Odontología minimalista y conceptos terapéuticos

Odontología minimalista y conceptos terapéuticos

Odontología de mínima intervención (MID): definición

La Odontología de Mínima Intervención (OMI) es un elemento indispensable de la odontología moderna que se centra en acciones preventivas o no quirúrgicas para preservar las sustancias dentariamente duras, evitando así cualquier sacrificio innecesario de tejidos dentarios, asegurando la mayor supervivencia dental posible a través de procedimientos cada vez más precoces (posibles gracias a la evolución de los métodos y materiales diagnósticos) y cada vez menos invasivos.

Clínicamente, la práctica de la odontología mínimamente invasiva corresponde a la aplicación estricta del principio: respeto sistemático de los tejidos originales.

La odontología mínimamente invasiva se está convirtiendo en un concepto operatorio aplicable a diario con el siguiente denominador común para todas las técnicas:

preservación de tejidos, priorizando la prevención sobre cualquier forma de terapia.

Esto implica una mejor comprensión del proceso de caries, la utilización de sistemas adhesivos cada vez más eficaces y la elección entre una amplia gama de herramientas: ozonoterapia, insertos sónicos y ultrasónicos , etc. Estas nuevas herramientas mejoran el diagnóstico para algunos y minimizan las formas de preparación para otros.

Abordaje mínimo de la lesión cariosa en odontología

El abordaje ultraconservador de las lesiones cariosas debe incluir los siguientes procesos:

• Diagnóstico y evaluación precisos de riesgos, enfermedades y lesiones.

• Prevención primaria

a• Detectar y tratar lesiones tempranas

• Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos

• Prevención secundaria

Beneficios

Hay varios argumentos a favor de la odontología restauradora como mínimo:

• Una tasa de supervivencia limitada de las restauraciones: este tipo de práctica limita la producción de restauraciones así como su volumen.

• Una tasa más lenta de progresión de la enfermedad cariosa.

• La posibilidad de revertir y estabilizar el proceso de caries.

• Nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento

• El desarrollo de materiales adhesivos y restauradores.

Este concepto es preferible a la odontología restauradora convencional, que es demasiado destructiva y destruye ciertas estructuras dentales de interés (puente de esmalte, cresta marginal periférica).

Es importante aclarar que la odontología mínima sólo puede utilizarse como tratamiento de primera línea en pacientes con bajo riesgo de caries.

Principios mínimos de odontología

1. Detección temprana y diagnóstico

El odontólogo, basándose en el examen clínico (previa limpieza de las superficies dentales) y en las radiografías (retroalveolar y bite-wing), asignará un código a la lesión cariosa en función de su localización y extensión según la clasificación ICDAS II o SiSta.

El diagnóstico precoz se centra en las lesiones tempranas. La visualización de las lesiones requiere una limpieza previa de las superficies dentarias con pastas pulidoras y cepillos (ver eliminación de placa y raspado si hay mala higiene y sarro). Las superficies deben estar secas y limpias . La hipoplasia y la hipocalcificación no son visibles en superficies húmedas, por lo que el secado es esencial.

El uso de ayudas ópticas es beneficioso para una mejor visibilidad de las lesiones.

La producción de imágenes retrocoronales (bite-wing) sigue siendo el examen básico, especialmente para la visualización de
caries proximales.

2. Clasificación de las lesiones:

2.1 La clasificación ICDAS II

La clasificación ICDAS II, creada en 2005, permite diagnosticar lesiones cariosas basándose en criterios visuales. Por lo tanto, es de fácil y rápida aplicación clínica y no requiere radiografía. Esta clasificación incluye 6 puntuaciones (o códigos):

Puntuación 0 : Diente sano
Puntuación 1 : Primeros cambios visuales en el esmalte visibles después de que el diente se haya secado:
Puntuación 2 : Cambios visuales claros en el esmalte visibles sin resecar el diente:
Puntuación 3 : Se caracteriza por rotura del esmalte (cavitación)
Puntuación 4 : Área oscura debajo del esmalte: el médico puede sospechar una lesión dentinaria.
Puntuación 5: Cavidad visible y dentina afectada por la lesión.
Puntuación 6: Cavidad expandible con dentina visible

2.2 La clasificación SiSta

Esta clasificación fue propuesta por Hume y Mount en 1997 y luego modificada por el profesor Lasfargues en 2000. Se basa en criterios histológicos y requiere la realización de una radiografía para su utilización.

Tres sedes y cinco estadios merecen la pena ser recordados:

Los sitios:

Sitio 1: Fosas y surcos (oclusales, palatinos y vestibulares)
Sitio 2: Zona interproximal
Sitio 3: Partes cervical y radicular del diente

Los estadios:

Estadio 0 : Daño del esmalte sin cavitación y que puede alcanzar la unión esmalte-dentina (reversible mediante remineralización del esmalte)
Etapa 1 : Afectación del tercio externo de la dentina con cavitación.
Estadio 2 : Afectación de la mitad de la dentina sin debilitamiento mayor de las cúspides.
Estadio 3 : Afectación del tercio interno de la dentina con debilitamiento de las cúspides.
Estadio 4 : Lesión yuxtapulpar con destrucción total o parcial de la cúspide.

Elección terapéutica en odontología restauradora como mínimo

El médico podrá orientar su atención y sus acciones para tratar la lesión. El operador entonces oscilará entre protocolos.

MID-1: enfocado en prevención y procedimientos no quirúrgicos
MID-2: utilizando técnicas de microcirugía

La MID-1 (Odontología de Mínima Intervención-1)

Permite el tratamiento de lesiones de esmalte y esmalte-dentina sin preparación (aparte del acondicionamiento del tejido), siempre que no exista cavitación superficial.

MID-1 utiliza un conjunto de técnicas destinadas a:

esterilizar,
remineralizar,
revertir y sellar el proceso carioso

Prevención

Eliminar o minimizar los factores de riesgo de caries modificando la dieta, los hábitos de vida y aumentando el pH del ambiente bucal.

Enseñanza de la higiene bucal y control de la placa
HAS nos recuerda la importancia de cepillarse los dientes al menos dos veces al día con una pasta dental con flúor con un contenido de flúor adecuado a la edad. (HAS, 2010)

La UFSBD apoya estas recomendaciones: recomienda cepillarse los dientes durante al menos dos minutos dos veces al día utilizando la técnica BROS.

Este cepillado se completará por la noche utilizando hilo dental tan pronto como haya un punto de contacto entre dos dientes. Sin embargo, no existen recomendaciones respecto al cepillo de dientes eléctrico.

Consejos nutricionales

Demostrada la relación entre los azúcares fermentables y las caries, la prevención de las lesiones cariosas pasa por tanto por reducir la cantidad de azúcar consumida pero sobre todo la frecuencia de este consumo, por lo que se recomienda:

Reducir la frecuencia de ingesta de alimentos entre comidas (picoteos, incluidas bebidas azucaradas). En este sentido, se debe eliminar la merienda colectiva matutina.
Promover una dieta variada y equilibrada durante las comidas y el
consumo de agua pura.
Utilice chicle que contenga xilitol después de cada
comida o consumo de bebidas azucaradas que no pueda seguirse con
el cepillado de los dientes.
El uso generalizado de sustituir el azúcar por un edulcorante en los medicamentos; así como el uso de sal yodada y fluorada en lugar de sal no fluorada

Remineralización

Para detener y revertir lesiones tempranas, se utilizan agentes tópicos apropiados, incluidos fluoruros y fosfopéptidos de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP).

Remineralización mediante agentes fluorados

El flúor es el agente más estudiado en la literatura científica para la remineralización de tejidos duros desmineralizados por ataques ácidos de bacterias, pero también el más utilizado .

Aplicación tópica de flúor

Uso tópico diario en casa: El más común y utilizado es la pasta dental con flúor, que puede complementarse con un enjuague bucal.

El cepillado con pasta dental con flúor no sólo ayuda a prevenir la formación de una lesión cariosa, sino que también detiene su progresión e incluso repara el daño causado en algunos casos. Sin embargo, la acción de remineralización requiere mucho tiempo y un control riguroso de la placa.

Aplicación profesional

La aplicación profesional de agentes remineralizantes como barnices de flúor debe realizarse dos veces al año. Tienen un innegable efecto preventivo sobre las caries; Su efecto remineralizante sobre lesiones no cavitarias aún está por demostrar.

Recientemente han aparecido nuevos agentes remineralizadores, derivados del fosfato de calcio. El fosfato de calcio es una molécula que tiene el efecto de aumentar la concentración de calcio en la cavidad bucal. De esta forma se mejora la capacidad natural de remineralización de la saliva.
Entre estos agentes:

Fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo o CPPACP, (pasta remineralizadora tópica). También existe CPP-ACP con flúor añadido o CPP-ACPF.
Fosfato de calcio amorfo no estabilizado o ACP, llamado SculptureonTM, (pasta de dientes).
Un vidrio bioactivo que contiene fosfosilicato de calcio y sodio o Novamin
CPP-ACP y CPP-ACPF son productos prometedores en la remineralización de lesiones no cavitarias

Fosfopeptina de caseína: fosfato de calcio amorfo

Son péptidos derivados de la caseína de la leche. Afecta el proceso de desmineralización remineralización. El complejo CPP-ACP es un reservorio de calcio y fosfato, este nanocomplejo se adhiere a la pared bacteriana de los microorganismos y superficies dentales. Durante un ataque ácido, estos iones se liberan y la saliva se satura con calcio y fosfato en relación con el esmalte dental: inhibiendo la desmineralización y promoviendo la remineralización.

Se presenta en forma de crema o gel para aplicar dos veces al día sobre los dientes después del cepillado. Esta crema debe actuar durante al menos 3 minutos en todos los dientes. Es durante este período que el complejo actuará como agente restaurador. Para una acción eficaz, evitar comer, beber o enjuagarse durante al menos 30 minutos después de la aplicación.

Pasta de dientes Recaldent® con CPP-ACP

Sellado profiláctico de fosas y fisuras
Definición

“ Un procedimiento no invasivo para rellenar los surcos con un material adhesivo fluido. Crea una barrera física impermeable, lisa y plana, que se opone a la acumulación de placa bacteriana en contacto con la superficie protegida del esmalte y que previene la desmineralización ácida a este nivel. »

Indicación

Las HAS emitidas en 2005 estipulan que deben sistematizarse en:

Sujetos con alto riesgo de caries ,
Sujetos de bajo riesgo , en el caso de morfología oclusal anfractuosa de molares permanentes caracterizada por surcos principales más profundos que anchos.
Dado que las características mecánicas de los materiales de sellado no son óptimas, la elección de este tratamiento interceptivo debe reservarse a personas que puedan comprometerse con un seguimiento regular.

Materiales

Los materiales que se pueden utilizar para el sellado son:

Resinas compuestas fotopolimerizables que contienen o no una adición de flúor,
Resinas compuestas autopolimerizables
Cementos de ionómero de vidrio (CIV).

Las resinas fotopolimerizables o autopolimerizables parecen tener la misma retención. Los CVI, así como las resinas fotopolimerizables que contienen flúor, presentan una menor retención.

Protocolo de funcionamiento

La HAS recomienda

E) limpieza mecánica en seco (sin piedra pómez, que reduce la retención de material) o limpieza con pulido por aire,

F) acondicionamiento del esmalte con ácido antes de colocar la resina selladora.

G) La instalación de selladores debe estar sujeta a un seguimiento periódico, que varía según

Función del RCI.

H) Durante las visitas de inspección se reevalúa el RCI y se comprueba la integridad del material. En caso de pérdida parcial se repara el material y en caso de pérdida total,

Se vuelve a aplicar en función del RCI

El MID-2
1. Indicaciones:

Está indicado para el tratamiento de lesiones tempranas de esmalte-dentina con cavitación superficial que afecten únicamente el tercio externo o medio de la dentina. Este tipo de odontología requiere una preparación dental mínima.

Fases clínicas

Los puntos comunes de las técnicas restaurativas mínimas son:

El campo operatorio;
Procedimientos de antisepsia clínica;
Ayudas ópticas.

Desinfecciones

Es posible desinfectar zonas de difícil acceso típicas de la microodontología (p. ej. cavidad SISTA 2.1) cepillando la superficie de la dentina con una solución acuosa de clorhexidina, derivados fluorados (SnF2, Silver-Diamin-F, aminas fluoradas).

Existen otras técnicas como la aplicación de preparaciones a base de tetraciclinas (Ledermix, Riemser) sobre la dentina pero que requiere una intervención en dos tiempos incompatible con las técnicas mínimas de primera línea. Su uso puede recomendarse intraoperatoriamente antes o después del acondicionamiento tisular con ácido fosfórico.

Sólo dos técnicas han demostrado poder antibacteriano: el láser y Carisolv® (Medi Team, Gotemburgo, Suecia), con una sinergia de acción.

Clásicamente podemos distinguir las siguientes fases de intervención, aunque a menudo se solapan entre sí durante los procedimientos operatorios:

Acceso a la lesión;
Eliminación y destrucción de tejidos patológicos;
Acabado de contornos de cavidades para adaptación estanca de la obturación.

Aplicaciones clínicas del concepto SI/STA

4.1. Opciones clínicas para las lesiones del sitio 1

4.1.1 SI/STA 1•0

A. Diagnóstico:

Presencia de manchas blancas opacas de desmineralización (manchas blancas) en el fondo y/o en los márgenes de las fosas, surcos y hoyuelos oclusales.

Ausencia de caries en el esmalte

Opción terapéutica

Las técnicas sono-abrasivas y aero-abrasivas ofrecen aquí una acción interesante.

Permiten la eliminación selectiva de los tejidos dañados, más frágiles que el esmalte sano.

La eliminación del tejido debe entonces limitarse al área afectada pero ser completa.

Además de estas terapias, se deben introducir medidas de profilaxis dental individualizadas.

Aplicación de barniz de flúor o cemento de ionómero de vidrio.
Instalación de sellador.

Etapa 0, tratamiento no invasivo con sellador.

4.1.2 SI/STA 1•1

A. Diagnóstico: basado en los siguientes elementos clínicos:

Cambio de color del esmalte (opacidades blancas o coloraciones marrones) con aparición de sombras grises

Esmalte rugoso al palparlo (lo que indica microcavitaciones); o cavidad inicial puntiforme después de la ruptura del esmalte

Opción terapéutica

Creación de mini cavidades oclusales (sin abrir la red de surcos adyacentes) mediante preparación rotatoria (microfresas), cinética (aeroabrasión), vibratoria (sonoabrasión y ultrasonoabrasión) o fotoablación (láseres)
Rellenos preventivos como mínimo

Etapa 1, relleno preventivo

Cuando sea necesario el curetaje, éste deberá limitarse a las lesiones dentinarias, sin conectarlas entre sí y sin extender la cavidad a todos los surcos.

La acción aeroabrasiva prolongada permite la eliminación adecuada de la dentina alterada.

Las fresas microredondas o en forma de pera sobre contraángulo también son adecuadas para realizar un curetaje selectivo en este tejido ablandado.

Mini cavidades oclusales (SISTA 1/1) y preparación mínima del surco

Sitio lesión 1 etapa 1 Preparación por abrasión con aire de la lesión oclusal Obturación de la preparación con un composite microhíbrido

4.1.3 SI/STA 1•2

Diagnóstico:

Cambios en el color del esmalte y sombras grises (daño en la dentina subyacente);
Pérdida de integridad de la superficie del esmalte detectable sin ayudas ópticas;
Cavidad localizada de esmalte evaluable mediante sondaje (dentina dura en profundidad).
La lesión es de tamaño moderado y no debilita las estructuras periféricas de la corona dental.

Opción terapéutica

Preparación mínima con acceso limitado a los surcos afectados.

Relleno directo de cavidades mediante estratificación de resinas compuestas microhíbridas.

Etapa 2: pequeños empastes puntiformes no conectados entre sí

Estadio 2 (afectación del tercio medio de la dentina)

El acceso a la lesión se realiza con instrumentos diamantados esféricos (bola o pera), cuya acción se inicia en los sitios que presentan una clara cavitación.

Abrir los surcos infiltrados con un instrumento fino sin intentar conectar las cavidades entre sí.

Los bordes de la cavidad se alisan utilizando un instrumento de acabado rotatorio (generalmente una fresa de diamante de grano fino).

2. Aplicaciones clínicas del concepto SI/STA : lesiones del sitio 2

tiene. Estadio 0: lesiones limitadas al esmalte

Sólo es necesario implementar medidas profilácticas individuales, son idénticas a las del sitio 1.

b. Estadio 1 (afectación del tercio externo de la dentina)

La principal dificultad en el tratamiento de sitios proximales es la escasa accesibilidad, tanto instrumental como visual.

La información radiológica es más fiable que la obtenida con los sitios 1.

2.1 SI/STA 2•0

Diagnóstico:

Radiolucidez localizada en el esmalte con afectación, como máximo, de la unión esmalte-dentina, en la imagen retrocoronaria

Opción terapéutica

Tratamiento de remineralización no invasivo combinado con monitorización

2.2. SI/ESTADO 2•1

Diagnóstico:

Radiolucidez extendida del esmalte debajo de la unión esmalte-dentina, en el tercio externo de la dentina. La imagen sigue siendo difícil de interpretar en términos de ausencia o presencia de cavidad.

En el examen clínico:

Cambio en la translucidez de la cresta marginal
Las microcavitaciones de la superficie proximal se pueden revelar rasgando el hilo dental.

Opción terapéutica

Preparaciones ultraconservadoras con preservación de las crestas marginales y preservación del contacto interproximal del esmalte.

Realizar pequeños empastes inyectando un material adhesivo (CVIMAR y composites)

Preparaciones del sitio 2 en “túnel”: abiertas o cerradas, dependiendo de si se abre o no la zona proximal durante la preparación.

Estas preparaciones están contraindicadas:

En pacientes cuyo riesgo de caries no está estabilizado;
Si el espesor de la cresta marginal es menor a 1 mm;
Si después de la preparación la cresta marginal muestra grietas visibles;
Si la dificultad operatoria reduce el control de la forma de la preparación y su obturación.

Secuencia de funcionamiento

Proteger la cara proximal adyacente con una matriz metálica.

Abrir la fosa de la cresta marginal utilizando una fresa de diamante esférica que ya estará orientada hacia la zona proximal (ángulo de 45°).

Complete la preparación utilizando un inserto de bola de diamante sónico (inserto en ángulo) o un inserto ultrasónico para que la visibilidad sea suficiente.

Eliminar la dentina infectada

Preparar el campo operatorio y desinfectar la preparación.

Configurar una estampación de metal,

Inyectar en el fondo un composite fluido o, preferiblemente, un CVIMAR.

Dejar libre la cavidad oclusal para poder insertar un composite microhíbrido clásico mediante la técnica de composite “arriba”.

Mini cavidad “túnel”, preparación en sentido oblicuo hacia la lesión proximal y preservación del reborde marginal sobre 2 mm (SISTA 2/1).

Preparaciones en “embudo” o “ranura”: Secuencia de operación.

Iniciar la preparación utilizando una fresa de bola de diamante sobre la superficie accesible (vestibular o palatina).

Utilice insertos de media bola de diamante (lado liso que no funciona)

Una vez que se alcanza la dentina infectada, utilice un inserto de bola sólido para finalizar la preparación.

Preparación del sitio 2 para restauración adhesiva

Preparaciones a realizar cuando el reborde marginal ya no es salvable o cuando el estadio carioso es de nivel 2/3 (tercio medio/tercio interno de la dentina).

Secuencia de funcionamiento

Proteger la cara proximal adyacente con una matriz metálica.

Creación de una cavidad de acceso oclusal con microfresas.

Apertura mínima de la cresta marginal ya sea con una fresa de diamante o con un inserto ultrasónico

Eliminación de dentina infectada

Preparación del campo quirúrgico, acondicionamiento de los tejidos y obturación