Pacientes irradiados Pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos Pacientes bajo terapia dirigida
Independientemente de la localización y del tipo histológico, un paciente con cáncer será sometido a diversos tratamientos anticancerígenos: quimioterapia, radioterapia, cirugía, nuevas terapias llamadas “dirigidas” y diversos tratamientos asociados;
Hoy en día, cada vez más pacientes con cáncer que afecta a la cabeza y al cuello, principalmente al tracto respiratorio superior y al digestivo, recurren a la radioterapia para tratar su afección.
Las ventajas de este abordaje frente a la cirugía son que es menos mutilador y produce menos complicaciones a nivel estético y funcional.
Sin embargo, esta técnica puede provocar efectos secundarios importantes que el dentista debe tener en cuenta. Entre estas las más importantes son la caries por radiación, la radiomucositis y la osteorradionecrosis.
RADIOTERAPIA
La radioterapia es una modalidad terapéutica utilizada en oncología de cabeza y cuello, cuyo objetivo es destruir las células tumorales malignas. Permite administrar una dosis precisa de radiación ionizante al tumor y sus extensiones, teniendo en cuenta limitaciones como la preservación del tejido sano y la minimización de las complicaciones.
El tratamiento de radioterapia produce destrucción del tejido tumoral y parte del tejido sano, esto es importante conocer para comprender la aparición de secuelas bucales postradioterapia.
En los tumores de cabeza y cuello, la dosis total de radiación está entre 60 y 70 Gy.
Distinguimos:
- Radioterapia externa (transcutánea) : fuente de irradiación fuera del paciente:
La radioterapia conformada de intensidad modulada es la más utilizada actualmente. Su principio consiste en administrar dosis óptimas al volumen tumoral objetivo, preservando al mismo tiempo los órganos en riesgo (nervios ópticos, tronco encefálico, glándula parótida).
- braquiterapia: fuentes radiactivas dentro del cuerpo
- intersticial: fuentes colocadas en el tumor
- endocavitario: fuentes colocadas en una cavidad natural en la que se desarrolla el tumor
- Complicaciones y secuelas de la radioterapia cervicofacial:
1-Radiomucositis: es una estomatitis dolorosa iatrogénica, inducida por radiaciones ionizantes, que se caracteriza por signos funcionales de intensidad variable (dolor,
disfagia, trastorno del habla). Persiste 2-3 semanas después de finalizar la radioterapia.
2-Ageusia:
– Es la alteración de la función gustativa. Aparece a partir de la 2ª o 3ª semana de tratamiento.
3-Hiposialia:
- Esta es la consecuencia de la irradiación de las principales glándulas salivales.
- La mucosa se seca, los labios se secan, se agrietan.
- El paciente tiene dificultad para masticar, tragar, usar prótesis y hablar.
- La hiposalia persiste durante varios meses, puede ser permanente y entonces hablamos de xerostomía.
- Candidiasis oral:
Se ha sugerido que la reducción del flujo salival inducida por radioterapia es un factor importante en la predisposición de Candida albicans a colonizar el ambiente bucal.
- Edema y trismo
- El edema afecta especialmente las regiones submental y submandibular, el labio inferior y la lengua.
- A veces es necesario un ajuste oclusal para evitar morder.
- Fibrosis progresiva y esclerosis de la ATM y de los músculos masticatorios.
- Eritema:
- Afecta principalmente la piel de la cara y el cuello.
- Se produce después de una dosis de 3 a 4 Gy.
- Aspecto similar a una quemadura solar.
- Cuanto mayor sea la dosis absorbida, mayor será la caída del cabello, cese de la actividad glandular y piel seca y escamosa.
7- Caries radiogénicas: No son resultado directo de la radiación. Pero sobre todo xerostomía
Se desarrolla de 4 a 6 meses después de la radioterapia.
8- Osteítis postradiación u ORN:
- Definición :
Se trata de una osteítis iatrogénica que aparece a dosis de radiación ionizante ≥ 50 Gy. (Las extracciones en territorio irradiado con dosis de 50 Gy o más o cualquier otra herida mucosa exponen al riesgo de osteítis crónica).
Se observa principalmente a nivel de la mandíbula.
Es la complicación más grave y formidable, caracterizada por un mayor riesgo de infecciones del hueso dañado por la radioterapia, particularmente en ausencia casi completa de mecanismos de reparación (reducción de la irrigación).
La infección penetra en el hueso previamente lesionado y puede propagarse sin que los mecanismos de defensa se opongan.
- Etiología
El principal factor etiológico determinante es la radioterapia de dosis alta según Sullivan. La incidencia de ORN aumenta considerablemente cuando la dosis total supera los 60 Gys.
- Necrosis de la mucosa
- Extracciones dentales
- Cirugía periodontal
- Traumatismo protésico.
El cuadro clínico está dominado por dolor, denudación ósea, fístulas y en ocasiones fractura.
- Signos radiológicos de ORN:
La radiografía muestra imágenes de osteítis común (adelgazamiento óseo, osteolisis); Por otra parte, las imágenes del secuestro son muy patognomónicas: el secuestro aparece como una zona de hueso ciertamente lisada pero no totalmente determinada en relación con el resto de la mandíbula.
- ACCIÓN A TOMAR
- Antes de la radioterapia:
-Examen clínico cuidadoso con diagnóstico de las diferentes lesiones existentes en la cavidad bucal.
- Establecer un plan integral de atención al paciente.
- Informar al paciente sobre los posibles riesgos,
- Instrucción higiénico-dietética: higiene bucal.
- Eliminar todas las fuentes de infección,
- Sea más radical al tratar con pacientes desmotivados.
- Sea más conservador con el paciente motivado.
- Realizar cuidados dentales y periodontales.
- Insistir en dejar de fumar
- Reducir el tiempo de uso de prótesis
- Agrupar las extracciones dentales, seguidas de la regularización del reborde con suturas.
- Dependiendo del estado bucal y general puede estar indicado el tratamiento antibiótico, debiendo respetarse un tiempo medio de curación de 20 días, sin retrasar el inicio de la radiografía.
-Fluoroprofilaxis
- Durante la radioterapia:
Para el paciente, este es el período más difícil del tratamiento.
Se trata de mucositis, una agresión de la radioterapia, acompañada de signos funcionales.
Nuestro papel es:
- Aliviar al paciente
- Interceptar o controlar la infección bacteriana o candidiásica
- Mantener una buena condición de BD
- Gestionar las emergencias que puedan surgir durante la irradiación.
- Cuidado local: BDB frecuente 5-6 x/día a base de bicarbonato de sodio (14%)
- Para el dolor: la elección recae en analgésicos de nivel II, corticosteroides de corta duración (1 mg/kg/día)
- Contra la infección por Candida: antifúngico (Fluconazol)
- Contra la infección bacteriana: la terapia con antibióticos es la regla
- Instalación de canaletas de flúor 5 minutos al día, todos los días de por vida En caso de extracción necesaria: pronóstico vital en riesgo
- Acuerdo del médico tratante
- Fuera del campo de irradiación: extracción mínimamente traumática bajo antibióticos, anestesia sin vasoconstrictor.
- En el campo de irradiación: interrupción del tratamiento durante 10 días y luego exo bajo ATB, anestesia sin vasoconstrictor y luego esperar 10 días para la reanudación de la radioterapia (es necesaria la hospitalización del paciente).
- Acompañar el procedimiento con irrigación constante y abundante con solución antiséptica y realizar suturas herméticas.
3-Después de la radioterapia:
Se realizará una consulta odontológica para evaluar el estado general y el estado de la cavidad bucal.
- Consulte el HBD
- Comprobar fluoroprofilaxis
- Comprueba si hay caries y empastes
- Prescripción de sialagogos
- Uso de sustitutos de saliva
- Saliva artificial
- Prótesis salival
- Otros: aceite, mantequilla, chicle
- Los masajes mejoran la plasticidad de los tejidos musculares y cutáneos.
- Los ejercicios deben involucrar la mandíbula (con movimiento de propulsión, diducción con ejercicios de mímica).
- Ubicado en el campo de irradiación:
- Obtener el acuerdo del radioterapeuta
- Cobertura ATB 2 días antes => curación
- Anestesia sin vasoconstrictor, suturas
- Plazo ideal a respetar: aproximadamente 6 meses (hay que esperar 6 meses tras finalizar la radioterapia)
Fuera del campo de irradiación: el paciente se considera sano
– – Fortalecimiento de la cicatrización ósea mediante la terapia de oxígeno hiperbárico
Rehabilitación protésica adaptada tras radioterapia:
Problemática:
Fragilidad de la mucosa irradiada: riesgo de irritación, ruptura de la mucosa.
Inestabilidad de las prótesis (contexto anatómico postquirúrgico asociado a hiposialia)
Medio:
-Prótesis atraumáticas (rebase blando, revisiones periódicas)
-Uso de anclajes para implantes
-Implantología en territorio irradiado:
– Datos científicos difusos
-Evaluación de la relación Beneficio/Riesgo:
Beneficio:
- Mejora de las funciones orofaciales (mejor retención de prótesis),
- Mejora estética
Riesgo: Osteorradionecrosis (ORN)
Tratamiento de la osteorradionecrosis:
– Tratamiento médico:
-La terapia antibiótica no es sistemática debido a la ausencia de infección profunda en los sitios ORN; Es sistemático durante un procedimiento invasivo.
-Antiinflamatorio durante un brote inflamatorio.
-BDB antiséptico, analgésico
-Terapia de oxígeno
- Tratamiento quirúrgico:
- secuestrectomía
- resección interruptiva
PACIENTES QUE TOMAN BIFOSFONATOS
DEFINICIÓN :
Los bifosfonatos son moléculas sintéticas, cuya estructura es similar a los pirofosfatos inorgánicos. Presentan alta afinidad por el tejido óseo y resistencia a la hidrólisis enzimática.
Los bifosfonatos se clasifican por generación:
- Bifosfonatos no amino de primera generación, también llamados bifosfonatos simples.
- Aminobisfosfonatos de segunda y tercera generación llamados aminobisfosfonatos
Mecanismos de acción de los bifosfonatos:
El principal efecto de los bifosfonatos es inhibir la resorción ósea: se unen selectivamente a la estructura cristalina de la hidroxiapatita en la matriz mineral del tejido óseo, luego son fagocitados por los osteoclastos y provocan su apoptosis .
Los bifosfonatos también previenen la calcificación de los tejidos blandos mediante su acción sobre el colesterol, la elastina y el colágeno de las paredes arteriales.
También inhiben la angiogénesis y pueden inducir necrosis ósea avascular. Esta acción sería responsable de la hipovascularización de los maxilares.
INDICACIONES:
Patologías malignas
- mieloma múltiple
- hipercalcemia maligna
- Metástasis óseas y complicaciones asociadas (fracturas patológicas, compresión medular, dolor, etc.)
En estas indicaciones los bifosfonatos se administran por vía intravenosa (IV), en dosis altas y durante períodos prolongados.
Patologías benignas
- prevención de osteoporosis y fracturas
- enfermedad de Paget
- displasia fibrosa de los huesos
- osteogénesis imperfecta
- necrosis aséptica de la cadera
Efectos secundarios de los bifosfonatos:
La mayoría de los efectos secundarios son menores y transitorios:
- Síndrome seudogripal
- Síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, úlceras en la boca, etc.)
- Una alteración en el recuento sanguíneo (anemia, leucopenia, trombocitopenia),
- Trastornos neurológicos (dolores de cabeza, mareos, hiperestesia),
- Una alteración de la respuesta inmune
- Manifestaciones oculares (uveítis, conjuntivitis),
- Artralgia, mialgia.
- La osteonecrosis de la mandíbula (ONM) es un evento adverso descrito por primera vez en 2003.
Osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos:
En 2022 , la Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales ( AAOMS ) definió esta condición por la presencia de tres criterios :
- denudación ósea persistente durante más de ocho semanas .
- Sin antecedentes de tratamiento con radioterapia cervicofacial ni recurrencia.
tumor local o metástasis .
- tratamiento previo o en curso con un inhibidor de la resorción ósea (BRI) o un agente antiangiogénico.
Clasificación de los ONM según la AAOMS:
| Estadio | Señales |
| Paciente en riesgo | Paciente en tratamiento antirresorbente |
| 0 | Ausencia de exposición ósea Signos clínicos o radiográficos no específicos |
| 1 | Necrosis ósea asintomática Ausencia de infección |
| 2 | Necrosis ósea sintomática Signos de infección |
| 3 | extensión regional +/- fractura, fístula. |
-Los signos radiológicos están ausentes al principio pero después de varios meses
Aparece una imagen osteolítica mal definida, a veces con apariencia de secuestro óseo.
Acción a tomar
- Antes del tratamiento con BP:
AFSSAPS recomienda:
- Realizar una valoración bucodental clínica y radiológica.
- Realizar los cuidados odontológicos necesarios y eliminar todos los focos infecciosos bucodentales comprobados o potenciales antes de iniciar el tratamiento. Los dientes infectados, no restaurables y aquellos con mal pronóstico deben ser extraídos.
- Las dentaduras postizas removibles deben ser atraumáticas.
Si la condición clínica del paciente lo permite, es preferible iniciar el tratamiento con bifosfonatos sólo una vez que la situación dentaria haya mejorado y, a ser posible, después de la curación ósea completa (idealmente 120 días, pero el tiempo de implementación de los tratamientos rara vez lo permite).
Se debe informar al paciente sobre los riesgos de complicaciones de la ONM que pueden ocurrir durante y después del tratamiento con BP y la necesidad de un control bucal regular y de reportar cualquier movilidad dental, dolor, hinchazón, inflamación o ulceración de la mucosa. También es importante hacerle comprender la importancia de una higiene bucal rigurosa, que es fundamental.
- Durante y después del tratamiento:
La AFSSAPS recomienda encarecidamente:
- realizar una revisión bucodental cada 4 meses y ante el menor síntoma. Este seguimiento debe realizarse en colaboración con el oncólogo.
- detectar y tratar focos infecciosos mediante procedimientos lo menos agresivos posibles para el hueso, periodonto y mucosa. Los procedimientos quirúrgicos deben evitarse tanto como sea posible en favor de terapias conservadoras.
Ejemplos de actitudes conservadoras según las recomendaciones de AFSSAPS:
- Para los dientes con movilidad en etapa 1 a 2, es preferible utilizar una férula periodontal para estabilizarlos en lugar de extraerlos.
- En dientes con lesión cariosa en descomposición, pero sin movilidad patológica, se debe evitar la avulsión realizando un tratamiento endodóntico, cortando la corona del diente a ras de la encía y luego reconstruyéndola con técnicas convencionales sin alterar los tejidos adyacentes.
Precauciones a tomar durante procedimientos invasivos
Precauciones con la anestesia
Se debe evitar la anestesia intraósea, intraseptal e intraligamentosa. Las recomendaciones de la AFSSAPS contraindican el uso de vasoconstrictores en pacientes que toman BP intravenosos.
Precauciones sobre el cuidado periodontal La cirugía periodontal está contraindicada. Precauciones durante las extracciones dentales
Las avulsiones deben limitarse a dientes no salvables, es decir, dientes con movilidad de etapa 3 o en presencia de un foco infeccioso activo.
Protocolo de funcionamiento :
- informar al paciente del riesgo asociado al procedimiento quirúrgico y obtener su consentimiento;
- Contactar al médico que prescribe para discutir la relación beneficio/riesgo de la cirugía ( la decisión de suspender o no temporalmente los medicamentos se toma en consulta con el médico que prescribe );
- prescribir enjuagues bucales antisépticos (clorhexidina) antes y durante los días posteriores al procedimiento;
- prescribir terapia con antibióticos para iniciar el día antes del procedimiento y continuar hasta la curación completa;
- realizar un procedimiento quirúrgico que sea lo menos traumático posible;
- suavizar los bordes afilados de los huesos;
- Suturar los bordes sin tensión y herméticamente.
– La cirugía de implantes está contraindicada.
-Prevención ONM : Implica:
Información para profesionales de la salud (odontólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, radiólogos, oncólogos, reumatólogos, médicos generales, geriatras).
Monitoreo regular de la salud bucal de personas tratadas con bifosfonatos.
Establecer un protocolo para la atención de pacientes hospitalizados tratados o no con bifosfonatos.
Manejo del paciente con osteonecrosis:
- El tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la afección en un departamento hospitalario de cirugía maxilofacial, otorrinolaringología u odontología.
- Evaluación radiológica para evaluar la gravedad de la necrosis y la posible presencia de secuestro.
- Higiene bucal estricta.
- Tratamiento analgésico y antiséptico local (colutorio de clorhexidina al 0,1%)
- Terapia antibiótica: Amoxicilina + metronidazol (1,5 g al día + 750 mg/día durante 14 días)
- No existe consenso sobre el tratamiento de la ONJ incapacitante. El objetivo del tratamiento es el control de las infecciones difusas, las fístulas cutáneas, la reducción de las fracturas y el retorno del paciente a una etapa no incapacitante.
- Es posible combinar tratamientos físicos, especialmente LÁSER (mejora de la microcirculación por vasodilatación).
Para recordar
Ninguna estrategia terapéutica ha sido objeto de consenso, dada la multitud de parámetros implicados en la osteonecrosis maxilar.
La prevención sigue siendo la forma más eficaz de combatir la aparición de ONJ.
PACIENTE BAJO TERAPIA DIRIGIDA
DEFINICIÓN
Las terapias dirigidas contra el cáncer son medicamentos que tienen como objetivo bloquear el crecimiento y/o la propagación de células tumorales atacando específicamente ciertas anomalías en ellas. Su principal modo de acción es a través de la inhibición de los propios mecanismos de la oncogénesis con una especificidad significativa para las células cancerosas o su microambiente. Estos pueden ser inhibidores intracelulares (son pequeñas moléculas químicas, incluidos los inhibidores de la proteína quinasa) o inhibidores extracelulares (son medicamentos biológicos, incluidos los anticuerpos monoclonales).
Denosumab:
Es un anticuerpo monoclonal (IgG2) dirigido contra el ligando RANK (anti-RANK-L) en el
superficie de los osteoclastos ( diagrama 4) ), bloqueando así la vía de remodelación ósea extracelular, a diferencia de los BP.
Su vía de administración es exclusivamente subcutánea y se eliminaría más rápidamente de los huesos maxilares (6 meses).
El riesgo de ONM es significativo con la inyección mensual de denosumab en indicaciones oncológicas y significativamente menor en indicaciones benignas con la inyección semestral.
GESTIÓN DEL RIESGO INFECCIOSO
Ciertas terapias dirigidas pueden inducir una inmunosupresión más o menos grave y, por tanto, una mayor susceptibilidad del paciente a las infecciones. Antes de cualquier tratamiento dental es importante realizar un análisis de sangre con el recuento de leucocitos; y especialmente los neutrófilos. El riesgo de infección y su manejo deben determinarse mediante consulta entre el cirujano dentista y el médico tratante.
MANEJO DEL RIESGO DE OSTEONECROSIS DE LA MANDÍBULA:
El denosumab produce una disfunción en la remodelación ósea que puede inducir ONM en casos de traumatismo o infección. En el estudio de Fizazi et al., el número de casos de ONJ parece similar al de BP (riesgo del 2% a los dos años para denosumab versus 1% para zoledronato). Las características clínicas de estos casos fueron comparables entre los grupos de tratamiento. Se observó curación completa con tratamiento conservador o quirúrgico en el 18% de los pacientes tratados con denosumab y en el 8% con ácido zoledrónico. Por analogía, parece necesario aplicar las mismas estrategias de tratamiento para el denosumab y la presión arterial.
Atención dental quirúrgica
Se puede establecer y decidir una ventana terapéutica con el médico tratante después de evaluar la relación beneficio/riesgo del paciente.
- Se recomienda la higiene bucal previa a la cirugía, mediante raspado y prescripción de enjuagues bucales a base de clorhexidina, para suprimir la inflamación y controlar la contaminación bacteriana.
- El tratamiento antibiótico profiláctico es necesario y debe iniciarse el día anterior al procedimiento, hasta que la mucosa haya cicatrizado.
- Se deberán respetar las estrictas condiciones de higiene y asepsia del consultorio odontológico y del equipo asistencial.
La anestesia local debe ser sin vasoconstrictores y no se recomienda la anestesia intraligamentosa, intraseptal ni intraósea.
ATENCIÓN AL PACIENTE DESPUÉS DE LA TERAPIA DIRIGIDA:
El denosumab tiene una vida media corta (28 días). Se observa un retorno al estado fisiológico de los osteoclastos y osteoblastos aproximadamente 6 meses después de la última inyección. Por lo tanto, hasta esta fecha límite, se recomienda aplicar precauciones respecto al riesgo de ONM.
No se conoce el tiempo hasta la normalidad de los valores hematológicos tras suspender las terapias dirigidas, pero será más rápido tras suspender los inhibidores de la tirosina quinasa, ya que tienen una vida media corta (de unas pocas horas a unos pocos días), que tras suspender los anticuerpos monoclonales que tienen una vida media más larga (de varios días a varias semanas).
Se recomienda en las semanas y meses siguientes a la interrupción de la terapia dirigida, realizar un análisis de sangre antes de cualquier procedimiento invasivo para comprobar los valores hematológicos.
CONCLUSIÓN
El papel del cirujano dentista en el cuidado de estos pacientes es fundamental para prevenir y reducir este riesgo de ONM. La evaluación de la salud bucal antes del inicio del tratamiento permite planificar la restauración de la cavidad bucal y así iniciar el tratamiento sin riesgos. Una vez iniciado el tratamiento, se pueden realizar todos los cuidados odontológicos conservadores sin riesgo de ONJ, tomando precauciones antiinfecciosas especiales para procedimientos invasivos con un riesgo significativo de ONJ.
Pacientes irradiados Pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos Pacientes bajo terapia dirigida
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
Los dientes desalineados pueden causar problemas del habla.
Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.