestésicas
*Evitar medicamentos hepatotóxicos
*Evitar prescribir aminoglucósidos
- Casos fisiológicos especiales:
1*Menstruación:
*La mayoría de las mujeres experimentan inestabilidad durante este período lo que lleva a la prescripción de sedantes.
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- Cabe señalar, sin embargo, que no existen contraindicaciones para la intervención ni riesgo
de hemorragia.
2*Anticoncepción:
Será necesario:
-evitar todos los medicamentos que puedan tener interacción con los anticonceptivos
-evitar la rifamicina, que reduce la eficacia de los anticonceptivos de dosis baja -evitar las tetraciclinas, AIS o AINE.
3*Cepillo:
*realizar el tratamiento sólo si las condiciones físicas de la paciente y la edad del embarazo lo permiten
*realizar sesiones cortas y suaves
*colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo
*si es necesaria una cirugía, es preferible intervenir después del 3er mes y antes del 9º mes
*tranquilizar a la paciente
*elegir la anestesia menos tóxica y evitar las del grupo para
*no se recomienda la adición de vasoconstrictor
*si es necesaria una radiografía, sólo se realizará si la pelvis de la paciente está protegida por un delantal de plomo.
4*menopausia:
*a la hora de tratar a estas pacientes será necesario tener en cuenta su estado psicológico y, sobre todo, valorar los riesgos de posibles fracturas óseas.
III/ Conclusión De todo
cirujano dentista se espera que:
*conozca sin falta y domine todos los procedimientos a seguir cuando trata con cualquier paciente que presente una enfermedad de alto riesgo
*se proteja de los pacientes que desconocen su estado de salud respetando las reglas de asepsia
*siempre trabaje en estrecha colaboración con el médico tratante
*sea consciente de cualquier posible interacción medicamentosa
—para preservar la vida de sus pacientes tanto como sea posible, así como la suya propia—.
ODONTOLOGÍA CONSERVADORA Y ENFERMEDADES GENERALES
Las muelas del juicio pueden causar dolor si salen torcidas.
Las coronas de cerámica ofrecen una apariencia natural y una gran resistencia.
El sangrado de las encías al cepillarse los dientes puede indicar gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia cortos corrigen rápidamente pequeñas desalineaciones.
Los empastes dentales compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales son esenciales para limpiar espacios estrechos.
Una dieta rica en vitaminas fortalece los dientes y las encías.