PAPEL DEL ORTODONCISTA EN LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Introducción
Inicialmente destinada al tratamiento de síndromes mayores, la cirugía ortognática ha visto multiplicarse sus indicaciones, gracias al establecimiento de un diálogo entre cirujano y ortodoncista, y a la simplificación de los procedimientos quirúrgicos y postquirúrgicos. Estos tratamientos ortodóncico-quirúrgicos mantienen indicaciones precisas y no deben ser sistematizados.
Es el ortodoncista quien examina en primer lugar al paciente y, por tanto, quien establece la indicación de la intervención. A continuación, acompañará al paciente antes de la intervención durante la preparación preoperatoria y revisará sistemáticamente al paciente al final de la hospitalización para perfeccionar la oclusión.
1/Indicación de tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico de las dismorfosis depende de ciertos criterios:
l-La gravedad de la dismorfosis y el daño estético asociado.
2-El carácter hereditario de la anomalía observada.
3-Características evolutivas habituales de este tipo de dismorfosis . Así, la clase III esquelética, las asimetrías faciales y los grandes excesos verticales tienden con mayor frecuencia a empeorar durante el crecimiento.
4- El tipo de crecimiento del paciente, cuya estimación es algo aleatoria.
Las indicaciones de los protocolos ortodóncico-quirúrgicos se refieren a:
l- síndromes mayores: estas anomalías craneofaciales importantes, a menudo acompañadas de un daño estético importante, requieren protocolos quirúrgicos complejos y a menudo precoces.
2- Desplazamientos esqueléticos severos que exceden las posibilidades de compensación alveolar, o cuyas repercusiones estéticas requieren restauración quirúrgica del equilibrio y armonía facial.
3- Tratamientos de ortodoncia con riesgo estético: en ciertos casos, la maloclusión, en particular el resalte incisal aumentado, proporciona soporte a los labios, minimizando las repercusiones de la dismorfosis en la estética facial. Este es por ejemplo el caso de la clase II división 1 en un patrón esquelético hipodivergente donde la retracción de los incisivos maxilares corre el riesgo de ahuecar desfavorablemente el perfil nasomental.
4- recaídas o fracasos terapéuticos ligados a un crecimiento desfavorable o a una falta de cooperación durante la fase ortopédica.
2/Papel del ortodoncista en la planificación de la terapia:
La estrategia terapéutica se basa en la observación clínica y el análisis de exámenes complementarios. Este diálogo se organiza en la mayoría de los casos en torno a simulaciones oclusales y, sobre todo, cefalométricas: configuraciones preoperatorias. Permiten visualizar el impacto de las diferentes terapias consideradas, evaluar su viabilidad y coordinarlas.
PAPEL DEL ORTODONCISTA EN LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
2-1 Preparación prequirúrgica para ortodoncia
Calendario terapéutico
Incluso cuando la indicación quirúrgica se hace precozmente, la cirugía ortognática sólo se realiza al final de la declinación, alrededor de los 16 o 17 años en las niñas, 18 años en los niños, con el fin de evitar los riesgos de recidiva ligados al crecimiento mandibular tardío desfavorable, especialmente en clase III y asimetrías.
La preparación ortodóncica se realiza con mayor frecuencia justo antes de la cirugía, alrededor de los 15 o 16 años de edad dependiendo de su duración estimada y de la fecha presunta de la intervención.
Objetivos de la preparación ortodóncica
Esta fase de ortodoncia cumple cuatro objetivos esenciales :
1-Manejar los problemas intraarcada: Como un tratamiento de ortodoncia clásico, asegura:
– resolución del apiñamiento y corrección de distopías dentaria,
– la colocación de los dientes incluidos;
– la restauración, si es posible, de la simetría del arco.
En el contexto del tratamiento ortodóncico-quirúrgico, el análisis de las necesidades de espacio sigue siendo idéntico al del tratamiento de ortodoncia clásico. La elección de las posibles extracciones y los métodos de cierre de los espacios deben, sin embargo, integrar las necesidades de la descompensación alveolar.
-2 Compensaciones alveolares de elevación
El ortodoncista debe eliminar todas las compensaciones alveolares y darle al cirujano el rango de movimiento necesario para la corrección esquelética. Por lo tanto, se debe restablecer, a nivel de las relaciones oclusales, un espacio idéntico a los movimientos quirúrgicos previstos. Por lo tanto empeora las relaciones interarcadas por: el uso de tracciones maxilares inversas: TIM clase II en clase III y TIM clase III en clase II; Opciones de extracción inversa: 15, 25, 34 y 44 en clases II y 14, 24, 35 y 45 en clases III.
En sentido sagital, el levantamiento de las compensaciones alveolares agrava el resalte e induce un desplazamiento de los labios que aumenta el daño estético. El paciente debe ser informado antes del tratamiento de las consecuencias estéticas de esta fase que pueden ser difíciles de soportar psicológicamente. La supresión de las compensaciones alveolares afecta a las tres dimensiones del espacio.
-3 Asegurar la congruencia de los arcos
La intercuspidación más perfecta posible al final del procedimiento garantiza una buena estabilidad postoperatoria. Por lo tanto, la preparación para la ortodoncia debe
armonizar las formas de los arcos, gestionar las posibles discrepancias transversales y obtener una alineación óptima. La disyunción intermaxilar quirúrgica preortodóncica está indicada cuando la sutura está osificada y existe discrepancia entre los diámetros intercaninos maxilar y mandibular. Al igual que la disyunción ortodóncica, proporciona espacio en la arcada permitiendo corregir ciertos problemas de apiñamiento maxilar sin necesidad de extracción. Parece una distracción.
En este caso el ortodoncista deberá eliminar las compensaciones alveolares transversales y corregir la vestibuloversión de los sectores laterales. Empeora la oclusión transversal y, por lo tanto, restablece con mayor frecuencia una oclusión inversa bilateral.
La mayoría de los acabados de ortodoncia deben realizarse antes de la cirugía para garantizar este objetivo de intercuspidación.
4-Proporcionar anclaje para el dispositivo de retención postoperatorio : Los arcos quirúrgicos, grandes arcos rectangulares con pines soldados o clipados, constituyen un anclaje confiable y respetuoso con el periodonto para el bloqueo intermaxilar intraoperatorio durante la osteosíntesis pero especialmente durante la retención postoperatoria.
2-2 Evaluación prequirúrgica
En ausencia de puntos de referencia intermaxilares, el ortodoncista verifica el progreso de la preparación realizando modelos en los que evalúa la congruencia de las arcadas.
Al finalizar la preparación de ortodoncia se realiza una nueva valoración prequirúrgica en base a los modelos y nuevas radiografías o una tomografía computarizada del paciente. Si se han conseguido los objetivos de la preparación ortodóncica, la fecha de la intervención se fija conjuntamente por el ortodoncista y el cirujano.
2-3La paleta quirúrgica: Citemos para que conste:
– Osteotomías maxilares totales de Le Fort I, Le Fort II.
– Osteotomías mandibulares totales (escisión sagital DALPONT-OBWEGESER).
– Genioplastias con fines funcionales y estéticos.
– Cirugía del entorno muscular (queiloplastia, glosoplastia, etc.).
El cirujano debe respetar el juego de la articulación temporomandibular,
equilibrio muscular, continuidad ósea y paquete neurovascular. Restaurar el equilibrio funcional y la armonía estética del rostro a veces requiere una combinación de cirugía de contorno (perfiloplastia) o cirugía de correas musculares.
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2-4 Fase postquirúrgica:
Durante esta fase se deben cumplir cuatro misiones esenciales por parte del cirujano, el ortodoncista y el equipo multidisciplinario asociado.
Apoyo psicológico al paciente
Esta es la principal fase de riesgo de estos tratamientos, aunque a largo plazo los diversos estudios destacan los beneficios de estas intervenciones: la transformación radical que produce la cirugía puede tener importantes repercusiones psicológicas. El paciente ya no se reconoce a sí mismo y debe recuperar su imagen. La pérdida de propiocepción empeora esta desorientación. Además, el edema postoperatorio no le permite comprender con claridad el resultado obtenido.
Monitorización y contención del resultado quirúrgico
La anestesia labiomental transitoria es común en las osteotomías mandibulares con división sagital. La recuperación es más o menos rápida.
La contención de las osteotomías actualmente se asegura principalmente mediante el dispositivo de osteosíntesis , en particular las placas miniatura. El bloqueo por tracción intermaxilar, de duración variable, perpetúa la intercuspidación.
máximo obtenido. No afectan a los sectores posteriores de las arcadas para evitar cualquier sobrecarga articular.
Establecer un nuevo equilibrio neuromusculoesquelético
La intervención altera los mecanismos propioceptivos e induce contracturas musculares y descoordinación. Las tracciones intermaxilares, además de su función de contención, alivian la musculatura orofacial y aseguran al paciente durante esta fase de incoordinación. Al final de esta fase de contención, una fisioterapia cuidadosa permite establecer un nuevo equilibrio neuromusculoesquelético, reeducar las funciones y restablecer la amplitud de movimientos mandibulares.
La rehabilitación de parafunciones o disfunciones que han aparecido o persistido puede ser necesaria para mantener la estabilidad del resultado. El monitoreo de la ATM debe ser establecido por el oclusodontista durante esta fase con el fin de monitorear su adaptación a las nuevas condiciones anatómicas y fisiológicas.
2-5 Acabados de ortodoncia
Clásicamente, esta fase de ortodoncia postquirúrgica es limitada (3 a 8 meses según los autores y los casos), debido a que la mayor parte del trabajo de acabado ortodóncico se realizó antes de la intervención. Su objetivo principal es establecer la oclusión y corregir los efectos parásitos de la tracción intermaxilar sobre los torques anterior y lateral y las últimas imperfecciones. (diastemas, rotación, etc.)
Conclusión
Gracias a la estrecha colaboración entre los equipos cirujano-ortodoncista, a los avances en las técnicas quirúrgicas y en el diagnóstico por imagen, la cirugía ortognática aporta soluciones cada vez más eficaces en el tratamiento de las dismorfosis faciales. Ayuda a reequilibrar
el esqueleto facial asegurando la re-armonización estética y la normalización funcional.
Las distracciones completan la gama de osteotomías y abren otras posibilidades de tratamiento.
Una de las mayores dificultades para el ortodoncista sigue siendo, en ciertos casos límite, evaluar precozmente la necesidad de una intervención, siendo incierta la evolución ligada al crecimiento.