Ortodoncia y disfunción masticatoria

Ortodoncia y disfunción masticatoria

En 1934, COSTEN fue el primero en describir un vínculo entre ciertas maloclusiones, la pérdida de la alineación dental posterior y la dimensión vertical, con los trastornos temporomandibulares (TTM). Estos trastornos temporomandibulares son la principal causa de dolor no dental en la región orofacial. Su definición en el léxico de la oclusodoncia es la siguiente: “Expresión sintomática de una mioartropatía del sistema masticatorio”. Su etiología y su

La fisiopatología sigue siendo poco conocida. Hoy en día la etiología parece multifactorial involucrando un gran número de factores directos e indirectos, la oclusión es citada a menudo como uno de los principales factores causantes de estos DTM. En diversos estudios epidemiológicos, los signos y síntomas de TTM se encuentran frecuentemente en niños y adolescentes y muestran una prevalencia incrementada en sujetos entre 15 y 45 años de edad.

Papel de la oclusión y la posición del cóndilo en la aparición de DTM

La oclusión y la posición condilar se han considerado durante mucho tiempo los principales agentes etiológicos.

TTM. Los trastornos de la ATM se consideraban una enfermedad separada, causada por

oclusión o una posición demasiado excéntrica del cóndilo.

II-1) Papel que se le da a la oclusión en la aparición de DTM

II-1-a) Responsabilidad por oclusión

En 1988, GREENE y LASKIN publicaron una lista de 10 mitos en este campo que, sorprendentemente después de 20 años, siguen siendo motivo de debate entre los ortodoncistas:

Las personas con ciertas maloclusiones no tratadas (por ejemplo, Clase II, División 2, sobremordida profunda, mordida cruzada) tienen más probabilidades de desarrollar DTM.
Los pacientes con una guía anterior excesivamente grande o aquellos con una falta total de guía incisal (mordida abierta) tienen más probabilidades de desarrollar DTM.
Las personas con desarmonía maxilomandibular grave tienen mayor probabilidad de desarrollar TMD.
Se deben realizar radiografías antes del tratamiento de ambas ATM. Se debe evaluar la posición de cada cóndilo en su alvéolo y el tratamiento de ortodoncia debe permitir una buena posición al final, es decir una posición concéntrica del cóndilo en la fosa glenoidea.
El tratamiento de ortodoncia, cuando se realiza correctamente, reduce el riesgo posterior de desarrollar DTM.
La adherencia a los principios gnatológicos durante la finalización del tratamiento reduce el riesgo de DTM. 7-El uso de ciertos procedimientos y/o aparatos de ortodoncia tradicionales puede aumentar el riesgo de padecer DTM.
Pacientes adultos que presentan alteraciones de la oclusión con presencia de síntomas

de TTM, probablemente requerirá corrección oclusal.

Una posición retrusiva de la mandíbula, ya sea constitucional o después de un procedimiento de tratamiento, es un factor importante en la etiología del TMD/
Cuando la mandíbula está en esta posición retrusiva, el disco articular puede deslizarse delante del cóndilo.

II-1-b) Cuestionando el papel principal de la oclusión en la aparición de DTM:

Las opiniones de autores o series de casos de los años 70 y 80 que incriminan a la oclusión como principal factor etiológico de los DTM han sido puestas en tela de juicio debido al bajo nivel científico que representan.

presentado. Los grupos estudiados, los criterios utilizados y los métodos de análisis empleados no permitieron extraer conclusiones definitivas. Actualmente, el papel de la oclusión se considera secundario en la etiología multifactorial del TMD.

II-2) Papel dado a la posición mandibular en la aparición de DTM

La relación céntrica es un tema muy controvertido en ortodoncia. Su definición ha cambiado a lo largo de los últimos años.

A lo largo del siglo XX se ha destacado desde hace tiempo su papel en el desarrollo de la TTM. No existe ningún metaanálisis sobre el tema, sin embargo, RINCHUSE y KANDASAMY, con la ayuda de una investigación científica profunda en una revisión sistemática, intentan refutar algunos dogmas recibidos, de origen no científico.

II-2-a) Responsabilidad de la posición condilar

La posición del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea parece desempeñar un papel predominante en

la aparición de TTM para algunos autores.

Estudios realizados en los años 70 y 1969 por PAMEIJER y GLICKMAN muestran que incluso si se realizaban rehabilitaciones de boca completa en posición ORC, los pacientes continuaban teniendo una oclusión funcionando en OIM.

Por tanto, no existe una única posición del cóndilo en la fosa, sino un conjunto de posiciones aceptables, como concluyen RINCHUSE, JOHNSTON, MOHL y MAC NAMARA SELIGMAN y OKESON en sus artículos.

MAC NAMARA, SELIGMAN y OKESON en 1995 sólo encontraron signos de TTM a partir de un deslizamiento mayor de 4 mm, e incluso agregaron que este deslizamiento es un resultado de TTM más que una causa.

II-2-b) Registro de RC: el enfoque gnatológico

-Las distintas escuelas difieren entre sí en la definición de RC, pero también en su registro.

-La definición de RC ha cambiado durante el último medio siglo, desde una posición retrusiva posterior a una posición anterosuperior.

-Los datos indican que la posición del cóndilo o la posición del cóndilo RC no es un indicador diagnóstico de TMD. Aunque una posición anterosuperior es más favorable que una posición retrusiva, algunos pacientes pueden tener una posición posterior compatible con una buena salud de la ATM. Los estudios que implican la posición del cóndilo tuvieron baja especificidad, lo que condujo a falsos positivos.

-Aunque las grabaciones RC realizadas por un dentista son más fiables que las grabaciones en un paciente no manipulado, siguen siendo menos fisiológicas.

-Datos recientes sugieren que el concepto de “eje de bisagra terminal” no puede ser válido, porque existe un “centro de rotación instantáneo”, en el que los cóndilos realizan rotación y traslación simultáneas.

-Parece haber poco beneficio en analizar los modelos articuladores de los pacientes para comparar las diferencias entre OIM y ORC, y debe recordarse que una gran proporción de la población tiene esta discrepancia sin tener TMD.

II-3) Papel de los articuladores

El montaje de modelos en un articulador sigue siendo un tema de debate entre los profesionales desde

alrededor de treinta años. RINCHUSE en 1995 considera que los articuladores son muy útiles durante las grandes restauraciones protésicas fijas o removibles, o durante procedimientos quirúrgicos, con el fin de mantener un cierto DV. Sin embargo, su utilidad en ODF sigue siendo equívoca. Una revisión publicada en el “Journal of Clinical Orthodontics” en 2001 estima que el 21% de los profesionales encuestados montan sus casos en articuladores regularmente, el 44% ocasionalmente y, finalmente, el 35% nunca los monta.

Los ortodoncistas están tan (o incluso más) involucrados en los cambios de oclusión (estática y funcional) como otros profesionales dentales, especialmente los técnicos dentales, que también utilizan un articulador.

El punto de vista contra la edición

-Un articulador no puede simular con exactitud los movimientos mandibulares humanos, estando basado en la ahora falsa teoría del eje de bisagra terminal. -No existe evidencia de que el tratamiento de ortodoncia con montaje de modelos mejore la calidad de los resultados, ya sea en términos de salud de la ATM o de mejora de la DTM. -No existe evidencia científica de que el uso de un articulador influya de alguna manera en el diagnóstico. -Registros RC

resultan fiables sólo en condiciones experimentales. -Errores durante

Grabar el RC o el montaje reduce el interés del montaje. -Las grabaciones de mordida utilizadas para la colocación del articulador son grabaciones estáticas y no capturan los movimientos mandibulares reales.

) Papel de los tratamientos de ortodoncia en la aparición de DTM

Los gnatólogos sugieren que los tratamientos de ortodoncia pueden causar DTM de dos maneras: – Directamente a través de los aparatos de ortodoncia utilizados (uni o bimaxilares, fijos o funcionales) o a través de ciertas terapias (con o sin extracciones)

– Indirectamente a través de un mal acabado oclusal que produce interferencias y prematuridad, o a través de una posición condilar excéntrica.

) Papel de las extracciones en los tratamientos de ortodoncia:

La utilización de extracciones dentales implica la responsabilidad del cirujano dentista y

el ortodoncista. El acto de extraer dientes generalmente sanos con el fin de lograr los objetivos

Las medidas terapéuticas deseadas podrían tener consecuencias significativas en las articulaciones mandibulares.

Muchos autores han respondido a este tema. Veremos en primer lugar los autores que creen que las extracciones juegan un papel en el desarrollo de TTM, debido a la aparición de efectos nocivos que encontramos en los diferentes artículos:

Una modificación de la oclusión con una retracción de los incisivos maxilares, responsables ellos mismos de un posicionamiento distal de la mandíbula y de los cóndilos en la fosa glenoidea en una posición posterior.
Ruidos en las articulaciones
Dolor muscular
Disminución de la apertura de la boca.
Una desviación de la línea interincisiva

Consecuencias nocivas atribuidas a las terapias de extracción

O’CONNOR señaló que la tasa de extracción sufrió un fuerte descenso entre 1988 y 1992, pasando del 38% al 29%. Esta disminución se debería a la sospecha de efectos deletéreos de las terapias con extracciones sobre los cajeros automáticos. Estas revelaciones han influido claramente en los ortodoncistas en sus elecciones terapéuticas.

Algunos autores han establecido que las extracciones dentales conducen al desplazamiento posterior de los cóndilos y en última instancia a la disfunción articular.

III-2) Papel de los diferentes tipos de aparatos de ortodoncia en los trastornos temporomandibulares

Muchos estudios han intentado demostrar el vínculo entre los distintos tipos de mecánica ortodóncica y la aparición de DTM, pero las opiniones de los autores sobre este tema difieren.

III-2-a) Influencia de determinados coadyuvantes de elaboración:

Los desencadenantes del DTM están relacionados con la presión distal ejercida sobre los cóndilos, lo que produce la compresión del disco. El disco se desplazará hacia adelante y los cóndilos ejercerán presión contra la parte altamente vascularizada e inervada de los tejidos retrodiscales, provocando así dolor.

El uso de elásticos de clase II y dispositivos de fuerza extraorales tirará del maxilar hacia atrás, y los músculos masticatorios tenderán entonces a mover la mandíbula hacia atrás para compensar el movimiento maxilar cuando los dientes se cierran juntos y así ejercer presión distal sobre los cóndilos.

III-2-b) Influencia de los tratamientos maxilares simples o dobles:

LARSSON y RONNËRMAN realizaron un estudio en 1981 con 23 pacientes que habían sido tratados 10 años antes. 18 fueron tratados con terapia fija y 5 recibieron tratamiento activador.

Se encontraron síntomas de disfunción moderada en 8 pacientes, mientras que sólo 1 paciente presentó signos graves de disfunción.

Los autores concluyen por tanto que los tratamientos de ortodoncia no crean problemas articulares, aunque observan una prevalencia ligeramente mayor de síntomas en los pacientes tratados con ortodoncia fija en ambas arcadas, que sólo en el maxilar.

III-2-c) Influencia del tipo de tratamiento; fijo o funcional:

BROADBENT, BOWBEER, WITZIG, SPAHL, MEHTA y STACK destacan el papel preventivo del tratamiento de ortodoncia en los DTM en casos de terapias sin extracciones, uso de aparatología funcional únicamente o en terapias menos comunes que implican la extracción del segundo molar y su reemplazo por el 3er. Estas publicaciones, publicadas entre 1971 y 1988, no se basan en ningún estudio estadístico; sólo presentan el punto de vista de los autores.

JANSON y HASUND realizaron un estudio retrospectivo en 1981 sobre 90 sujetos con maloclusión Clase II,1 los resultados mostraron un índice disfuncional estadísticamente menor del examen clínico y de la anamnesis para el grupo de sujetos que no se beneficiaron con extracciones en comparación con el grupo cuya maloclusión no fue tratada o tratada con extracciones de cuatro premolares. Los tratamientos de ortodoncia no representan un factor de riesgo para ATM según los autores, pero los tratamientos activadores conducen a una mejora significativa de la función, por lo que este tipo de terapia debe utilizarse con la frecuencia que sea necesaria.

III-3) ¿Los tratamientos de ortodoncia crean condiciones oclusales que conducen a trastornos de la ATM?

La aparición de interferencias oclusales que se producen durante los tratamientos de ortodoncia pueden, durante los movimientos dentarios según algunos autores, ser causa de disfunciones de la articulación temporomandibular.

Papel desfavorable de las terapias de ortodoncia en la aparición de interferencias oclusales

Se encontraron contactos oclusales no funcionales por igual en pacientes tratados y no tratados. Este tipo de contactos oclusales no muestran relación con la presencia de signos y síntomas de disfunción temporomandibular.

III-4) Papel de las terapias ortodóncicas en la posición del cóndilo articular:

Según algunos autores, el efecto de ciertas terapias de ortodoncia sería influir

distalmente la posición del cóndilo en la fosa, dando lugar así a trastornos articulares.

No existe correlación estadísticamente significativa entre las variaciones de la posición del cóndilo en la fosa y la edad, el sexo, el esqueleto o la presencia de algún tratamiento odontológico, con signos o síntomas de trastornos temporomandibulares, el uso de FEO, ciertos tipos

elásticos, o tratamiento con o sin extracciones. El hecho de cambiar el espacio articular durante el tratamiento puede explicarse por el crecimiento y remodelación del cóndilo, la fosa y

remodelación de uno en relación al otro, de hecho la articulación se adapta con la corrección de la

maloclusión.

Los tratamientos de ortodoncia no deben considerarse responsables de la creación de DTM, independientemente de la técnica de ortodoncia utilizada. Estos datos también nos permiten rechazar la hipótesis de que el tratamiento de ortodoncia sea específico o necesario para la curación de los signos y síntomas del TMD. – Se encontraron contactos oclusales no funcionales por igual en pacientes tratados y no tratados. Este tipo de contactos oclusales no muestran relación con la presencia de signos y síntomas de DTM. Aunque una oclusión estable es un objetivo del tratamiento de ortodoncia, no lograr una oclusión que siga estrictamente los principios gnatológicos no aumenta la prevalencia de DTM. -Los signos y síntomas aumentan con la edad, especialmente durante la adolescencia. Por lo tanto, los DTM que ocurren durante la terapia de ortodoncia no necesariamente pueden estar asociados a ella. Sin embargo, nuestras afirmaciones deben ser matizadas: la asociación entre maloclusiones y DTM varía con el tiempo en algunos estudios longitudinales y a veces incluso desaparece. Se deben realizar observaciones antes del tratamiento, así como mediante observación a largo plazo de sujetos tratados y no tratados. Un período de observación apropiado parecería ser desde finales de la adolescencia hasta la edad adulta (alrededor de los 30 años). Diferenciación de pacientes en el grupo control y en el grupo

El estudio es un problema constante y, por otro lado, deben tenerse en cuenta las variaciones individuales.

tomados en cuenta al considerar los resultados de los estudios.

IV. Protección canina:

Uno de los principios más defendidos de la escuela gnatológica es la protección mutua de la oclusión por los caninos, o OPC. Durante los movimientos de división sólo deben entrar en contacto los caninos, o en ocasiones los primeros premolares, protegiendo así el resto de la dentición de las tensiones de corte oclusales. Esta oclusión debe lograrse en pacientes tratados ortodóncicamente o durante restauraciones protésicas/conservadoras (125). Los gnatólogos acusan a la

profesionales que no realizan esta oclusión funcional, para generar DTM y recurrencias

-La OPC se considera más un hecho establecido que un modelo de oclusión funcional óptimo y no se basa en el nivel de evidencia. La oclusión equilibrada sin interferencias o función de grupo son oclusiones válidas. -Cada paciente es diferente, su sistema estomatognático es único,

Otros modelos pueden ser igualmente aceptables, el punto más importante sigue siendo la ausencia de interferencia oclusal. El patrón de masticación del paciente, la morfología craneofacial , el enclavamiento dental, el estado de salud bucal y las parafunciones brindan información importante que permite guiar al profesional hacia la mejor oclusión funcional para el paciente. -Se debe mejorar el registro de la oclusión funcional , teniendo en cuenta las parafunciones del sujeto. Una grabación que sería dinámica, en lugar de estática.