OSTEÍTIS POST-RADIACIÓN

OSTEÍTIS POST-RADIACIÓN

Introducción   

La osteítis posradiación es una complicación grave de la radioterapia para los cánceres cérvico-maxilofaciales. Representa todos los fenómenos biológicos y clínicos que ocurren a nivel de las estructuras óseas faciales irradiadas y que pueden provocar alteraciones importantes que podrían poner en riesgo la vida del paciente. La osteorradionecrosis (ORN) se define según criterios clínicos y, sobre todo, radiológicos e histológicos. 

1. Definición de ORN: 

• Se trata de un “hueso desvitalizado” expuesto a través de la piel o mucosa dentro de un territorio irradiado en un paciente tratado por cáncer con ausencia de cicatrización después de un periodo de 3 meses y ausencia de recidiva tumoral (variable según los autores de 2 a 6 meses). La ORN puede ser espontánea, pero la mayoría de las veces es provocada.   

Clínico 

• Los signos funcionales incluyen dolor, disestesia, trismo, disgeusia, halitosis, impactación alimentaria, fístula cutánea, fractura mandibular u otalgia refleja. El aspecto macroscópico es un “hueso necrótico con una estructura de azúcar húmeda dentro de un territorio irradiado”.
• Los signos radiológicos no son específicos. 
• Histológicamente encontramos hueso necrótico sobreinfectado por bacterias oportunistas y cándida. 

2. REGLAS GENERALES Y MODO DE ACCIÓN DE LA RADIOTERAPIA  

2.1. Diferentes tipos de irradiación: 

2.1.1. Radioterapia externa transcutánea o radioterapia externa convencional o teleradioterapia: 

• Utiliza una fuente de radiación colocada a distancia de los tejidos irradiados. Puede ser curativo o paliativo (tumor grande o metastásico). 
• El cobalto (Co 60) es el más utilizado. Estas son energías altas. Hay menos absorción en la piel y mejor rendimiento en profundidad. La difusión lateral es baja y los haces están mejor concentrados.
• Ahora se utilizan con mayor frecuencia aceleradores lineales: Utilizan alta energía; hasta 6 MeV.
• Se refiere a la propia lesión, o al lecho tumoral en el caso de cirugía primaria y a las zonas de drenaje ganglionar. 
• Estos dos volúmenes objetivo,  el tumor y los ganglios linfáticos, se irradian con un margen de seguridad del orden de un centímetro. Volumen objetivo = tumor con un margen de seguridad de 1 cm. 

2.1.2. Terapia de contacto: 

• Utiliza fotones de baja energía (50-200 kiloelectronvoltios: KeV) y de baja penetración emitidos por un tubo de rayos X.
• Está indicado para lesiones superficiales y pequeñas, especialmente en los labios. 

2.1.3. Braquiterapia: 

• Se trata clásicamente de una “braquiterapia intersticial con iridio 192”, las fuentes radiactivas se colocan en el tumor a tratar. 
• El paciente permanece hospitalizado durante toda la duración del tratamiento, del orden de 1 día para 10 Gy en braquiterapia de dosis baja. 
•  Se puede realizar a dosis medias y altas y la dosis elegida será administrada en varias fracciones de unos minutos por hora (braquiterapia pulsada) o en sesiones diarias, evitando hospitalizaciones prolongadas.
• La braquiterapia intersticial también puede realizarse utilizando “granos de oro 198”, un isótopo con una vida media muy corta que se implanta de forma permanente. Permite el tratamiento de lesiones superficiales y vegetativas, cuya localización anatómica dificultaría la braquiterapia convencional. 

2.1.4. Radioterapia conformada  : 

• Permite una mejor adaptación del haz al volumen del tumor y la limitación de la exposición de órganos sanos. Como el volumen de irradiación está mejor definido, es posible aumentar la dosis administrada dentro del mismo y aumentar así la eficacia de la radioterapia. Con la radioterapia “convencional”, las dosis totales generalmente administradas son del orden de 65 Gy; Con la radioterapia conformacional ahora es posible llegar más lejos sin aumentar la toxicidad. 

Las ventajas de la radioterapia conformacional son: 

• Reducción de los riesgos secundarios porque las glándulas salivales grandes quedan parcialmente intactas por la irradiación en la mayoría de los pacientes.
• Reducción de volúmenes óseos mandibulares expuestos a altas dosis.
• Reducción de áreas gingivales expuestas.
• Reducción de las dosis administradas a los dientes.

2.1.5.La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) combina múltiples campos de irradiación con colimadores multiláminas programados según la forma y la ubicación del tumor. El objetivo es preservar lo máximo posible los órganos sensibles cercanos al tumor, como la médula espinal y las principales glándulas salivales en el caso de los tumores cervicales y maxilofaciales. Es la única técnica que permite esculpir con precisión el volumen de irradiación, posibilitando irradiar tumores con forma cóncava, algo inalcanzable con otros medios, incluso con la radioterapia conformacional 3D.

• Un estudio de 176 pacientes tratados con RTMI no informó ORN después de un período de seguimiento medio de 34 meses (Ben David et al. 2007) 

3. Fisiopatología:

3.1. Teoría de las “2 I” de Dambrain: isquemia e infección: 

• Los tres factores responsables de la aparición de ORN son la irradiación más allá de una dosis crítica, el trauma local y la infección.
• Histopatológicamente se observa presencia de bacterias, cambios tisulares dentro del tejido osteorradionecrótico, engrosamiento de las paredes vasculares, disminución del número de osteoblastos y osteocitos y relleno de lagunas óseas con células inflamatorias. 
• Para Meyer-Tettirington 1970, ORN es la infección de un hueso irradiado por la flora endobucal después de la formación de un punto de entrada por traumatismo. La osteomielitis inducida por radiación requiere terapia antibiótica sistemática en casos de cirugía dental en un área irradiada. 

3.2.MARX 1983 Teoría 3H: 

• También se describe la aparición de ORN sin traumatismo previo. El trauma y la infección serían factores contribuyentes y la irradiación es responsable del tejido hipóxico, hipocelular e hipovascular.
• Hipocelularidad: la acción directa de la irradiación es sobre los osteocitos y células madre óseas, los osteoblastos son menos afectados. Lo que conduce a un aumento de la resorción osteoclástica. La síntesis de colágeno se reduce y la médula ósea se vuelve delgada y fibrótica.
• Hipovascularización: la reducción del número de vasos conduce a lesiones de endarteritis con estenosis, trombosis e hiperplasia de la media.
• Hipoxia: la disminución de la presión parcial de oxígeno es proporcional a la dosis de radioterapia y al grado de fibrosis medular. Esto produce una reducción de las posibilidades de curación de los tejidos irradiados, lo que justificaría la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de la ORN.  

3.3 Teoría de la fibroatrofia inducida por irradiación 

• Se basa en la activación y desregulación de la actividad fibroblástica. La irradiación provocaría una fibrosis progresiva de los tejidos asociada a una disminución de las capacidades de reparación. Se describen tres fases:

• Fase inicial: prefibroblástica se caracteriza por una modificación de las células endoteliales y una reacción inflamatoria aguda.
• 2ª fase: entendemos un ^predominio de actividad fibroblástica anormal con una desorganización de la matriz extracelular.
• 3ª fase  : ^observamos una remodelación de los tejidos desorganizados (fibroatrofia tardía). 
• Este mecanismo da lugar a la formación de tejido cicatricial frágil que puede ser el lugar de una inflamación reactivada si hay un traumatismo local.

4. ETIOLOGÍAS 

4.1.Factores desencadenantes de la osteorradionecrosis: 

4.1.1. Osteorradionecrosis de origen mecánico o secundario: 

• La aparición de ORN generalmente sigue a un traumatismo con ruptura de la mucosa y exposición ósea después de:

• Microtraumatismos por prótesis dental, cepillado, dieta.
• Odontoradionecrosis y mala salud bucal.
• Avulsiones y cuidado dental.
• Traumatismo quirúrgico (biopsia, vestibuloplastia, implantología, regularización de reborde, etc.).

           4.1.2. Osteorradionecrosis de origen espontáneo: 

• Según MARX, entre el 35 y el 39% de las osteorradionecrosis no serían secundarias a un traumatismo, sino que serían espontáneas, relacionadas con altas dosis de rayos capaces de provocar directamente necrosis.

4.2. Factores favorecedores: 

• Edad-sexo: la edad media de aparición corresponde a la edad media de aparición de los cánceres (50 a 60 años). El predominio masculino es generalmente el mismo.
• La localización del tumor: el riesgo es mayor cuando el tumor es yuxtaóseo, se multiplica por 4 cuando el tumor invade el hueso, y por 3,5 cuando está expuesto.
• Modalidad de radioterapia: la aparición de ORN es proporcional a la dosis, el riesgo es bajo por debajo de 70 Gy y aumenta más allá. El fraccionamiento también es un factor importante, el más utilizado es el fraccionamiento de 2 Gy. El hipofraccionamiento (3 a 4 Gy) aumenta el riesgo de ORN. La hiperfraccionación (1,5 Gry) no ha demostrado claramente su superioridad.
• Factores terapéuticos asociados: la cirugía juega un papel evidente en el debilitamiento del hueso y la reducción de su vascularización. El impacto de la quimioterapia no está claramente especificado.   
• Estado dentario inicial: el riesgo es mayor en pacientes con dientes, y está ligado al estado de estos dientes, así como a la calidad de la higiene bucal.
• Los factores generales agravan los factores circulatorios, lo que aumentará el riesgo (diabetes, aterosclerosis ligada al tabaquismo).
• Inicio precoz de la radioterapia: iniciar la radioterapia antes del final de la cicatrización alveolar es un factor contribuyente. Generalmente se acepta un retraso de 10 a 21 días entre las extracciones dentales y la radioterapia.
• Falta de protección de los dientes remanentes: en ausencia de una estricta higiene bucal, los dientes remanentes son escenario de caries cervicales que conducen rápidamente a la pérdida de la corona. Las raíces restantes constituyen entonces un factor desencadenante de ORN. La profilaxis diaria con flúor en casos de disminución significativa de la producción salival reduce significativamente el riesgo de caries.

5. Estudio clínico 

5.1. Signos clínicos: se describen dos cuadros clínicos:

=) ORN temprana u ORN verdadera: ocurre en las semanas o meses siguientes a la irradiación. Es poco frecuente y suele atribuirse a un error técnico, como una sobredosis, en el protocolo terapéutico. Sigue a la radioepitelitis y a la radiomucositis y se acompaña de fenómenos dolorosos que no pueden aliviarse con los analgésicos habituales. La denudación ósea se presenta con contornos irregulares, con un fondo grisáceo que revela un hueso blanco amarillento de consistencia más o menos dura.

=)ORN tardío: es más frecuente. En promedio 2 años después de la irradiación posterior a un traumatismo que haya causado daño a la mucosa (extracción dental, biopsia, raspado, prótesis dental traumática). Se desarrolla en dos fases:

1-Fase de denudación ósea: 

•   Ulceración mucosa, irregular, con una base específica, dejando al descubierto un hueso muy sensible al contacto, los síntomas suelen ser mínimos. El estado general se conserva. Radiológicamente no hay afectación ósea.

2-Fase evolutiva: 

• Se produce ya sea hacia secuestro, eliminación espontánea y curación, o hacia extensión de las lesiones, con sobreinfección y aparición de un ORN confirmado radiológicamente. 
• En esta etapa habrá un dolor muy agudo, paroxístico, irradiado y resistente a los analgésicos. Denudación ósea infectada con restos óseos necróticos. La mucosa se retrae y el área mucoperióstica se desprende alrededor de la pérdida de sustancia. El trismo está apretado. 
• Infección de los tejidos blandos periósticos, que se manifiesta por una hinchazón lateromaxilar sugestiva de celulitis perimaxilar con fiebre y dolor que puede llevar a la formación de una fístula mucosa o cutánea, dando lugar a la formación de un orostoma. Una fractura puede ocurrir de forma silenciosa y generalmente no es muy dolorosa. Observamos el deterioro del estado general, debido a la desnutrición.

5.2. Formas clínicas: 

=) Afectación mandibular: 

• La localización mandibular es predominante (97% de los casos). El foco suele ser unilateral, generalmente localizado a nivel de la rama horizontal o del ángulo. Las formas bilaterales suelen tener una evolución asincrónica lo que dificulta su manejo. Cuando un lado es tratado con medios conservadores, el otro debe requerir un tratamiento radical.

=)Afectación maxilar: 

Esta localización es muy rara debido a la propia naturaleza del hueso y su vascularización; además, las consecuencias funcionales son mucho menos incapacitantes, en particular debido a la ausencia de orostoma y de fractura patológica.

5.3. Clasificación ORN: 

• Se han propuesto varias clasificaciones, en particular Epstein que presenta una clasificación en 3 etapas:
  • Estadio 1: ORN estabilizado asintomático.
  • Estadio 2: ORN crónica ( > 3 meses) no progresiva con pocos síntomas.
  • Etapa 3: Evolución de ORN. 
• Y para cada etapa: – ausencia de fractura; – con fractura.
• A partir de esta clasificación de Epstein se ha propuesto una clasificación clínica en 3 estadios:
• Estadio 1: ORN asintomático o mínimamente sintomático con denudación ósea no progresiva y/o signo radiológico aislado. Sin fractura.
• Estadio 2: síntomas moderados, fácil control médico (dolor intermitente, posibles fístulas intermitentes), los signos radiológicos son variables, pueden revelar una fractura.
• Estadio 3: síntomas graves que requieren el uso de analgésicos mayores, con fístulas u orostomas permanentes, amplia exposición ósea intraoral y signos radiológicos significativos, habitualmente con fractura y/o secuestro. 

6. Diagnóstico diferencial 

• El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con la recidiva o la evolución continuada del carcinoma oral. En el caso de recidiva neoplásica, la aparición de denudación es lenta e insidiosa. El aspecto es más incipiente que ulcerativo y el carácter sangra al tacto.
• En el caso de ORN el inicio es abrupto y provocado. El carácter ulcerativo se propaga más rápidamente con la eliminación de pequeños secuestros óseos.
• “La biopsia debería poder marcar la diferencia”.

7. Evolución de las ORN 

• Las ORN pueden evolucionar en dos formas: benignas o graves.

7.1. ORN benignos: 

• Son frecuentes, no hay trismo. El estado general se conserva. Los signos radiológicos y clínicos siguen siendo clásicos. La evolución finaliza con secuestro espontáneo seguido de recuperación del paciente. La reepitelización ocurre debajo del secuestro.

7.2. ORN serio: 

• La necrosis grave se extiende rápidamente, con complicaciones infecciosas, evolucionando hacia trismo, fistulizaciones, fracturas y, a veces, la muerte del paciente. Esta necrosis grave se encuentra en sujetos deficientes (diabetes, alcoholismo).

8. Tratamiento de ORN:

8.1. Tratamiento preventivo 

=) Antes de la radioterapia: 

• La evaluación odontológica es clínica y radiológica. La motivación del paciente para la higiene bucal es crucial. Un diente asintomático debe dejarse en su lugar, porque su extracción corre el riesgo de causar caries óseas graves, alveolitis y retraso en la cicatrización. Por lo tanto, es preferible posponer la radioterapia o incluso iniciar una ORN temprana en caso de que la radioterapia comience sobre un hueso mal curado. 
• En caso de dientes submucosos o impactados en contacto con el cuello del diente adyacente, es aconsejable extraerlos para evitar sobreinfección. Los implantes pueden ubicarse en la zona a irradiar; si están bien integrados es recomendable dejarlos en su lugar, ya que su extracción corre el riesgo de producir daños óseos importantes y retraso en la cicatrización. Sin embargo, es aconsejable retirar la superestructura y volver a poner en funcionamiento los implantes solo después de finalizar la radioterapia.
• Es posible conservar todos los dientes sanos sin focos infecciosos, así como dientes con caries superficiales o con un cuidado endoconducto intacto. Las extracciones dentales deben realizarse de 3 a 4 semanas antes del inicio de la radioterapia para asegurar una curación completa. El dentista no debe dudar en solicitar un retraso en el tratamiento en caso de curación incorrecta. Este informe debe tener en cuenta la naturaleza progresiva de la enfermedad.

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=)Durante la irradiación: 

• Protección de plomo mandibular en caso de tratamiento con iridio.
• Aplicación de gel de flúor en canalones durante la irradiación e incluso después, durante toda la vida 5 minutos al día la aplicación se realiza después del cepillado preferiblemente por la noche (difícil de tolerar por nuestros pacientes).
• En caso de trismo o deterioro del estado general o local, sustitución de las canaletas mediante cepillado con pasta fluorada.
• Mantener un buen régimen de cuidado bucal, que incluya cepillarse los dientes de 2 a 4 veces al día con un cepillo de cerdas suaves y utilizar hilo dental a diario.
• Irrigación con solución con efecto tampón y analgésico: 500 ml de suero bicarbonatado + antifúngico + 5cc de xilocaína al 2%.
• Toma de impresiones dentales para crear cubetas de fluoración y cubetas de plomo (reduce las dosis distribuidas a los tejidos sanos vecinos).
• Durante la radioterapia no se utilizan prótesis removibles debido a la radiomucositis. Estas prótesis pueden ser reevaluadas y adaptadas una vez finalizadas las manifestaciones mucosas.

=)Después de la radioterapia: 

•  La acción debe tomarse al menos 6 meses después de finalizar la radioterapia. La cobertura de ATB se realiza sistemáticamente antes y después de la extracción dental, seguida de regularización del reborde, lavado con suero fisiológico y suturas herméticas. La confección de nuevas prótesis móviles se realiza idealmente 12 meses después de finalizar la radioterapia. Fluoración que debe ir asociada a una higiene bucal muy estricta.
• En determinadas condiciones específicas como la no cooperación del paciente o la falta de colaboración de ciertos compañeros, algunos pacientes realizan su radioterapia sin revisión y cuidados odontológicos, por lo que nos veremos ante la necesidad de extraer cualquier diente que sea foco de infección (cariado o afectado por enfermedad periodontal) para reducir el riesgo de ORN. Las intervenciones sólo se realizarán 6 meses después de finalizar la radioterapia y bajo profilaxis antibiótica.
• Los 2 protocolos de profilaxis antibiótica más utilizados:

     1er   protocolo: Lincocine 600 mg inyectable ^🡪01 inyección IM 1/2 hora antes del procedimiento, repetir 6 horas después, luego una inyección 2 veces al día hasta la cicatrización.

    2do protocolo  ^:

• En caso de extracción dental sin complicaciones infecciosas: Amoxicilina 2g/día o Clindamicina (alergia) 600mg/día, 48 horas antes del procedimiento, continuar hasta la cicatrización.
• En caso de extracción dental con complicación infecciosa: combinación de Amoxicilina 2g/día + Flagyl 1,5 g/día o Clindamicina (alergia) 900mg/día 48 horas antes del procedimiento, continuar hasta la cicatrización.

• Existen otros protocolos de profilaxis antibiótica, que se basan en amoxicilina, asociada o no a metronidazol, o azitromicina.
• Hay que eliminar los secuestros. Por lo general, son extremadamente fáciles de eliminar. El abordaje quirúrgico también permite la instalación de un sistema de drenaje de irrigación-lavado de doble flujo con foco cerrado utilizando antisépticos o antibióticos. También es posible colocar un dispositivo (perlas, cuñas de cemento) que libere un antibiótico in situ (aminosido, penicilina, cefalosporina, clindamicina). 
• Esta técnica es controvertida porque puede causar toxicidad y resistencia a los medicamentos. Las fístulas se extirparán y se colocarán planas o se suturarán, después de limpiar el área. 

8.2. Tratamiento curativo: 

8.2.1. Tratamiento médico: 

• Actualmente la terapia antibiótica se basa en la combinación de ß-lactámicas con ácido clavulánico o pristinamicina combinada con una quinolona. Esta última familia de ATB es particularmente activa sobre estafilococos con buena difusión ósea, pero inactiva sobre anaerobios y estreptococos, lo que justifica la asociación con ATB.

Tratamientos asociados: 

• Enjuagues bucales con clorhexidina. Peróxido de hidrógeno para taponamiento local.
• En caso de brotes inflamatorios están indicados los fármacos antiinflamatorios o el tratamiento general con corticosteroides.
• Los analgésicos son sistemáticos y adaptados a la demanda (el uso de analgésicos morfínicos suele ser imprescindible en los estadios 3).
• Se podrían proponer vasodilatadores (buflomedil*, pentoxifilina).
• Abandono temporal de prótesis móviles durante radioterapia y reevaluación posterior.
• Calcitonina: hormona tiroidea que actúa sobre el metabolismo óseo bloqueando la actividad osteoclástica y aumentando el anabolismo óseo.
• La estimulación electromagnética parece acelerar el proceso de remineralización y el ultrasonido parece aumentar la vascularización ósea.

Cuidado bucal: 

• Es necesario solicitar al paciente que abandone temporalmente las prótesis móviles durante el periodo de radioterapia y realizar una reevaluación posterior. Las extracciones se realizarán bajo estricta asepsia, anestesia sin vasoconstrictor (isquemia y necrosis).
• Si se considera una restauración protésica después de la radioterapia, sólo se debe actuar 6 a 12 meses después y, en el caso de una prótesis fija, es preferible la cerámica a la resina.

Terapia de oxígeno hiperbárico: 

• La terapia de oxígeno hiperbárico se define como la inhalación de oxígeno al 100% en un sujeto colocado en una cámara (cámara hiperbárica) cuya presión puede incrementarse a un nivel superior a la presión atmosférica.
• Aumento de la presión arterial de _O2 
•  promueve la cicatrización de los tejidos, al aumentar la síntesis de colágeno y aumentar la vascularización . Además, reduce la concentración necesaria de antibióticos, porque aumenta las defensas inmunológicas. El protocolo MARX: 90 min a 2,4 atmósferas, 2 sesiones al día durante 1 mes.

8.2.2. Tratamiento quirúrgico: 

• La secuestrectomía es más o menos extensa. La hemimandibulectomía permite la resección completa del segmento necrótico. Creación de un colgajo de cobertura con reconstrucción mandibular utilizando injertos óseos después de una resección mandibular.

8.2.3. Tratamiento psicológico: 

• Se puede considerar para ciertos pacientes y les permitirá afrontar su enfermedad. Evitará que el paciente se deprima, dándole la voluntad de curarse de su ORN como se curó del cáncer.

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9. CONCLUSIÓN 

• La incidencia de ORN ha disminuido significativamente, principalmente debido a la implementación de medidas preventivas pero también gracias a los avances en los métodos de irradiación (radioterapia conformada e hiperfraccionamiento de las dosis de irradiación). Actualmente, la RTMI limita las áreas de alta irradiación en la periferia de la lesión y reduce aún más el riesgo de ORN.

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  Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.
 

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