ODONTOLOGÍA QUIRÚRGICA Y PRESCRIPCIONES DE TRATAMIENTOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN PERSONAS MAYORES
PLAN
Introducción
- Recordatorio de aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos
- Aspecto farmacocinético
- Vías de administración
- Absorción y biodisponibilidad
- Transporte y distribución
- Biotransformación
- Excreción
- Aspecto farmacodinámico
- Impacto de la senescencia en la farmacocinética
- Absorción
- Transporte y distribución
- Biotransformación
- La eliminación
- Impacto de la senescencia en la farmacodinámica
- Interacciones farmacológicas e iatrogenia con fármacos comúnmente prescritos en medicina oral
- Definición de interacción farmacológica
- Definición de iatrogenia inducida por fármacos
- Medicamentos más prescritos en ancianos
- Medicamentos más frecuentemente prescritos en medicina oral
- Principales interacciones medicamentosas y Odontoestomatología
- Normas de prescripción para personas mayores
- Relacionado con el paciente
- Vinculado a la molécula prescrita
Conclusión
Introducción :
Las personas mayores no sólo son víctimas del envejecimiento fisiológico sino a menudo también de múltiples patologías.
Esta combinación modificará la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, con mayores riesgos de toxicidad, efectos adversos e interacciones.
Para comprender mejor la problemática de las prescripciones a pacientes geriátricos, nos parece imprescindible definir claramente el concepto de persona mayor. En otras palabras, ¿cuáles son los criterios que se tienen en cuenta para calificar a un sujeto como “persona mayor”?
- Recordatorio de los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos:
Una buena comprensión de las diferentes etapas farmacocinéticas así como de los principales mecanismos farmacodinámicos de los fármacos es un prerrequisito esencial para asimilar mejor los efectos de la senescencia en estas diferentes etapas así como las consecuencias en la prescripción y elección de moléculas en nuestra práctica diaria.
- Aspecto farmacocinético:
La farmacocinética puede definirse como el destino de un fármaco en el organismo desde el sitio de administración hasta el sitio de excreción. Este desarrollo implica los siguientes pasos: vías de administración, absorción y biodisponibilidad, transporte y distribución, biotransformación y excreción.
- Vías de administración:
Son múltiples. Distinguiremos:
– Vías sistémicas; Son aquellos en los que el principio activo pasa primero por el torrente sanguíneo antes de llegar al objetivo. Entre ellos:
*Vías enterales: por vía oral, sublingual y rectal;
*Vías parenterales: intravenosa, intramuscular, subcutánea, pulmonar.
– Vía tópica o local : el principio activo actúa en el lugar de administración. Distinguiremos: la vía cutánea, vaginal, orofaríngea y conjuntival.
- Absorción y biodisponibilidad:
– El lugar de absorción depende de la vía de administración. Durante esta absorción llega a la circulación sistémica. Entre estas barreras podemos destacar: la mucosa digestiva, la barrera alveolocapilar.
– La biodisponibilidad es la cantidad del principio activo que llega a la circulación sistémica. Depende esencialmente de la calidad de absorción, del primer paso hepático, enterocitario y pulmonar.
1.1.3. Transporte y distribución:
Esta distribución depende por una parte de las propiedades fisicoquímicas (liposolubilidad, hidrosolubilidad) del principio activo y por otra parte de la composición de los diferentes tejidos (presencia de receptores, transportadores, contenido de agua, lípidos y proteínas).
1.1.4. Biotransformación:
Es la transformación del principio activo. Esto ocurre principalmente en el hígado, pero también en los pulmones y los riñones. Sigue estando estrechamente vinculado al buen funcionamiento de estos diferentes órganos.
- Excreción:
Es la eliminación del principio activo del organismo. Esto ocurre principalmente en el hígado (conductos biliares) y los riñones. Permanece estrechamente ligado al aclaramiento hepático y renal.
- Aspecto farmacodinámico:
Es el estudio de los mecanismos de acción del principio activo o de sus metabolitos a nivel de la célula diana permitiendo obtener el efecto farmacológico deseado.
A nivel de células diana (células corporales o patógenos como bacterias, virus, hongos.
- Impacto de la senescencia en la farmacocinética:
- Absorción:
La senescencia es responsable de los siguientes cambios: disminución de la motilidad gastrointestinal, aumento del pH gástrico, disminución de la concentración de proteínas responsables del transporte activo, disminución de la superficie de absorción. Todas estas modificaciones conducen a las siguientes consecuencias farmacocinéticas :
– Modificación del grado de ionización de ácidos débiles y bases débiles;
– Una ralentización del vaciamiento gástrico;
– Disminución de la absorción por transporte activo.
- Transporte y distribución:
El envejecimiento provoca una disminución de la albúmina sérica y una modificación de los diferentes compartimentos del organismo, incluyendo un aumento de la masa grasa y una disminución de la masa proteica y del volumen de agua corporal.
TABLA – MODIFICACIÓN DE LOS DISTINTOS COMPARTIMENTOS DEL ORGANISMO DEBIDO A LA SENESCENCIA
- Biotransformación:
Esencialmente hepática, la biotransformación está por tanto sujeta a modificaciones hepáticas debidas a la senescencia. Estos cambios incluyen: disminución de la masa hepática, disminución del número de hepatocitos funcionales, disminución de la actividad enzimática con disminución de la oxidación y disminución del flujo sanguíneo hepático. Como consecuencia final, se produce una disminución del aclaramiento hepático de los fármacos con un coeficiente de extracción hepático elevado. Por lo tanto, existe un mayor riesgo de toxicidad.
- Eliminación:
La eliminación del fármaco se realiza principalmente por vía renal. Los cambios funcionales debidos a la senescencia renal son: disminución del flujo sanguíneo renal, disminución de la filtración glomerular, disminución de la secreción glomerular. Las consecuencias farmacocinéticas son: disminución de la eliminación de fármacos o de sus metabolitos y acumulación de fármacos con eliminación tubular. Estos medicamentos requieren un ajuste de dosis en función del aclaramiento renal.
- Impacto de la senescencia en la farmacodinámica:
La senescencia puede provocar una modificación de las diferentes dianas celulares (en particular los receptores o las dianas intracelulares) del principio activo. Esto conduce a una mayor sensibilidad a ciertos medicamentos con la aparición de más efectos secundarios o a la ineficacia del medicamento.
Este impacto sobre la farmacodinámica es aún más importante cuando hay polimedicación. De ahí el interés en evaluar el riesgo geriátrico antes de cada prescripción en mayores de 65 años.
- Interacciones farmacológicas e iatrogenia con fármacos comúnmente prescritos en medicina oral:
4.1. Definición de interacción farmacológica:
La interacción farmacológica es cuando dos medicamentos A y B, administrados simultáneamente a un paciente, el medicamento A (llamado precipitante) interfiere con la farmacocinética y/o farmacodinamia del medicamento B (llamado objeto) dando lugar así a una modificación de los efectos clínicos del medicamento.
Estos cambios clínicos incluyen:
– Un aumento de la eficacia clínica;
– Una disminución del efecto clínico;
– Un aumento de los efectos secundarios conocidos;
– La aparición de nuevos efectos secundarios.
Estas interacciones se clasifican en 5 categorías de gravedad decreciente.
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TABLA – CLASIFICACIÓN ORCA (CLASIFICACIÓN OPERACIONAL DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS)
4.2. Definición de iatrogenia inducida por fármacos:
En cuanto a la iatrogenia medicamentosa, es el conjunto de consecuencias negativas sobre el estado de salud de un paciente provocadas por la prescripción de medicamentos incluso en ausencia de error de prescripción.
Especialmente en las personas mayores (mayores de 65 años), suele ser consecuencia de tres factores principales:
– La existencia de una interacción farmacológica no tenida en cuenta al momento de la prescripción. (Esta es la más común debido a la polimedicación).
– Falta de adaptación de las dosis a los diversos cambios fisiológicos debidos a la senescencia. Incumplimiento de la medicación no recomendada para personas mayores.
– No tener en cuenta la existencia de una condición patológica (comorbilidad)
– La existencia de hipersensibilidad.
4.3. Medicamentos más recetados en ancianos (todas las especialidades combinadas):
Según la encuesta ESP 2000 realizada por la HAS, las clases de medicamentos más frecuentemente prescritas (todas las especialidades combinadas) en sujetos mayores de 65 años son:
– Medicamentos cardiovasculares: anticoagulantes, antihipertensivos, hipolipidémicos, antiarrítmicos, vasodilatadores de nitratos;
– Sistema nervioso central y psicofármacos: estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos, fármacos serotoninérgicos o adrenérgicos;
– Medicamentos del sistema digestivo: laxantes, relajantes musculares;
Fármacos del aparato locomotor: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides;
– Analgésicos: todos los niveles.
Por lo tanto, es esencial que cualquier profesional esté familiarizado con las interacciones entre los medicamentos comúnmente recetados en odontoestomatología y las diferentes clases de medicamentos.
4.4. Medicamentos más frecuentemente prescritos en medicina oral:
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TABLA – FÁRMACOS MÁS RECETADOS EN MEDICINA ORAL
4.5. Principales interacciones medicamentosas y Odontoestomatología:
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- Normas de prescripción para personas mayores:
Una buena prescripción en sujetos de edad avanzada debe buscar la eficacia terapéutica y la no nocividad. Para ello es imprescindible analizar una serie de parámetros antes de cualquier prescripción.
- . Relacionado con el paciente:
Estos diferentes parámetros se recogen durante un examen clínico completo y exhaustivo seguido de análisis biológicos y radiológicos si es necesario.
– Diagnóstico preciso y conciso: Cualquier prescripción debe estar justificada. Esta es la base misma para elegir una clase terapéutica.
– El estado de hidratación del paciente. Cualquier deshidratación conlleva riesgo de toxicidad renal y hepática y sobredosis.
– El estado nutricional del paciente: La nutrición tiene un impacto directo sobre las proteínas plasmáticas (principalmente albúmina) implicadas en el transporte de moléculas y por tanto sobre la fracción libre. La desnutrición puede provocar un aumento de la fracción libre del fármaco y, por tanto, un mayor riesgo de sobredosis y toxicidad.
– Función renal: Evaluada mediante el aclaramiento de creatinina, es fundamental en caso de elegir una molécula con extracción renal o un margen terapéutico estrecho. Podría requerirse un ajuste de dosis específico.
– Función hepática: Evaluada mediante la medición de enzimas hepáticas, permite adaptar la dosificación de moléculas con alto metabolismo o extracción hepática.
– Todos los tratamientos actuales: La polimedicación es muy frecuente en sujetos de edad avanzada con mayor riesgo de iatrogenia relacionada con fármacos. Por lo tanto, es más que necesario enumerar claramente todas las moléculas tomadas (incluida la automedicación) antes de cualquier adición de moléculas para evitar interacciones farmacológicas y, por lo tanto, iatrogenia.
– Patologías asociadas: Es evidente que la existencia de un terreno patológico además de los fenómenos de senescencia conduce a métodos de prescripción específicos. Esto implica buscar enfermedades a largo plazo (ERC, HTA, diabetes, etc.).
– Capacidades cognitivas: Necesarias para el cumplimiento, gestión y comprensión de las instrucciones del tratamiento.
- Relacionado con la molécula prescrita:
– Vía de eliminación predominante: Si eliminación renal, ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina. Sin embargo, si hay metabolismo y excreción hepática, la dosis dependerá de las pruebas de función hepática y de la posible ingesta de inhibidores o inductores hepáticos.
– La duración de acción del medicamento: Es importante conocer la vida media de cada molécula prescrita porque permite determinar el número de dosis al día. En sujetos de edad avanzada es aconsejable utilizar moléculas con vida media corta.
– La naturaleza hidrófila o lipófila de la molécula: De hecho, en sujetos de edad avanzada, la masa grasa aumenta en detrimento del compartimento hídrico, lo que supone un riesgo de sobredosis de fármacos lipófilos. Por lo tanto, es esencial reducir la dosis de fármacos lipofílicos.
– El margen terapéutico de la molécula: (diferencia entre la dosis efectiva y el umbral de toxicidad). Hay que tener cuidado con las moléculas con bajo margen terapéutico por el mayor riesgo de toxicidad.
– Efectos adversos, farmacológicos (conocidos) así como contraindicaciones: Tenga siempre en cuenta estas características a la hora de elegir la molécula más adecuada para el paciente.
– El servicio médico prestado: Toma en consideración la relación beneficio/riesgo, la gravedad de la enfermedad tratada y el lugar de las moléculas en la estrategia terapéutica.
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Tratamiento farmacológico del anciano según balance beneficio-riesgo
– La forma galénica: Siempre debe preferirse la forma oral excepto en casos de trastornos graves de la deglución.
– La idoneidad o no de la molécula: Ciertas moléculas no se recomiendan para pacientes de edad avanzada porque los riesgos superan con creces los beneficios.
Una vez analizados estos diferentes parámetros se prescribirá la molécula más adecuada según las recomendaciones y se instaurará un seguimiento clínico y/o biológico hasta la suspensión del fármaco.
Conclusión :
La medicina es una bendición para el paciente mayor. Prescribir bien requiere conocer al paciente para poder tratarlo bien. El prescriptor debe coordinar la prescripción con sus colegas tratantes. Una mayor vigilancia por parte del prescriptor respecto al riesgo iatrogénico y una mejor educación del paciente anciano ciertamente pueden reducir el riesgo iatrogénico y evitar interacciones y efectos adversos.
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