Pacientes inmunodeprimidos

Pacientes inmunodeprimidos

Las enfermedades que causan inmunosupresión representan un problema muy grave.

Patologías heterogéneas, desde las más raras (inmunodeficiencias congénitas) hasta patologías mucho más frecuentes (cáncer, tratamiento con corticoides, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc.)

Los pacientes inmunodeprimidos tienen una alta susceptibilidad a las infecciones lo cual debe ser tenido en cuenta por el odontólogo durante su atención.

Su función, en estrecha consulta con el médico responsable del paciente, es controlar los focos infecciosos intraorales y prevenir su diseminación sistémica.

1. Definición:

Los pacientes inmunodeprimidos tienen disfunción de uno o más componentes del sistema inmunológico.

• El sistema inmune está compuesto por un conjunto de células (linfocitos, polimorfonucleares, monocitos y macrófagos); es inmunidad celular y molecular (citoquinas y complemento) es inmunidad humoral,
• Cuya función es asegurar la integridad del organismo protegiéndolo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos a los que está expuesto.
• Las deficiencias inmunológicas pueden afectar la inmunidad celular o la inmunidad humoral.

2.  Etiología:

2.1- inmunodepresión primaria:

Se trata de enfermedades hereditarias raras causadas por una anomalía genética que puede alterar la maduración linfocitaria, provocar un déficit cuantitativo o cualitativo de células fagocíticas o, finalmente, provocar una deficiencia del complemento.

2.2. Inmunosupresión secundaria:

Existen numerosas deficiencias inmunitarias secundarias. Se deben a factores ambientales, conductuales y médicos que conducen a un debilitamiento progresivo de la inmunidad.

• El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana, que causa el SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) es un factor conocido y reconocido de inmunosupresión. El virus provoca una disminución del número de linfocitos, células esenciales del sistema inmunitario.
• La malnutrición (y más concretamente la desnutrición) conduce a la disfunción de ciertas células debido a un aporte insuficiente de los componentes necesarios para su correcto funcionamiento.
• La diabetes tipo 2 provoca una marcada disminución del número de células inmunes.
• Ciertas patologías autoinmunes (lupus eritematoso sistémico) conducen a un estado de inmunodepresión.
• Los medicamentos y las terapias (incluidas las quimioterapias contra el cáncer y los inmunosupresores) debilitan el sistema inmunológico al dañar ciertas células y ejercer una presión excesiva sobre el cuerpo.
• La leucemia es una enfermedad caracterizada por una sobreproducción de glóbulos blancos anormales que alteran el funcionamiento del sistema inmunitario.

3.  Riesgo infeccioso:

El principal riesgo para los pacientes inmunodeprimidos tras su tratamiento en el dentista es el riesgo de infección.

En 2001, la Agencia Francesa para la Seguridad de los Productos Sanitarios (Afssaps) definió dos categorías de pacientes con riesgo de infección:

• El riesgo A corresponde a pacientes con riesgo de infección identificada localmente y/o infección general (septicemia);
• El riesgo B corresponde a pacientes con riesgo de infección ligado a una localización secundaria de la bacteria, es decir un nuevo foco infeccioso situado a distancia del foco primario (endocarditis infecciosa e infección sobre prótesis articular).

Los pacientes inmunodeprimidos corresponden al riesgo A.

También se proponen recomendaciones sobre la indicación de profilaxis antibiótica o antibioterapia curativa en función del procedimiento realizado.

4.  Manejo del paciente inmunodeprimido:

-El manejo del paciente inmunodeprimido por parte del odontólogo debe ser en primer lugar precoz (idealmente antes del inicio del periodo de inmunosupresión)

-Es fundamental la consulta estrecha con el médico encargado de la inmunosupresión.

-El paciente debe beneficiarse de un examen exhaustivo de la cavidad oral, complementado con una panorámica dental (búsqueda y erradicación de todos los focos infecciosos sospechosos (granuloma apicodental, caries de dientes cariados, raspado y alisado radicular).

-tratamiento de patologías periodontales.

• También debe establecerse una higiene bucal rigurosa.
• El cuidado continúa durante el período de inmunosupresión con exámenes regulares.

1. Pacientes en tratamiento con corticosteroides a largo plazo
2. Definición :

La terapia con corticosteroides se utiliza en una amplia variedad de enfermedades (enfermedades inflamatorias sistémicas como artritis reumatoide, etc.), vasculitis graves, insuficiencia suprarrenal, enfermedad de Crohn, etc.).

Tiene importantes propiedades antiinflamatorias, inmunoalérgicas e inmunomoduladoras.

Se dice que es de largo plazo cuando excede un mes de tratamiento.

• Los corticosteroides tienen efectos secundarios:
  • Predisposición a infecciones (virales, bacterianas, fúngicas)
  • Trastornos digestivos
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Hipertensión
  • Diabetes por esteroides
  • Osteoporosis
  • Complicaciones infecciosas: reactivación de un foco infeccioso latente (culebrilla, herpes)

2. Acción a tomar :
   • Contactar con el médico tratante: especificar la duración del tratamiento con corticosteroides; Identificar al paciente con insuficiencia suprarrenal
   • Limitar el estrés del paciente (imperativo en pacientes con insuficiencia suprarrenal)

Procedimientos invasivos que involucran curación de la mucosa y/o del hueso: manipulación de la región gingival, pulpar o periapical del diente, o ruptura de la mucosa oral:

• I Terapia antibiótica de cobertura que debe iniciarse el día anterior o la mañana anterior al procedimiento y continuar hasta que la mucosa haya cicatrizado (7a 10d)
• No hay precauciones con respecto a la anestesia.

NB: no se requieren precauciones especiales para procedimientos no invasivos, es decir, cuidados conservadores; Cuidado protésico sin sangre, ajuste de dispositivo ODF, etc.

4. 2-SIDA:

Los pacientes con VIH presentan una disminución de las defensas inmunes causada por una disminución progresiva e irreversible, así como anomalías cualitativas, de los linfocitos T CD4+ en la sangre.

El virus se transmite por vía sexual, sanguínea y materno-fetal. La evolución natural se produce en tres fases

• La infección primaria, que se produce entre dos y ocho semanas después de la transmisión y es asintomática en casi el 50% de los casos;
• La fase asintomática, que puede durar 10 años y a veces más.
• La fase del SIDA cuando el paciente tiene infecciones por gérmenes oportunistas (sarcoma de Kaposi, neumonía por Pneumocystis, por ejemplo)

Las manifestaciones orales frecuentemente encontradas en pacientes con VIH son:

-candidiasis oral y esofágica

-Sarcoma de Kaposi,

-leucoplasia pilosa,

• El herpes, trombopenia probablemente de origen autoinmune, puede producir petequias, equimosis y sangrado gingival espontáneo o provocado, y adenopatía cervical.

Conducta y precauciones a tomar en la práctica odontológica:

• El tratamiento de pacientes con VIH requiere precauciones diseñadas para eliminar el riesgo de transmisión cruzada.
• Prevenir infecciones postoperatorias (por inmunosupresión)
• Prevenir el riesgo de sangrado en sujetos con trombocitopenia.

-En cuanto al riesgo de transmisión cruzada: Toda atención se realizará bajo estricta asepsia clínica: uso de mascarilla, doble guante, gafas y bata tanto para el profesional como para el personal; protección por campos de todas las superficies expuestas

-minimización del contacto con sangre y saliva así como el uso de Aerosoles

• Uso de succión potente, se da preferencia al uso de instrumentos para su uso.

único

-citas fijadas al final del día, para reducir aún más el riesgo de contaminación cruzada.

Precauciones a tomar ante el riesgo de infección:

Se basa en la administración de profilaxis antiinfecciosa para reducir el riesgo de infección postoperatoria. La elección del antibiótico no está sujeta a consenso. Cumple los principios generales de la terapia antibiótica de cobertura.

c ) Precauciones que deben tomarse respecto al riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico

-Debido a los riesgos de trombocitopenia y/o trombopatía así como a las alteraciones hepáticas que pueden estar asociadas, se solicitará un hemograma completo y un nivel de protrombina antes de cualquier procedimiento que implique riesgo de sangrado.

-Si los valores son normales se realizarán los procedimientos quirúrgicos según los protocolos habituales.

-Si la trombocitopenia es moderada, se requieren medidas de hemostasia local.

-Si hay trombocitopenia grave (enfermedad del SIDA), se discutirá con el médico tratante la posibilidad de una transfusión de sangre.

4.4. Insuficiencia hepática:

1. Definición : La insuficiencia hepática se define esencialmente por el deterioro de las funciones de síntesis del hígado y se presenta en dos formas:
2. Aguda: cuando es de origen medicamentoso (como intoxicación por paracetamol), o vírica (hepatitis B, C)
3. crónica : sigue al desarrollo de la cirrosis (la cirrosis es una enfermedad irreversible y difusa del hígado, caracterizada por una desorganización de la arquitectura lobulillar hepática, cuyas principales etiologías son el consumo excesivo de alcohol, la hepatitis viral B, C, la hepatitis autoinmune).

La cirrosis puede complicarse con: encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva y, a largo plazo, carcinoma hepatocelular.

Repercusiones generales y orales :

Repercusiones generales:

• La cirrosis causa inmunosupresión.
• Trombocitopenia por hiperesplenismo
• Alteración de la coagulación por alteración de los factores de coagulación

Repercusiones orales:

• Ictericia, sangrado gingival, púrpura, petequias,
• hematomas orales, alteración del gusto,
• glándulas salivales agrandadas

3. Acción a tomar:
   • Contacte con el médico tratante: etapa de desarrollo de la enfermedad
   • Evaluación biológica: conocer los valores del TP y del NFS (si TP

menos del 50% de atención hospitalaria), debido al riesgo de hemorragia.

• Precauciones durante la atención para evitar un accidente por exposición a sangre
• evitar la lidocaína (aumento de la vida media de eliminación en caso de insuficiencia hepática)
• Es importante evitar los productos hepatotóxicos, como la clindamicina, y

reducir o evitar el uso de antibióticos altamente metabolizados con eliminación biliar como macrólidos y metronidazol.

4.5. Hepatitis:

1. Definición :

La hepatitis viral es una enfermedad del hígado caracterizada por la inflamación del tejido hepático secundaria a una infección viral (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE), sólo las hepatitis B y C pueden volverse crónicas con riesgo de cirrosis y cáncer de hígado.

2. Transmisión:

-vía transfusional_ (hemofílicos) pacientes de hemodiálisis, drogadictos, personal sanitario

-transmisión sexual, feto-materna, salival

3. Diagnóstico : en la fase aguda se realizan pruebas de laboratorio en presencia de ictericia, basándose en:

*aumento de las transaminasas

*serología que pone de relieve los antígenos y anticuerpos característicos del virus responsable.

*La hepatitis viral (B o C) puede causar cirrosis y, por lo tanto, insuficiencia.

hepático. Este último se caracteriza por una disminución de TP y por tanto un riesgo de hemorragia.

4. Acción a tomar:
   • En presencia de hepatitis viral aguda, se debe evitar la atención odontológica, excepto en casos urgentes, debido a la alta contagiosidad de la enfermedad y la deficiencia inmunológica que caracteriza este período.
   • Dado el riesgo de hemorragia, solicitar una evaluación de hemostasia (TP, TCK, FNS)

Recuento de plaquetas (PC) entre 80.000 y 150.000/mm3 TP > 50%	Medición de hemostasia local asegurada (riesgo de hemorragia en caso de avulsión)
NP <50 000/mm3	La transfusión de sangre puede estar indicada en consulta con el hematólogo o hepatólogo.

• Utilizar dosis bajas de anestésicos a base de aminas (lidocaína, mepivacaína, articaína) en pacientes con enfermedad hepática grave.
• Asepsia clínica estricta y rigurosa: uso de gafas, mascarilla, guantes, material desechable, evitar aerosoles (turbina, bomba de aire), cadena de asepsia rigurosa.
• Las películas de rayos X deben colocarse en bolsas protectoras antes de la aplicación de la película y el cono de rayos X también debe cubrirse con protección.
• Excluir medicamentos metabolizados por el hígado (eritromicina, paracetamol, aspirina)
• En caso de accidente con exposición a sangre (AES) por punción o lesión:

-Limpieza inmediata de la zona de piel lesionada con jabón y luego enjuagar.

-Desinfección con alcohol 70° (3 min) o lejía 12° (10 min) o povidona yodada en solución dérmica pura (5 min).

• Contacte rápidamente con el médico remitente para evaluar el riesgo.
• Beneficios de la vacunación contra la hepatitis B para los trabajadores de la salud.

Conclusión

El manejo del paciente inmunocomprometido es parte de nuestra práctica diaria, es imperativo saber reconocerlos a través de una buena anamnesis y sobre todo no ignorar las nuevas moléculas para el tratamiento de cánceres y otras patologías autoinmunes, y para llevar a cabo con éxito nuestro abordaje terapéutico sigue siendo imprescindible la consulta estrecha con el médico tratante.

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