Pacientes en riesgo
Introducción :
El dentista se enfrenta diariamente a pacientes con diferentes tipos de patologías generales.
Cualquier acción, sea cual sea su naturaleza, debe adaptarse al terreno.
– Fisiológicos (embarazo,…….).
– Fisiopatológicos (alergia, etc.).
– “terapéuticos” (interacciones medicamentosas) del paciente.
El conocimiento del terreno permite al profesional tomar eficazmente las precauciones necesarias para preservar la integridad orgánica y/o funcional de su paciente.
La consideración inadecuada de dicha historia puede en algunos casos conducir a accidentes potencialmente fatales.
I- Información general y definiciones:
1-el riesgo :
Según LAROUSSE: es la posibilidad, probabilidad de un hecho, de un acontecimiento considerado como un mal o un daño.
2-El riesgo en odontología:
El riesgo es la probabilidad de que se produzcan incidentes y eventos adversos, disfunciones perjudiciales para la persona tratada, su entorno así como para el personal hospitalario y el propio establecimiento tras la exposición a un factor desencadenante.
3-Noción de paciente en riesgo médico:
Paciente con condiciones generales que pueden agravarse por procedimientos médicos y/o prescripciones.
Condición fisiológica que requiera precauciones especiales (edad, embarazo, etc.).
4- Clasificación ASA:
Se utiliza para medir el impacto de una enfermedad general en el estado funcional del paciente:
■ ASA 1: paciente sano.
■ ASA 2: paciente con enfermedad general moderada (diabetes equilibrada, hipertensión controlada, anemia, bronquitis crónica, obesidad mórbida).
■ ASA 3: paciente con un estado general grave que limita la actividad (angina, EPOC, antecedentes de infarto de miocardio).
■ ASA 4: paciente que presenta una patología con riesgo vital permanente (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal anúrica).
■ ASA 5: paciente cuya expectativa de vida no supera las 24 horas.
5. Riesgos a considerar en odontología:
La entrevista nos permite conocer si el paciente:
• Presenta una particularidad fisiológica: embarazo, lactancia
• Padece alguna patología: alergia, enfermedad cardiaca, etc.
• Se trata con uno o más medicamentos.
Por lo tanto, es necesario realizar un cuestionamiento sistemático y cuidadoso.
e identificar a los pacientes en riesgo para adaptar el procedimiento (médico y/o quirúrgico) a sus circunstancias.
- En la práctica, plantéese siempre estas 5 preguntas:
– ¿Riesgo de infección?
– ¿Riesgo de sangrado?
– ¿Riesgo de estrés?
– ¿Riesgo con respecto a las recetas? (medicina y anestesia).
– ¿Riesgo específico propio de la enfermedad?
- Por tanto, la elección del curso de acción se basará en la visión global del paciente.
5.1. Riesgo infeccioso
- Causas potenciales relacionadas con la contaminación microbiológica que pueden tener consecuencias infecciosas .
- Este riesgo está relacionado con procedimientos quirúrgicos que pueden provocar el paso de microorganismos a la sangre, lo que se conoce comúnmente como bacteriemia .
- Estos últimos serán responsables de consecuencias lamentables que pueden poner en riesgo el pronóstico vital de un sujeto.
- Según la Agencia Francesa para la Seguridad de los Productos Sanitarios, en julio de 2001 un grupo de trabajo propuso separar el riesgo de infección en dos tipos :
- Riesgo A : corresponde a un riesgo de infección identificada localmente y/o infección general (septicemia).
- Riesgo B : corresponde a un riesgo de infección ligado a una localización secundaria de la bacteria (infección focal).
5.2. El riesgo de sangrado:
Causas potenciales relacionadas con la ruptura de la continuidad de los vasos que producen sangrado de difícil control, por ejemplo: enfermedad plaquetaria y trastorno de la coagulación.
5.3. El riesgo de síncopa:
Es la probabilidad de pérdida de conciencia breve, completa y reversible, tras una reducción de la oxigenación. Ejemplo de enfermedad cardíaca isquémica.
5.4. El riesgo de contaminación:
Es la probabilidad de transmisión de una enfermedad de un sujeto infectado a un sujeto sano; Esta contaminación puede ser directa (contacto directo) o indirecta (agente patógeno transportado por un intermediario).
5.5. El riesgo tóxico:
Es la probabilidad de que se produzca un conjunto de trastornos debidos a la introducción en el organismo de una sustancia que normalmente es bien tolerada por éste. Este efecto tóxico se debe a ciertas patologías que altera la función de depuración o desintoxicación de venenos en el organismo, como por ejemplo las nefropatías.
5.6. El riesgo vinculado a determinados estados fisiológicos:
Se trata de la probabilidad de aparición de determinados trastornos, tras la toma de determinados medicamentos o estrés operatorio durante el embarazo, la lactancia o en ancianos.
II-Conceptos generales de atención al paciente en riesgo:
- Consulte al médico tratante antes de realizar cualquier acción que pueda empeorar el estado general de salud del paciente.
- Ser consciente de su patología general , y así poder clasificarla en una categoría según el riesgo que corra.
- Conocer la duración , dosis y naturaleza del tratamiento medicamentoso , para comprender las repercusiones bucodentales y las posibles interacciones medicamentosas vinculadas a la prescripción del dentista.
- Aplicación común de normas universales de higiene y asepsia vinculadas al riesgo potencial de contaminación.
II- Exámenes biológicos preliminares en odontología:
Su objetivo es:
• Confirmar una impresión clínica: daño hepático en un paciente alcohólico,……
• Descubrir una condición patológica desconocida para el paciente: hepatitis, etc.
• Resaltar una condición patológica que el paciente hubiera deseado no revelar: SIDA, etc.
Hay una serie de evaluaciones que deben realizarse para tomar las precauciones necesarias ante un balance alterado.
- Análisis de sangre
-Hemograma FNS:
| recuento sanguíneo | |
| Hemoglobina | Hombres: 13 a 18 g/dl Mujeres: 12 a 16 g/dl |
| eritrocitos | Hombres: 4,5 a 6 g/dl Mujeres: 4 a 5,4 g/dl |
| Hematocrito | Hombres: 40 a 54% Mujeres: 36 a 47% |
| Volumen corpuscular medio (VCM) | 85 a 95 µm3 |
| Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) | 320 a 360 g/l |
| Contenido de hemoglobina corpuscular media (CHCM) | 27 a 31 pág. |
| Reticulocitos | 25 a 100 g/l |
| Hemograma: % y recuento de glóbulos blancos | |
| Células polimorfonucleares neutrófilos | 45 a 70%, 1,7 a 7,5 g/l |
| leucocitos polimorfonucleares eosinófilos | 1 a 3%, ˂ 0,5 g/l |
| basófilos | ˂ 0,2 g/l |
| Linfocitos | 20 a 40%, 1 a 4 g/l |
| Monocitos | 3 a 7%, 0,2 a 1 g/l |
| Recuento de plaquetas | |
| Plaquetas | 150 a 140 g/l |
- Evaluación de la hemostasia:
Recuento de plaquetas.
INR : Se utiliza para medir la coagulación sanguínea. Explora la vía extrínseca, involucra los siguientes factores de coagulación: factor I (fibrinógeno), factor II, factor V, factor VII y factor X.
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa): Explora la vía intrínseca de la coagulación, involucra los siguientes factores de coagulación: factor VII, factor IX, factor XI y factor XII, se expresa como una relación entre una muestra control y la sangre del paciente.
Tiempo de sangrado (BT): útil para detectar patología de hemostasia primaria: normal ˂ 10 min (método Ivy).
- Evaluación inflamatoria:
Proteína C reactiva (PCR): marcador biológico de inflamación. Normal: ˂ 10 mg/l.
Velocidad de sedimentación globular (VSG): medida no específica de la inflamación. Normal: edad/2 en hombres, edad +10/2 en mujeres.
Procalcitonina (PCT): marcador más específico de inflamación bacteriana. Normal: ˂0,5 µl/l
- Evaluación hepatocelular:
Enzimas hepáticas:
Entre ellos se incluyen:
-Gamma glutamil transferasas normales (GGT): ˂ 26µl/l.
-Fosfatasas alcalinas normales: 20 a 80 µl/l.
*Aumentado en casos de colestasis.
*También puede ser un marcador de consumo crónico de alcohol.
Transaminasas (ASAT y ALAT): este es un marcador de sufrimiento
hepatocito. Normal: ˂ 30 a 50 µl/l.
Bilirrubina:
Es uno de los productos de la descomposición de la hemoglobina. Circula en forma no conjugada, mayoritariamente unida a la albúmina. Se conjuga en el hígado, lo que permite su eliminación.
Normales:
Bilirrubina total: 3 a 10 mg/l.
Bilirrubina conjugada: ˂ 2,4 mg/l.
Su aumento puede ser un signo de enfermedad hepática o hemólisis excesiva.
- Evaluación renal:
Creatinina normal:
En mujeres: 5 a 12 mg/l.
En humanos: 7 a 13,5 mg/l.
Urea normal: 0,1 a 0,5 g/l.
Un aumento de estos dos marcadores es un signo de insuficiencia renal.
Un aclaramiento renal <60 ml/min también es un marcador de insuficiencia renal.
- Evaluación cardíaca:
Troponina:
Es un marcador de necrosis miocárdica.
Normal: ˂ 0,2 µg/l.
Su aumento permite el diagnóstico de un infarto de miocardio en caso de dolor torácico.
- Otras constantes:
Ionograma de sangre:
Natremia 135-145mmol/l: su valor refleja el estado de hidratación intracelular.
Potasio 3,5-5 mmol/l: la hipo/hipercalemia puede ser peligrosa debido al riesgo de alteración del ritmo cardíaco.
Cloremia: 95-105 mmol/l.
Calcio sérico normal : 2,2 a 2,5 mmol/l.
Dímeros D : son productos de degradación de la fibrina, se utilizan en el diagnóstico de trombosis venosa profunda o flebitis y embolias pulmonares.
III- Pacientes de riesgo y CO:
A- Pacientes con riesgo fisiológico:
1- Edad: El riesgo inherente a la prescripción de medicamentos debe evaluarse sobre todo en los dos extremos de la vida, es decir en los niños y en los ancianos.
*Niño :
La regla para prescribir medicamentos a los niños es la de Gaubius Cottereau:
-1 a 3 años = 1/6 de la dosis para adultos.
-3 a 7 años = 1/3 de la dosis para adultos.
-7 a 12 años = ½ de la dosis para adultos.
-12 a 17 años = 2/3 de la dosis para adultos.
Muchas especialidades en forma de soluciones o jarabes se presentan con una cuchara dosificadora correspondiente a una dosis para 5 kg de peso.
*Sujeto de edad avanzada:
En general, la actitud a seguir consiste en adaptar (reduciendo) la dosis, utilizando formas galénicas adecuadas y explicando claramente la prescripción y los diferentes riesgos para el paciente.
Particularidades de la prescripción de medicamentos en gerontología
2- Embarazo y lactancia:
*El momento adecuado para intervenir en la mujer embarazada:
Del 1º al 3er mes: Sólo se podrán realizar tratamientos de urgencia.
Del 4.º al 7.º mes: Este es el momento adecuado para intervenir. Sin embargo, los tratamientos múltiples o aquellos que requieran seguimiento se pospondrán hasta después del parto.
8º y 9º mes: Sólo se considerarán tratamientos de emergencia que proporcionen alivio. Las sesiones serán lo más breves posibles y se desarrollarán en posición semisentada.
*Patologías orales relacionadas con el embarazo
Las patologías que se pueden observar durante el embarazo son:
-Gingivitis grasa: el tratamiento es el mismo que el de la gingivitis normal.
-Épulis: granuloma que aparece entre dos dientes, pediculado o sésil, de color rojo, indoloro y que sangra al menor contacto. Es aconsejable esperar hasta el final del embarazo. Si no remite o produce molestias durante el embarazo se procede a la escisión.
-Enfermedades periodontales, por lo que se recomienda realizar un saneamiento periodontal.
-Lesiones de caries, en este caso realizar sellado de las restauraciones y programación de sesiones de tratamiento.
-Erosiones: enjuagues con bicarbonato de sodio, fluoración y cubeta de protección y programación de sesiones de restauración si la pérdida de sustancia lo requiere.
La atención de la mujer embarazada no requiere ninguna precaución especial en cuanto a la prestación de los cuidados. Posiblemente:
*Estrés:
El estrés y la ansiedad se minimizarán con la
-Establecimiento de una buena relación médico-paciente.
-Explicación de los procedimientos y su seguridad para el feto.
*Radiación ionizante : recomendamos:
-El uso de películas de impresión rápida.
-El uso del cono largo.
-Protección de la mujer embarazada mediante delantal de plomo.
-Reducir el número de disparos al mínimo estricto.
-Evitar los exámenes de rayos X, especialmente durante el primer trimestre.
*Anestesia:
Ninguna técnica analgésica utilizada en el consultorio odontológico está contraindicada.
Respecto a las moléculas:
-Se debe preferir la articaína (Alphacaine®, Ultracaine®, Primacaine®, Septanest®, Bucanest®, Deltazine®, Ubistesine®).
-El uso de vasoconstrictores no está contraindicado siempre que se evite la inyección intravascular.
*Prescripción médica:
-Antibióticos:
El antibiótico de elección es la penicilina.
Las cefalosporinas de primera generación y la eritromicina pueden ser
tomado.
Se deben evitar las tetraciclinas porque causan:
-Discromía dental, cataratas y anomalías congénitas de las extremidades en recién nacidos.
-Degeneración grasa de las células hepáticas y necrosis pancreática en mujeres embarazadas.
-Antiinflamatorios :
Estas moléculas deben evitarse en mujeres embarazadas.
Los corticosteroides sólo se administran cuando la vida está en riesgo porque pueden causar:
– Un retraso en el crecimiento fetal, una posible acción sobre la maduración pulmonar y sobre ciertas regiones del cerebro.
-Los antiinflamatorios no esteroides deben evitarse durante el segundo y tercer trimestre del embarazo porque son responsables del cierre prematuro del conducto arterioso, causando distrés cardíaco en el recién nacido.
-Analgésicos:
En caso de dolor, el Paracetamol sigue siendo la molécula de elección.
Se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílico, dextropropoxifeno y derivados de codeína.
-Fluoruro:
Prescribir flúor a mujeres embarazadas ya no está de moda. Se ha comprobado que el flúor no tiene un efecto significativo sobre la maduración de los tejidos dentarios en el futuro niño, pero puede utilizarse en casos de erosión o vómitos (creación de una bandeja de fluoración mediante aplicación tópica).
- B- Pacientes con riesgo fisiopatológico:
B- Pacientes con riesgo fisiopatológico:
1- Pacientes alérgicos:
La alergia es una reacción que se obtiene por la reintroducción de un alérgeno en un individuo previamente sensibilizado.
Distinguimos según su origen:
*Alérgenos neumónicos (alérgenos que penetran a través del tracto respiratorio).
*Trofoalérgenos (alérgenos alimentarios).
*Alérgenos de medicamentos.
Signos clínicos:
-Formas simples : eritema, erupción cutánea.
-Formas graves : urticaria y angioedema (edema de Quincke), shock anafiláctico.
1-a Prevención del riesgo alérgico:
-Excluir recetas que incluyan medicamentos conocidos
ser alérgenos:
- Amidopirina y noramidopirina (AINE).
- Anestésicos locales ligados a ésteres (parabenos o sulfitos).
- β-lactámicos: penicilinas y cefalosporinas.
-Se podrá considerar la premedicación si se puede monitorizar al paciente, recurriremos a:
*Hidroxizina (Atarax): que ejerce un efecto bloqueador sobre los receptores H1 de la histamina y cuyo efecto ansiolítico se superpone de forma efectiva en estos pacientes siempre ansiosos.
1-b Qué hacer en caso de reacción alérgica:
*Las reacciones menores se tratan con antihistamínicos y corticosteroides.
*Para eventos importantes:
-El SAMU está alertado
-Inyección de adrenalina o administración (intravenosa) de altas dosis de glucocorticoides de acción rápida como Soludecadran, Celestène, Betnesol, solupred.
-Se recomienda la oxigenoterapia presurizada junto con el llenado vascular en casos de shock anafiláctico.
1-Enfermedades del corazón:
- Clasificación de las enfermedades del corazón: Se clasifican en dos grandes grupos:
| Enfermedad cardíaca de alto riesgo | Enfermedad cardíaca de riesgo moderado |
| – Prótesis valvulares. – Cardiopatía congénita cianótica. – Antecedentes de endocarditis infecciosa | -Valvulopatías. – Cardiopatía congénita no cianótica excepto comunicación interauricular. – Cardiopatía hipertrófica obstructiva (con soplo a la auscultación). |
b- Los riesgos incurridos:
1- El riesgo de infección:
- Representada por endocarditis infecciosa.
- Está precedida de bacteriemia o fungemia de origen oral.
- Entre el 40 y el 60% de los casos de EI están asociados a una enfermedad cardíaca valvular y el 10% son causados por una malformación congénita.
- Sin embargo, la infección de válvulas normales no es infrecuente y se observa en casi un tercio (1/3) de las IE.
- Medidas a tomar:
En la práctica, las precauciones que debe tomar el médico son las siguientes:
– Obtener el consejo del médico tratante.
-Lograr una buena motivación para la higiene bucal.
– Posponer cualquier acción hasta que el estado inflamatorio sea lo más bajo posible.
– Prescribir profilaxis antibiótica.
– Reducir la sepsis de la cavidad bucal antes de cualquier intervención mediante el uso de un enjuague bucal antiséptico.
– Intervenir de la forma menos traumática posible.
– Evitar la anestesia intraligamentaria.
– Evitar la creación iatrogénica de focos infecciosos.
-Respetar un intervalo mínimo de 9 a 14 días entre cada sesión para evitar la aparición de resistencias bacterianas.
– En caso de sangrado inesperado, el antibiótico debe administrarse dentro de las dos horas siguientes al procedimiento.
– El paciente acude cuando aparece fiebre u otros síntomas relacionados con la endocarditis.
- Tratamiento :
Contar con terapia antibiótica adecuada durante aproximadamente 6 semanas, luego de la detección del germen responsable mediante antibiograma.
a- Procedimientos orales y dentales contraindicados (cardiopatías grupos A y B):
-Anestesia local intraligamentaria.
-Tratamiento de dientes con pulpa necrótica, incluyendo reanudación del tratamiento de conductos.
-Amputación de raíz.
-Trasplante/reimplantación.
-Cirugía periapical.
-Cirugía periodontal.
-Cirugía de implantes.
-Cirugía preortodoncológica de dientes impactados o retenidos.
- Procedimientos orales y dentales invasivos Profilaxis antibiótica.
-Instalación del dique.
– Desincrustación con o sin repasado.
-Encuesta.
-Extracciones dentales.
*Diente sano.
*Alveolectomía.
*Separación de raíces.
*Diente incluido o desincluido. Opcional recomendado
*Germectomía.
-Freinectomía.
-Biopsia de las glándulas salivales accesorias.
-Cirugía de huesos.
-Colocación de anillos.
-Ortodoncia.
- Procedimientos orales y dentales no invasivos Profilaxis antibiótica.
-Aplicación de flúor.
-Sellado de surcos.
-Restauraciones coronarias en dientes pulpados.
-Retirada de suturas. No recomendado
-Instalación de aparatología de ortodoncia removible.
-Tomar radiografías.
-Anestesia local no intraligamentaria.
b-Dosis de profilaxis antibiótica:
| DCI | Dosificación | ejemplo de receta |
| Amoxicilina | Peso < 60 kg: 2 g Peso > 60 kg: 3 g | -Clamoxyl® cp. dispersable, 1 g – Tomar 2/3 comprimidos, 1 hora antes de la cita (niño 75 mg/kg) |
| Clindamicina | 600 mg | – Gel Dalacine®. 300 mg – Tomar 2 cápsulas. 1 hora antes de la cita (niño: 15 mg/kg) |
| Pristinamicina | 1000 mg | – Piostacina® cp. 500 mg – Tomar 2 comprimidos, 1 hora antes de la cita (niño 25 mg/kg) |
2- El riesgo de hemorragia:
Las enfermedades cardíacas con riesgo de hemorragia son aquellas cuyo tratamiento se basa en un antiagregante plaquetario, anticoagulante o antifibrinolítico:
- Trastornos tromboembólicos.
- Enfermedad cardíaca isquémica (infarto de miocardio, angina de pecho).
- Historia de la cirugía cardiovascular.
- Enfermedad cardíaca valvular y usuarios de prótesis valvulares.
- Trastornos del ritmo.
*Principales anticoagulantes utilizados:
tiene. Anticoagulantes:
– AVKs: administrados por vía oral, tienen un efecto prolongado.
-Heparina: se administra por vía intravenosa o subcutánea. Es el más utilizado (2 a 3 inyecciones/día).
Los productos utilizados son:
-Heparina sódica (IV)
-Heparina Ca (IV) o calciparina
-Heparina Ca (SC) o calciparina
-Heparina Mg (SC) o cutheparina
b. Agentes antiplaquetarios:
*Productos utilizados:
-Ácido acetilsalicílico (aspirina).
-Ticlopidina (Ticlid, plavix ).
Acción a tomar:
– Monitorización biológica del tratamiento anticoagulante:
*TP (tiempo de protrombina): debe ser al menos del 30%.
*INR (Ratio Internacional Normalizado):
-INR = TP del paciente, varía de 1 a 9 TP de control
-INR sólo es confiable para pacientes que toman AVK.
-La zona terapéutica para la mayoría de indicaciones corresponde a un INR entre 2 y 3.
*Se podrá solicitar un recuento de plaquetas en pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios.
* Precauciones durante la anestesia:
-Se debe evitar la anestesia locorregional (riesgo de hematoma).
*Precauciones en el contexto de la prescripción:
-Se deben evitar los medicamentos a base de aspirina y los AINE, prescríbase paracetamol solo o en combinación (codeína, dextropropoxifeno).
-Prescribir antiinflamatorios esteroides por 4 días.
-Las inyecciones se tomarán por la mañana a la misma hora cada día.
3- El riesgo de síncopa:
Todos los pacientes cardíacos pueden experimentar síncope, excepto aquellos con marcapasos.
Alto riesgo:
– Hipertensión.
– Trastornos del ritmo.
– Enfermedad isquémica del corazón.
– Estenosis aórtica
Riesgo moderado:
– Miocardiopatías.
– Embolias pulmonares.
– Cardiopatía congénita cianótica.
– Insuficiencia cardiaca.
2. Manifestaciones clínicas:
– Palidez repentina del rostro
-Sofocos
-Enrojecimiento e hiperhidrosis palmar
– Ralentizar el paro cardíaco
-Polipnea superficial
-Colapso de tensión.
-Pérdida de conciencia.
Acción a tomar:
- Tranquilizar al paciente y darle confianza.
- Minimice el estrés y la ansiedad asociados con el tratamiento dental a través de un procedimiento no doloroso y no traumático.
- Premedicación sedante si es necesario (prescribir Atarax o Sulpérid el día anterior y el mismo día de la consulta)
- Evitar anestésicos con vasoconstrictores.
- Realizar el procedimiento preferiblemente en horas de la mañana, para evitar el estrés del día y para asegurar que el paciente no esté en ayunas.
- Hacer sesiones cortas
- Se debe tener precaución al retirar al paciente de la posición supina (posible hipotensión ortostática).
- Mantener al paciente bajo observación durante al menos 30 minutos después del procedimiento.
Qué hacer si se desmaya:
- -Detener el acto inmediatamente.
- – Coloque al paciente en el suelo, asegurándose de que las vías respiratorias estén despejadas, y controle el pulso.
- – Realizar las primeras acciones de emergencia (inyección subcutánea o IV de atropina).
- -En caso de complicaciones, llamar a los servicios de emergencia.
c- Acciones específicas a tomar para otras enfermedades cardíacas de alto riesgo:
c-1 Infarto de miocardio y angina de pecho:
- En caso de infarto de miocardio, intervenir 6 meses después (No intervenir en caso de ataque reciente).
- Contacte con su médico.
- Preparación psicológica cuidadosa para reducir el estrés.
- Disponer del equipo de reanimación.
- Uso de anestésicos sin vasoconstrictores.
- Prohibir los salicilatos u otros AINE en pacientes que toman anticoagulantes o antiplaquetarios. Prescribir paracetamol.
- En caso de ataque de angina, suspenda el tratamiento y tome trinitrin por vía sublingual, que actúa en 1 minuto.
- En caso de infarto: evacuación especializada lo más rápidamente posible.
c-2 Fiebre reumática aguda:
- Fiebre reumática aguda sin compromiso cardíaco: acercar el procedimiento a la fecha de inyección de extencilina.
- Fiebre reumática aguda con compromiso valvular: poner al paciente en profilaxis antibiótica: Pristinamicina o Clindamicina.
c-3 Trastornos del ritmo cardíaco:
- Contacte con el cardiólogo.
- Solicitar evaluación de hemostasia en pacientes anticoagulados.
- Preparación psicológica cuidadosa para reducir el estrés.
- Disponer del equipo de reanimación.
- Uso de anestésicos sin vasoconstrictores.
- Prohibir los salicilatos u otros AINE en pacientes que toman anticoagulantes o antiplaquetarios. Prescribir paracetamol.
- En caso de síncope:
-Detener el acto inmediatamente.
– Coloque al paciente en el suelo, asegurándose de que las vías respiratorias estén despejadas, y controle el pulso.
– Realizar las primeras acciones de emergencia (inyección subcutánea o IV de atropina).
-En caso de complicaciones, llamar a los servicios de emergencia.
- 3- Pacientes con trastornos endocrinos:
a- Diabetes mellitus:
¿Qué tipo de diabetes es?
Insulina dependiente tipo 1:
■ Fisiopatología: diabetes caracterizada por una deficiencia absoluta de insulina debido a la destrucción de células betapancreáticas (ligada a un proceso autoinmune de causa desconocida). Comienza en adolescentes o adultos jóvenes.
■ Pacientes tratados con la combinación de:
-Tratamiento no insulínico = dieta variada, horarios regulares de ingesta de hidratos de carbono, ejercicio físico.
-Tratamiento con insulina = tratamiento principal para la diabetes tipo 1, de por vida, paliativo (Lantus®, Levemir®, Humalog®, Novorapid®, Apidra®, Actrapid®, insulina rápida Lilly®, Insuman®, Ultratard®, Humalog Mix®, Novomix®).
-Autocontrol de la glucemia: glucemia en torno a 1 g/L (glucemia normal en ayunas según la OMS: < 1,10 g/L).
Tipo 2 no dependiente de insulina:
■ Representa del 80 al 90% de los casos de diabetes.
■ Fisiopatología: resistencia a la insulina (promovida por la obesidad androide, la edad y el sedentarismo) e insulinopenia relativa (secreción insuficiente de insulina dado el nivel de azúcar en sangre).
■ Pacientes que pueden ser tratados por:
-Actividad física, dieta equilibrada.
-Tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales: biguanidas (Glucophage®, Stagid®), sulfonamidas (Diamicron®, Daonil®, Amarel®), glinidas (Novonorm®), inhibidores de la aglucosidasa (Glucor®), glitazonas (Actos®, Avandi®), combinación de antidiabéticos orales (Glucovance®, Avandamet®).
– Terapia con insulina combinada con antidiabéticos orales o en exclusiva.
- Autocontrol de la glucemia: glucemia en sangre en torno a 1 g/L (glucemia en ayunas normal según la OMS: < 1,10 g/L).
-Diabetes secundaria a patologías endocrinas.
-Diabetes gestacional: la que se produce durante el embarazo.
Implicaciones orales:
La diabetes puede provocar diversas complicaciones bucales:
-Xerostomía.
– Infecciones.
-Cicatrices retardadas.
-Un aumento en la frecuencia y severidad de las lesiones cariosas.
-Un mayor riesgo de candidiasis.
-Gingivitis.
-Periodontitis.
*Precauciones en odontología:
- Asegúrese del tipo de diabetes.
- ¿Está equilibrado?
- Control de equilibrio en caso de incertidumbre: medición de hemoglobina glucosilada (HbA1c):
-El objetivo para los diabéticos adultos es un valor menor o igual a 6,5% (para un sujeto sano el estándar oscila entre 5,5 o 6%). En los ancianos, el objetivo se discute según el estado clínico.
-Refleja el balance de los 2 a 3 meses anteriores (7% = azúcar en sangre promedio de 1,5 g/L; 9% = azúcar en sangre promedio de 2,1 g/L) = el mejor indicador del riesgo de complicaciones.
– Significado de HbA1c:
*< 6,5%: buen control. Paciente de bajo riesgo.
* 6,6–8%: calidad del control a interpretar según el contexto clínico. Paciente de riesgo moderado.
*> 8%: control deficiente; modificación terapéutica esencial. Paciente de alto riesgo.
– Control de azúcar en sangre en la silla: se utiliza para evaluar el riesgo de hipoglucemia.
Acción a tomar:
*Precauciones respecto al tratamiento seguido por el paciente:
-El tratamiento se realizará por la mañana y se invitará al paciente a desayunar.
-Si una cita se superpone con el horario normal de comida, se debe considerar una interrupción de la atención para permitir que el paciente coma (normalmente, el jugo de naranja es perfectamente apropiado).
*Precauciones en el contexto de la anestesia:
El uso de vasoconstrictores no está contraindicado. La inyección se realizará lentamente después de la aspiración.
*Precaución ante el riesgo de infección:
Actualmente se recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes diabéticos desequilibrados en caso de procedimientos bucodentales invasivos, consistente en la prescripción de la combinación: macrólidos-metronidazol o penicilina y metronidazol, debiendo mantenerse la antibioticoterapia durante un periodo mayor (10 días).
*Malestar hipoglucémico:
-La aparición de molestias hipoglucémicas se produce por un nivel insuficiente de glucosa en sangre (omisión de una comida, esfuerzo físico, etc.), y puede ser precipitada por estrés, infección o ansiedad.
-Se caracteriza entre otras cosas por sudoración, astenia marcada, alteraciones de la conciencia, temblores y taquicardia.
- Acción a tomar:
-Colocar al paciente en posición de decúbito lateral de seguridad.
-Liberar los VAS de cualquier objeto que pueda obstruirlos y proceder al re-azucarado:
*Paciente consciente:
Reazúcar por vía oral con azúcares rápidos (2 a 4 terrones de azúcar, bebida dulce), luego reponer con azúcares lentos (pan, galletas).
- Paciente inconsciente: reanimación con azúcar parenteral (IV) 20 a 40 ml de suero glucosado.
- En caso de agitación significativa: inyección subcutánea o (IM) de 1 mg de glucagón.
-En todos los casos después de un episodio de hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina y el método de alimentación del paciente.
b-Hipertiroidismo:
■ Etiologías:
-Enfermedad de Graves
-Bocio multinodular tóxico.
-Adenoma tóxico.
- Manifestaciones clínicas:
-Trastornos del carácter y del estado de ánimo (nerviosismo, emocionalidad, trastornos del sueño).
– Trastornos vasomotores (enrojecimiento, sudoración, termofobia).
– Trastornos digestivos (bulimia, tránsito acelerado).
-Manifestaciones musculares (astenia, calambres).
-Complicaciones cardiacas (cardiotireosis) que son trastornos del ritmo (fibrilación), más raramente insuficiencia cardiaca o coronaria.
-Estupor y coma con colapso vascular (forma grave).
-Manifestaciones orales:
*Aumento del flujo salival.
*Desmineralización del hueso alveolar.
*Susceptibilidad a la enfermedad periodontal.
*La lengua arde.
*Exfoliación prematura de dientes temporales con erupción prematura de dientes permanentes.
Pacientes que pueden ser tratados por:
-Fármacos antitiroideos sintéticos (NeoMercazole®, Basdène®, Propylthiouracil®).
-Betabloqueantes (Avlocardyl®, Sectral®, Tenormine®, Trandate®, etc.).
-Tratamiento quirúrgico.
– Tratamiento con yodo radiactivo.
- Acción a tomar:
En pacientes no tratados:
*Precauciones en el contexto de la anestesia:
-Están estrictamente contraindicadas las soluciones anestésicas con vasoconstrictores, los hilos retractores gingivales impregnados con adrenalina y las inyecciones intraligamentarias (crisis tirotóxica).
*Precaución ante el riesgo de infección:
Se recomienda profilaxis antibiótica ante cualquier acto sangriento.
*Precaución en el contexto de la prescripción de medicamentos:
Los analgésicos no narcóticos no están contraindicados.
*Precauciones en urgencias:
-Posponer la atención hasta que la enfermedad esté bajo control.
C. Hipotiroidismo:
■ Etiologías:
-Autoinmune (tiroiditis de Hashimoto).
-Tiroidectomía.
– Tratamiento con yodo radiactivo.
-Causas medicinales…
■ Pacientes que pueden ser tratados con: hormonas tiroideas (Levothyrox®, Euthyral®).
■ Patologías asociadas (origen autoinmune):
-Trastornos hematológicos.
-Anemia.
-Trastornos de la coagulación sanguínea (sólo enfermedad de Von Willebrand adquirida).
-Insuficiencia suprarrenal.
Manifestaciones orales:
-Macroglosia.
-Disgeusia.
-Retrasos en la erupción.
-edema e hipertrofia gingival y labial.
- Acción a tomar:
En pacientes no tratados:
-Riesgo de mixedema (actualmente ya no se observa).
-Posponer la atención hasta que la enfermedad esté bajo control.
En pacientes tratados:
*Precauciones en el contexto de la anestesia:
-Las soluciones anestésicas con vasoconstrictores no están contraindicadas.
*Precaución ante el riesgo de infección:
Se recomienda profilaxis antibiótica ante cualquier acto sangriento.
*Precaución en el contexto de la prescripción de medicamentos:
Los analgésicos no narcóticos no están contraindicados.
*Precauciones en urgencias:
-Posponer la atención hasta que la enfermedad esté bajo control.
4- Pacientes con enfermedades hepáticas:
a- Insuficiencia hepática (cirrosis):
El alcohol es responsable de varias lesiones hepáticas: esteatosis (acumulación de una grasa llamada triglicérido en la célula hepática), necrosis hepatocelular, etc., que luego progresa a fibrosis mutiladora, causando anarquía arquitectónica del parénquima hepático que conduce a una cirrosis establecida.
La cirrosis combina nódulos parenquimatosos, esclerosis, alteraciones circulatorias intrahepáticas y, finalmente, daño a todo el parénquima hepático. En esta etapa, el daño hepático es irreversible.
La apariencia del paciente es generalmente muy sugestiva y los exámenes biológicos
confirmar el diagnóstico:
-El FNS presenta frecuentes anemia , leucopenia y trombocitopenia .
-Determinadas dosis como la disminución de los niveles de urea y colesterol en sangre, la caída de los niveles de albúmina y la alteración de ciertos factores de hemostasia (V, VII, IX, X) que serán responsables de la disminución del nivel de protrombina, reflejan el grado de insuficiencia hepatocelular.
b- Hepatitis viral:
Son lesiones hepáticas de origen viral caracterizadas por necrosis hepatocelular (localizada o extensa) e infiltración inflamatoria del hígado.
- El cuadro clínico puede ser leve, incluso inaparente, o muy grave, con trastornos de la coagulación y trastornos neurológicos asociados.
- Según criterios clínicos y biológicos se pueden distinguir dos formas: aguda y crónica.
- La hepatitis se define como crónica cuando el proceso inflamatorio hepático dura más de 6 meses.
- La hepatitis viral es causada principalmente por cuatro tipos de virus: A, B, C, D y E.
| Modo de transmisión | Predominio | |
| Hepatitis A | Vía oral o fecal | El niño y el joven adulto |
| Hepatitis B | Vía parenteralVía transmucosa o transcutánea | La forma crónica es la más común. |
| Hepatitis C | Vía parenteral | Más del 20 al 30% desarrollan una forma crónica |
| Hepatitis D | Superinfección de la forma B | La forma crónica es la más común. |
| Hepatitis E | La mujer embarazada |
c- Porfiria:
Es la consecuencia de una deficiencia de una enzima involucrada en la biosíntesis del hemo.
- Acción a tomar:
*Precauciones ante el riesgo de infección:
-Uso de guantes, mascarillas, gafas protectoras y batas desechables, utilización de dique, manipulación delicada de agujas y objetos punzantes y almacenamiento de los mismos en recipientes rígidos dispuestos para tal fin.
-Evitar las altas velocidades.
-Uso de materiales de un solo uso
-Esterilización de instrumental, desinfección adecuada de superficies de trabajo, identificación o marcaje de residuos contaminados.
– Los tratamientos deben fijarse al final del día.
-Es absolutamente imprescindible que el personal sanitario se vacune contra la hepatitis B; las distintas vacunas proporcionan una protección notable durante unos cinco años.
-El personal no inmune que se contamine accidentalmente podrá recibir Ig hiperinmune contra la hepatitis B en un plazo no mayor a 48 horas.
*Precauciones durante la anestesia:
-El uso de anestésicos locales con función amina (Lidocaína, Mepivacaína) debe hacerse en dosis bajas, se asociará sedación por inhalación de óxido nitroso.
-Se debe evitar el halotano en la anestesia general.
-El uso de vasoconstrictores no está contraindicado.
-La inyección se realizará lentamente después de la aspiración.
-El equipo debe utilizarse con cuidado para evitar cualquier contaminación.
Lesión accidental del practicante por rotura de tejido.
-Se realiza el uso de anestésicos locales para-amino como la procaína.
*Precauciones respecto a la hemostasia y trastornos de la coagulación:
Antes de cualquier tipo de cirugía, controlar INR, plaquetas y APTT.
*Precauciones en el contexto de la prescripción:
-Se deben evitar el ácido acetilsalicílico y sus derivados, AINE.
-Se deben evitar de la prescripción todos los fármacos hepatotóxicos: codeína, benzodiazepinas, barbitúricos, paracetamol, ampicilina y tetraciclinas.
-Si realmente es necesario el uso de estas moléculas, se reducirá la dosis y se aumentará el intervalo entre dosis.
5- Nefropatías:
a- Insuficiencia renal crónica:
Produce la incapacidad progresiva e irreversible de los riñones para realizar sus funciones fisiológicas.
*Consecuencias de la insuficiencia renal crónica:
-Anemia normocítica normocrómica.
-Linfocitopenia.
-Trombopatía urémica.
-Osteodistrofia renal.
– Defecto de mineralización ósea (ligado a la ausencia de activación de la vitamina D a nivel renal).
-Resorción ósea pronunciada ligada a hiperparatiroidismo secundario.
b-Hemodiálisis:
-La hemodiálisis consiste en hacer circular la sangre del paciente en un circuito extracorpóreo y pasarla por un filtro con el fin de purificarla.
-La mayoría de los pacientes en diálisis se benefician de tres sesiones por semana (cada sesión dura 4 horas).
c- Trasplante de riñón:
-Es el tratamiento de elección en la insuficiencia renal crónica terminal. Se trata de extraer un riñón de un donante vivo emparentado y trasplantarlo al paciente para asegurar la función de los riñones enfermos.
-El tratamiento inmunosupresor (ciclosporina y azatioprina) es fundamental para asegurar la supervivencia del injerto .
- Acción a tomar:
*Precauciones con el estrés:
-La sedación medicamentosa a base de benzodiazepinas o barbitúricos así como la sedación preoperatoria mediante inhalación de una mezcla de oxígeno y óxido nitroso no está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal.
*Precauciones en el contexto de la anestesia:
-La práctica de anestesia local y el uso de vasoconstrictores no está contraindicado.
*Precauciones respecto al tratamiento seguido por el paciente:
-En pacientes que reciben tratamiento conservador se recomienda profilaxis antiinfecciosa, por lo que se debe comprobar si el paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante por alguna patología asociada.
-En pacientes en hemodiálisis:
*Evitar la transmisión de infecciones, especialmente las virales.
*Reduce el riesgo de sangrado.
-En pacientes trasplantados:
*Limita las infecciones para prevenir el rechazo.
*Precauciones respecto al riesgo de sangrado:
El control del sangrado se logrará mediante el uso de técnicas de hemostasia local:
-Compresión digital, aplicación tópica de hemostáticos locales, suturas, compresión mediante colocación de canal, aplicación de pegamento biológico.
-Para los pacientes de hemodiálisis, la atención se programará el día siguiente a la diálisis o el día anterior a la misma.
*Precauciones ante el riesgo de infección:
- Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones:
-Se requieren medidas universales de higiene y asepsia.
-Iniciar vacunación en pacientes con insuficiencia renal crónica si no presentan anticuerpos anti-HBc, tan pronto como el aclaramiento de creatinina sea de 60ml/min.
-El uso de eritropoyetina incluso antes de la etapa de diálisis reduce significativamente la frecuencia de transfusiones sanguíneas, lo que limita la transmisión de la hepatitis C.
- Precauciones para prevenir complicaciones infecciosas posteriores a procedimientos realizados por el profesional:
-Prescripción de profilaxis antibiótica: Eritromicina 3 días antes y durante 5-6 días después del procedimiento.
- Precauciones para mantener una higiene bucal satisfactoria, preparar al paciente para el trasplante y tratar las manifestaciones establecidas:
- Mantener la higiene bucal tiene un doble objetivo:
-Promocionar la dieta del paciente.
-Prevenir el desarrollo de manifestaciones infecciosas.
- Las precauciones para preparar al paciente para el trasplante consisten, después de un cuidadoso examen bucodental, en eliminar todos los focos establecidos o latentes. La motivación del paciente y la higiene bucal son determinantes.
- El tratamiento de las manifestaciones establecidas depende de su naturaleza:
-La prescripción de aciclovir en el contexto de infecciones por herpes.
-Aplicación tópica de nistatina, ketoconazol o cotrimoxazol para tratar la candidiasis.
-El uso de enjuagues bucales con clorhexidina
*Precauciones en el contexto de la prescripción de medicamentos:
-Los antibióticos que deben evitarse a menos que sea absolutamente necesario son los aminoglucósidos.
-Antibióticos cuya dosis debe adaptarse según la función renal: cefalosporinas y sus derivados, tetraciclinas, macrólidos, sulfonamidas, carboxipenicilina, queidopenicilina.
-Prescribir medicamentos para la eliminación de saliva (macrólidos = eritromicina).
-Prohibir AINEs, ácido acetilsalicílico y sus derivados.
*Precauciones en atención de urgencia:
-Si se requiere una atención verdaderamente urgente, la atención del médico se centrará principalmente en los riesgos de infección y hemorragia.
6- Pacientes con enfermedades de la sangre:
a- Anemia:
Se trata de una disminución de la hemoglobina (hombres < 13,5 g/dL, mujeres < 11,5
g/dl).
■ La anemia se distingue:
-Microcítico (VCM < 80 fL):
*Deficiencia de hierro: se debe a una deficiencia de hierro tras un sangrado crónico (ginecológico, digestivo).
*Talasemia: Trastorno hereditario que afecta la hemoglobina.
-Normocítico (VCM = 80–96 fL):
*Anemia hemolítica (muchas causas).
*Anemia drepanocítica.
-Macrocito (VCM > 96 fL), generalmente debido a una deficiencia de vitamina B12 o folato.
■ Manifestaciones orales: queilitis angular, glositis.
■ No se requieren precauciones especiales con respecto a la anestesia, el cuidado dental o los procedimientos quirúrgicos.
b-Hemofilia:
Un trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X, en el que ciertos factores de coagulación están ausentes: Fc VIII (hemofilia A) o Fc IX (hemofilia B).
*El grado de gravedad de la hemofilia:
Hemofilia mayor Fc VIII o IX < 1%
Hemofilia moderada Fc VIII y IX entre 1-5%.
Hemofilia menor (frustrada) Fc VIII y IX > 5%.
do. Enfermedad de Willbrand:
-Enfermedad hereditaria con transmisión autosómica dominante (disminución del factor coagulante VII).
-Se manifiesta clínicamente por sangrado mucoso espontáneo o inducido (sangrado gingival en 30 a 40% de los casos).
d-Pacientes con trastorno leucocitario no proliferativo
Los trastornos leucocitarios no proliferativos pueden clasificarse cuantitativamente en términos de deficiencia (leucopenia) o exceso (leucocitosis) y cualitativamente en términos de anomalía funcional.
mi. Leucemia:
Tumores malignos de células madre hematopoyéticas.
Las leucemias se clasifican según sus manifestaciones clínicas en formas agudas y crónicas y según sus características citológicas en leucemias linfoides (en niños) y leucemias mieloides (en adultos).
- Acción a tomar:
*Precaución ante el riesgo de infección:
-Cualquier fuente de infección debe buscarse y eliminarse sistemáticamente antes de que se produzca cualquier empeoramiento.
– Será imprescindible una higiene bucal rigurosa.
-Se recomendará profilaxis antiinfecciosa para cualquier procedimiento que pueda causar bacteriemia.
-Se deberán observar medidas universales de higiene y asepsia para minimizar el riesgo de transmisión cruzada de enfermedades infecciosas bacterianas y/o virales.
-Se considerará profilaxis antifúngica en pacientes inmunodeprimidos graves (10 ml de nistatina 10.000 unidades, 4 veces al día).
*Precaución ante el riesgo de hemorragia:
– Una evaluación de la hemostasia (plaquetas, TP, TCK, TS) es esencial antes de cualquier procedimiento.
-En la forma mayor de hemofilia: es necesaria la terapia sustitutiva.
-Se deben considerar técnicas de hemostasia local (compresión, aplicaciones tópicas de agentes hemostáticos locales absorbibles, aplicación de pegamento biológico, etc.).
-En caso de manifestaciones más significativas y/o fracaso de las técnicas locales, se consultará al médico tratante y se podrá considerar la transfusión de plaquetas.
* Precauciones en el contexto de la anestesia:
-La anestesia locoregional está formalmente contraindicada (hematomas).
-Se recomiendan técnicas de anestesia local estricta, administrada lentamente y con uso de vasoconstrictores.
* Precaución en el contexto de una prescripción de medicamentos:
-Está contraindicada la prescripción de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos.
-Tenga cuidado con las interacciones medicamentosas.
-La atención hospitalaria es obligatoria cuando se realizan procedimientos quirúrgicos: avulsión, etc.
7- Pacientes con afecciones respiratorias:
7-1 Asma:
Es una obstrucción difusa y reversible de las vías respiratorias. Esta obstrucción es el resultado de una constricción debida a una sensibilidad particular a ciertos estímulos: alérgeno, estrés, medicamento.
-Clásicamente se describen dos tipos de asma:
*Asma alérgica extrínseca: se debe a fenómenos de hipersensibilidad tipo I (inmediata) por el uso de inmunoglobulinas E (IgE).
*Asma denominada intrínseca: se presenta en adultos sin evidencia de fenómenos de hipersensibilidad.
- Tratamiento:
-Corticosteroides orales (Cortancyl®, durante ataques severos) o inhalados (tratamiento de base): Ventoline® (broncodilatador); Euphylline® (tratamiento del broncoespasmo).
- Acción a tomar:
*Precauciones respecto al tratamiento seguido por el paciente:
-Asegúrese de que el paciente tenga consigo su aerosol durante los procedimientos importantes.
-Los pacientes que toman aerosoles de corticosteroides no requieren una cobertura adicional de corticosteroides mientras reciben analgesia local.
– Terapia corticoidea oral: cobertura máxima de 60 mg de prednisona el día de la cirugía, reduciendo la dosis un 50% por día hasta la dosis de mantenimiento.
-Precauciones contra el estrés:
-Prohibir todos los medicamentos que produzcan dificultad respiratoria (barbitúricos).
-La sedación mediante inhalación de óxido nitroso es una estrategia de elección.
– Precauciones durante la anestesia:
-Los anestésicos locales son los medicamentos con mayor probabilidad de inducir reacciones asmáticas debido a los “conservantes” utilizados: parabenos y sobre todo sulfitos.
-El uso de anestésicos con vasoconstrictores está contraindicado en el grupo de asmáticos dependientes de corticosteroides .
– Precauciones en el contexto de la prescripción de medicamentos:
– El ácido acetilsalicílico y todos los demás AINE, así como los barbitúricos, están contraindicados.
– El paracetamol está fuertemente indicado en casos de prescripción de analgésicos.
– Ciertos antibióticos como Eritromicina, Clindamicina y Ciprofloxacino están contraindicados en caso de tratamiento con Teofilina, que favorece su acumulación.
– Macrólidos contraindicados con Euphylline®.
-Las penicilinas se pueden prescribir en pacientes asmáticos si no hay hipersensibilidad.
– Nota:
Debido a las dificultades respiratorias que pueden experimentar los pacientes asmáticos al estar acostados boca arriba, el tratamiento se proporcionará en posición sentada o semi-recostada.
8- Pacientes con trastornos neuropsiquiátricos:
a- Epilepsia:
■ Pacientes que pueden ser tratados por:
*Antiepilépticos antiguos: valproato de sodio (Dépakine®); barbitúricos: fenobarbital (Gardénal®, Alepsal®, Kaneuron®); fenitoína (DiHydan®); carbamazepina (Tegretol®).
*Nuevos antiepilépticos: lamotrigina (Lamictal®); oxcarbazepina (Trileptal®); gabapentina (Neurontin®).
- Impacto de las crisis epilépticas en la cavidad bucal:
-Grietas.
– Fractura coronaria con o sin exposición pulpar.
– Fractura coronorradicular con o sin exposición pulpar.
-Lesiones de los tejidos de soporte de los dientes: conmoción, subluxación, luxación lateral, intrusión, extrusión, expulsión.
– Fracturas radiculares del tercio cervical, medio o apical.
– Fractura alveolar.
– Fractura de las tablas óseas.
-Mordeduras de los tejidos blandos de la cavidad bucal.
-Heridas de las encías: laceración, abrasión, contusión.
-Lesiones linguales por mordedura de los bordes laterales de la lengua.
-Moretón, contusión, rasguño,….. mejilla.
-Lesiones en los labios.
– Hiperplasia gingival inducida por fármacos asociada a fenitoína.
-Hiposialia vinculada al uso prolongado de Benzodiazepinas y Carbamazepina.
-Oseomalacia debido a que los tratamientos antiepilépticos modifican el metabolismo de
vitamina D.
-La fenitoína, el valproato de sodio y la carbamazepina son reconocidos como
Responsable de la aplasia de la médula ósea, leucopenia y especialmente trombocitopenia.
-Sensibilidades cariosas por hiposialia e hiperplasia gingival.
- Manejo del paciente epiléptico en el consultorio odontológico:
-Evaluar el riesgo de una crisis (eventualmente contactar al médico de cabecera).
*Manejo del estrés:
-Abordaje psicopedagógico a través del establecimiento de una relación de confianza.
entre el médico y el paciente.
-Enfoque médico:
Hidroxizina (ATARAX); Adulto: 30 a 120 mg/día o 15 – 60 ml de jarabe/día.
Niño de 30 meses a 15 años: 1 mg/kg/día.
Benzodiazepinas, Diazepam (VALLIUM); Adulto: 5 a 20 mg/día.
niño: 0,5 mg/kg/día.
Sedación consciente por inhalación de MEOPA: Mezcla equimolar de oxígeno y óxido nitroso.
*Manejo del dolor:
-Anestesia: inyección lenta, extravascular estricta.
-Soluciones suprarrenales no contraindicadas.
-Límite de cuatro carpules a 1/200.000.
*Gestión de la iluminación:
Se debe tener cuidado de no apresurar al paciente con estimulaciones luminosas intermitentes que pueden desencadenar una crisis.
*Precauciones al prescribir medicamentos:
-Cuidado con las interacciones medicamentosas: Carbamazepina (Tegretol®) → no usar macrólidos porque potencian la acción de Tegretol
-La aspirina interactúa con el ácido valproico cuando se prescribe en dosis altas.
-El fluconazol interactúa con fenitoína y gabapentina lo que puede desequilibrar el tratamiento del paciente.
*Cómo manejar una crisis en la silla:
-Durante las convulsiones:
-Detener el tratamiento.
-Retirar todos los cuerpos extraños de la boca.
– No intente coger la lengua, evite sujetar al paciente, debe dejar que la crisis ocurra.
-Evitar caídas o traumatismos al paciente, colocar mantas o cobertores para amortiguar el impacto.
Después de las convulsiones:
-Lo importante a comprobar son la respiración del paciente y el pulso carotídeo.
-Si el paciente está respirando:
-Colóquelo en la posición de seguridad lateral.
-Asegurar la libertad de las vías respiratorias superiores.
– Inhalar oxígeno hasta recuperar la conciencia: 3 l/min para un niño y 10 l/min para un adulto.
-Llamar a los servicios de emergencia para informar del accidente y garantizar la atención médica adecuada al paciente.
No se justifica la administración urgente de un antiepiléptico tras una crisis aislada. Si se produce una segunda crisis en los minutos siguientes, se recomienda la administración de benzodiazepinas al final de la crisis: inyección de diazepam (Vallium) 10 mg IM para adultos y 0,5 mg/kg para niños.
e- Depresión:
Se cree que los trastornos son causados por el agotamiento de ciertos neurotransmisores: noradrenalina y serotonina.
Los antidepresivos son medicamentos que pueden restablecer niveles suficientes de noradrenalina y/o serotonina.
Actúan ya sea disminuyendo la inactivación de estos neurotransmisores o bloqueando su recaptación.
- Consecuencias de los antidepresivos en la práctica:
La adrenalina o la noradrenalina no se pueden combinar con un antidepresivo.
ejerciendo una acción noradrenérgica.
Esta asociación está contraindicada (riesgo de crisis hipertensiva paroxística que puede ser mortal).
11- Pacientes con patologías infecciosas con riesgo de contagio:
a- Pacientes con SIDA:
El SIDA puede definirse como un conjunto de enfermedades oportunistas (neumocistosis y/o tumores) asociadas a una inmunodeficiencia grave que se desarrollan en un sujeto previamente sano que no ha recibido tratamiento inmunosupresor.
- Manifestaciones clínicas de la infección por VIH
- La infección primaria constituye la fase temprana y aguda; Dura de 1 a 6 semanas después de la infección.
- La segunda fase es asintomática: es la fase de latencia que dura varios años.
- La tercera fase del ARC: se acompaña de síntomas de desequilibrio inmunológico debido al aumento de la carga viral (viremia plasmática) que conduce a la aparición de infecciones oportunistas.
- Manifestaciones orales:
-Micosis.
– Úlceras en la boca.
-Herpes.
-Enfermedades periodontales (GUN, PUN).
-Leucoplasia pilosa.
-Sarcoma de Kaposi.
-Linfoma no Hodgkin.
- Acción a tomar:
*Precauciones ante el riesgo de infección:
-Dependiendo de la progresión de la enfermedad (análisis de CD4 y carga viral).
-Se basan en la administración de profilaxis antiinfecciosa destinada a reducir el riesgo de infección postoperatoria.
– Se eliminará cualquier fuente de infección.
-Se prestará especial atención a la higiene bucal: se recomendarán enjuagues bucales diarios.
*Precauciones respecto al riesgo hemorrágico: evaluarlo mediante INR.
*Precauciones al prescribir medicamentos:
-Tenga cuidado con las interacciones medicamentosas con los antirretrovirales.
-Prohibir AINEs, ácido acetilsalicílico y sus derivados.
*Precauciones respecto al riesgo de transmisión: (ver hepatitis).
*Precauciones en atención de urgencia:
-Si se requiere una atención verdaderamente urgente, se deben observar todas las precauciones y prestar atención al riesgo de transmisión.
*Protocolo recomendado en caso de exposición:
-Contacta con el servicio de prevención o salud laboral (denuncias y atención).
-Un médico que pueda haber sido infectado con VIH debe someterse a una evaluación clínica y serológica inmediata.
-Después de esta prueba inicial y en caso de seronegatividad, se deberá realizar una nueva serología a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses de la exposición para determinar si ha habido o no transmisión.
-Una evaluación médica que revela fiebre, sarpullido y linfadenopatía dentro de las 12 semanas posteriores a la exposición indica infección por VIH.
-Algunos centros recomiendan la administración preventiva inmediata de Zidovudina en sujetos que han estado expuestos.
Dosis : 1200 mg/día (200 mg cada 4 horas): durante 1 mes.
b- Tuberculosis:
Es una enfermedad sistémica contagiosa causada en la gran mayoría de
casos por Mycobacterium tuberculosis.
*Precauciones contra el estrés:
-Los cuidados de corta duración deberán realizarse preferentemente en horario de mañana.
-Uso de ansiolíticos depresores no respiratorios para reducir el estrés.
-No se recomienda la sedación por inhalación de óxido nitroso cuando el paciente es contagioso.
*Precauciones ante el riesgo de infección:
-Una entrevista con el médico tratante es crucial para determinar si el paciente
es contagioso:
Después de 2 a 3 semanas de tratamiento antituberculoso o cuando el esputo sea negativo, el paciente ya no se considera contagioso.
En pacientes contagiosos, debido al riesgo de transmisión, se deberán observar medidas universales de higiene y asepsia.
*Precauciones durante la anestesia:
No es necesario tomar precauciones especiales (local A).
*Precauciones respecto al tratamiento seguido por el paciente:
-Los medicamentos antituberculosos pueden causar anemia, leucopenia y trombocitopenia.
-Por tanto, es fundamental solicitar un tiempo de sangrado y un nivel de protrombina (TP) antes de cualquier procedimiento que produzca sangrado.
*Precauciones en el contexto de la prescripción:
Como regla general, se deben evitar los medicamentos que metabolizan el hígado.
*Precauciones en el contexto de atención de urgencia:
-Se deben seguir estrictas técnicas asépticas. (Las proyecciones deben mantenerse al mínimo).
-Uso mínimo de sprays.
-La atención verdaderamente urgente se realizará preferentemente en ambiente hospitalario en un contexto de aislamiento y ventilación especial.
c- Rubéola:
-La rubéola es una enfermedad viral que se caracteriza por la aparición de una erupción cutánea,
de fiebre y ganglios inflamados.
-El niño permanece contagioso durante 8 días después de la aparición de las lesiones cutáneas.
-El diagnóstico es difícil porque el exantema no es muy característico.
-La rubéola no supone ningún peligro para el niño.
-Los riesgos se refieren a la contaminación de una mujer embarazada y su
feto (malformaciones neurológicas, oculares, cardíacas o auditivas)
En pacientes contagiosos sólo se debe brindar atención urgente y
Se respetarán las medidas universales de higiene y asepsia.
d- Sarampión
-El sarampión, una enfermedad viral altamente contagiosa, es la más común de las enfermedades
erupción acompañada de fiebre.
-Sarampión en niños no vacunados y/o que ya no están inmunizados por
anticuerpos de su madre.
-El sarampión es contagioso de 3 a 5 días antes de que aparezca la erupción.
y hasta cinco días después de que comience la erupción.
En pacientes contagiosos sólo se debe brindar atención urgente y
Se respetarán las medidas universales de higiene y asepsia.
e-Varicela:
La varicela se transmite por contacto directo.
El período contagioso comienza 24 a 48 horas antes de que aparezca la erupción y dura aproximadamente una semana.
El niño debe evitar estar en una comunidad durante el período en que sea contagioso.
Varicela: un peligro para embarazadas y personas inmunodeprimidas
En pacientes contagiosos sólo se debe brindar atención urgente y observar medidas universales de higiene y asepsia.
f- Escarlatina:
-La escarlatina es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada por el estreptococo del grupo A que afecta a niños entre 5 y 10 años.
-La lengua está cubierta inicialmente con una capa blanquecina y luego se torna roja escarlata y gruesa, dando el color frambuesa típico de la escarlatina.
-La escarlatina es contagiosa 1 día después de que aparecen los primeros síntomas de angina y 2 días después de iniciar los antibióticos.
-Es contagiosa hasta que desaparecen las escamas si no se ha iniciado tratamiento antibiótico.
En pacientes contagiosos sólo se debe brindar atención urgente y observar medidas universales de higiene y asepsia.
g- Adicción a las drogas
La drogadicción es un estado de intoxicación resultante de la ingesta repetida de sustancias medicinales o químicas tóxicas creando un estado de dependencia psicológica y física.
La adicción a las drogas no sólo se asocia a complicaciones psicológicas, nutricionales y sociales, también afecta la salud general y bucal.
-Es causa de numerosos problemas asociados (trastornos del comportamiento, resistencia o interacción con medicamentos, hepatitis y SIDA), que pueden hacer especialmente difícil el cuidado odontológico.
*Precauciones ante el estrés:
-La premedicación sedante es la mayoría de las veces esencial en ciertos
En estas situaciones están indicadas las benzodiazepinas.
-No se recomienda la sedación consciente con óxido nitroso debido a que
que el propio protóxido es un agente fuente de abuso y administración crónica.
*Precauciones durante la anestesia:
-Se debe aumentar la cantidad de anestésicos locales para conseguir el efecto deseado, ya que estos pacientes tienen una respuesta reducida a los anestésicos.
-Algunos drogadictos incluso son resistentes a la anestesia general.
*Precauciones ante el riesgo de infección:
Muchos consumidores de drogas pueden tener una infección por VIH y/o hepatitis viral no diagnosticada, que es potencialmente transmisible al médico, a su personal y a otros pacientes. Por tanto, deben aplicarse medidas universales de asepsia e higiene.
C- Pacientes con riesgo “terapéutico”:
1- radioterapia:
1-1 Recomendaciones previas a la radioterapia:
Prevenir la aparición de:
*Osteorradionecrosis:
– Eliminación de focos infecciosos dentarios: extracción de dientes irrecuperables, dientes impactados, dientes incluidos, dientes con tratamiento endodóntico incompleto o lesión periapical persistente, saneamiento periodontal.
-Se recomienda esperar 3 semanas entre la avulsión y la irradiación para permitir la cicatrización.
*Caries dental por fluoroprofilaxis:
Fabricación de dos canaletas tipo blanqueador sin depósito. Se aplica un gel de flúor (Fluocaril Bifluoré 2000® o Fluodontyl 1350®) en cada bandeja durante 5 minutos cada día, eliminando el exceso que cae sobre la encía.
1-2 Después de la radioterapia
-Fluoración diaria.
-Tratamiento de la hiposialia:
*Sialogogos, como la pilocarpina (comprimidos).
*Estimulación mediante chicle.
*Sustitutos de saliva (saliva secundaria).
-Retrasar la creación y utilización de prótesis removibles durante 3 a 12 meses después de suspender la radiación (riesgo de osteomielitis inducida por microtraumatismos protésicos).
1-3 Exodoncia en el paciente irradiado:
- Recopilación de información de dosis.
- Precauciones:
*Avulsión fuera del campo de irradiación y en un campo < 40 Gy: precauciones habituales.
*Avulsión en un campo de irradiación > 40 Gy.
Evite en lo posible las extracciones dentales: favorezca la atención conservadora.
-Evitar la combinación de vasoconstrictores con anestésicos locales durante el tratamiento conservador y especialmente el no conservador.
-Si es necesaria la avulsión, realizarla en un entorno hospitalario con las siguientes precauciones:
*Anestesia sin vasoconstrictores (isquemia).
*Se mantiene la profilaxis antibiótica hasta que la mucosa haya cicatrizado.
*Utilizar apósitos alveolares (pegamento biológico).
*Implementar un monitoreo del sitio muy cuidadoso
*Terapia preventiva con oxígeno hiperbárico recomendada por la Alta Autoridad Sanitaria.
1-4 Efectos secundarios de la radioterapia a nivel oral:
Tras la radioterapia que afecta la esfera orofacial, pueden aparecer lesiones.
aparecer. Pueden referirse a:
■ Piel: radiodermatitis, se destruyen los folículos pilosos.
■ Músculos: radiomiositis y esclerosis muscular. Esto produce trismo, que puede tratarse con ejercicios de apertura repetitivos (fisioterapia).
■ Glándulas salivales: hiposialia.
■ Mucosas: radioepitelitis, mucositis.
■ Dientes: policaries por xerostomía. Los dientes pueden parecer de color ébano. Esto es odontoradionecrosis.
■ Huesos: osteorradionecrosis.
2- Quimioterapia:
2-1 Cuidado bucal antes de la quimioterapia:
Para el tratamiento de los cánceres VADS, la quimioterapia siempre se asocia con
Radioterapia: mismas recomendaciones que para la radioterapia.
Cuando la ubicación no sea de interés para el VADS, la rehabilitación oral
Depende principalmente de si la quimioterapia es aplásica o no.
Evaluación hematológica:
■ Si es correcto: la quimioterapia puede iniciarse después de la eliminación de los focos infecciosos orales, si el tiempo previo al tratamiento es suficiente. De lo contrario, se advierte al oncólogo del riesgo potencial.
■ si es insuficiente: retrasar la quimioterapia y los tratamientos odontológicos.
2-2 Cuidados durante la quimioterapia
-No es aconsejable ningún procedimiento quirúrgico.
-Tener en cuenta la posibilidad de neutropenia y/o trombopenia.
-En caso de emergencia, el tratamiento debe discutirse con el oncólogo.
-En cualquier caso es lo más conservador posible.
-Cualquier acción sangrienta debe realizarse bajo protección antibiótica y sobre todo en fase
de remisión.
2-3 Efectos secundarios de la quimioterapia a nivel oral:
La quimioterapia provoca principalmente:
-Mucositis.
-Anomalías en la forma y número de los dientes en los niños.
3- pacientes en tratamiento con bifosfonatos
- Pacientes candidatos al tratamiento con bifosfonatos
* Pacientes que requieren terapia con bifosfonatos por patologías malignas:
■ Evaluación de salud bucal + evaluación radiológica.
■ Iniciar el tratamiento con bifosfanato sólo si la condición clínica del paciente lo permite y una vez que la situación dental haya mejorado:
-Realizar los cuidados odontológicos necesarios y eliminar todas las fuentes infecciosas.
-Esperar a que las mucosas cicatricen; Si es posible, esperar la curación completa del hueso (120 días).
* Pacientes que requieren terapia con bifosfonatos para la osteoporosis/enfermedad de Paget:
■ Evaluación de la salud bucal, seguimiento de los cuidados odontológicos necesarios.
■ Esta atención no debe retrasar el inicio del tratamiento con bifosfanato en pacientes con alto riesgo de fracturas.
- Pacientes tratados con bifosfonatos sin evidencia de osteonecrosis:
*Recomendaciones generales antes o durante el tratamiento con bifosfonatos intravenosos u orales
■ Atención disponible de forma ambulatoria o en el hospital.
■ Informar al paciente del riesgo de osteonecrosis y la necesidad de una buena higiene dental.
■ Informar al paciente sobre la necesidad de reportar cualquier movilidad dentaria o cualquier dolor, hinchazón o inflamación de la mucosa gingival a su cirujano dental o médico(s).
*Pacientes que reciben un bifosfonato para patologías malignas:
■ Revisión de salud bucal cada 4 meses.
■ Detección y tratamiento de focos infecciosos mediante procedimientos lo menos agresivos posibles:
-Sin suspender el tratamiento con bifosfanato.
-Bajo anestesia local o locoregional, sin vasoconstrictor.
-Bajo tratamiento antibiótico el día anterior a la extracción y posteriormente hasta completa cicatrización.
-Regular la cresta alveolar y suturar firmemente los bordes:
-Considere hacer una férula periodontal para estabilizar los dientes con movilidad en etapa 1 a 2, en lugar de una extracción.
-Evitar la extracción en presencia de un diente con caries en proceso de descomposición pero sin movilidad patológica, realizando un tratamiento endodóntico (corte de la corona del diente a ras de la encía) y reconstruyendo el diente con técnicas convencionales, tomando precauciones de no alterar los tejidos circundantes.
-Contraindican tratamientos periodontales quirúrgicos.
-Contraindica la implantología. Por otra parte, la presencia de implantes ya integrados en la estructura ósea no aumenta el riesgo de ONM; Deben ser preservados.
*Pacientes que reciben un bifosfonato para la osteoporosis/ enfermedad de Paget:
■ Revisión de salud bucal al menos una vez al año.
■ Realizar extracciones dentales bajo tratamiento antibiótico y de la forma menos traumática posible.
-Cirugía necesaria; Se prefiere un colgajo de espesor parcial para preservar mejor la vascularización del hueso subyacente.
-No existe contraindicación para la colocación de un implante dental.
- Pacientes con osteonecrosis comprobada
■ Deben ser remitidos a un departamento hospitalario para cirugía maxilofacial, otorrinolaringología u odontología.
■ Mientras espera el tratamiento hospitalario:
-Realizar una evaluación radiológica.
-Evitar cualquier procedimiento quirúrgico.
-Tratar médicamente el dolor.
-Continuar con una estricta higiene bucal.
■ Enjuagues diarios con solución antiséptica (clorhexidina acuosa al 0,1%) o prescripción de un gel de clorhexidina para aplicar en la zona dolorida.
■ Informar al médico prescriptor sobre la complicación del tratamiento con bifosfnato. La continuación del tratamiento con bifosfanato deberá ser decidida caso por caso por el médico prescriptor.
Conclusión :
Se espera que todo cirujano dental:
– Conocer a fondo y dominar todos los procedimientos a seguir ante cualquier paciente que presente una enfermedad de alto riesgo.
– Protegerse de los pacientes que desconocen su estado de salud respetando las normas de asepsia.
– Trabajar siempre en estrecha colaboración con el médico de cabecera a través del formulario shuttle.
– Tenga en cuenta cualquier posible interacción farmacológica.
Pacientes en riesgo
Las muelas del juicio pueden causar infecciones si no se extraen a tiempo.
Las coronas dentales protegen los dientes debilitados por caries o fracturas.
Las encías inflamadas pueden ser un signo de gingivitis o periodontitis.
Los alineadores transparentes corrigen los dientes de forma discreta y cómoda.
Los empastes dentales modernos utilizan materiales biocompatibles y estéticos.
Los cepillos interdentales eliminan los restos de comida entre los dientes.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener la saliva sana, lo cual es esencial para la salud dental.