Papel del ortodoncista en la cirugía ortognática
Introducción
La cirugía maxilofacial se dirige a los tejidos duros y blandos para mejorar la estética y la función, y requiere una estrecha colaboración entre el cirujano y el ortodoncista.
El objetivo de este curso es identificar el lugar de la ortodoncia en la simbiosis ortodoncia-quirúrgica.
Definición
La cirugía ortognática es un tratamiento quirúrgico destinado a corregir la dismorfia debida a trastornos del crecimiento del maxilar y la mandíbula (tejidos duros y blandos).
- Los diferentes tipos de cirugía ortognática (dura): 2-1) Intervenciones sobre el maxilar
2-1-1) Osteotomía maxilar total: El desplazamiento más clásico se realiza mediante una osteotomía tipo “Lefort I, II, III”.
-Permite el movimiento de este arco en las 3 direcciones del espacio: Avance, retracción, impactación y descenso, desrotación (avance de un lado y retracción del otro), expansión o contracción por disyunción quirúrgica.
Lefort I Lefort II Lefort III Figura 1: Osteotomías tipo “Lefort I, II, III”
2-1-2) Osteotomía segmentaria: La intervención se limita al sector alveolar anterior, o al sector alveolar en su totalidad. Está indicado para el tratamiento de: alvéolo superior, mordida abierta dentaria asociada a hiperdivergencia de las bases maxilomandibulares y exceso de altura vertical con sonrisa gingival.
Papel del ortodoncista en la cirugía ortognática
Figura 2: Osteotomía con segmentación y extracción de dos premolares para corregir una mordida abierta ósea asociada a un proalvéolo.
2-2) Intervenciones en la mandíbula
2-2-1) Osteotomías totales: pueden ser de interés; la rama ascendente , la rama horizontal y/o los ángulos mandibulares. Indicaciones: prognatia inferior verdadera, micrognatia, laterognatia, anomalías mandibulares verticales (exceso vertical posterior y/o anterior).
Papel del ortodoncista en la cirugía ortognática
Figura 3: Osteotomía de avance Figura 4: Osteotomía de retracción
2-2-2) Osteotomías segmentarias: indicadas para:
– Proalvéolo o retroalvéolo inferior
– El alvéolo incisivo-canino supra o infrainferior
2-2-3) Genioplastias: macrogenia, microgenia o asimetría del mentón
- Indicaciones del tratamiento ortodóncico-quirúrgico:
– Síndromes malformativos mayores (síndrome de Crouzon, síndrome de Brodie, etc.)
– Cambios esqueléticos graves en las tres direcciones espaciales al final del crecimiento.
-Fuertes compensaciones dentado-alveolares
– Alteraciones estéticas importantes
- El papel del ortodoncista en la cirugía ortognática: 4-1) Fase 1: preparatoria o planificación e información
Durante esta fase, el paciente es examinado por separado por los dos especialistas, con el fin de:
-Clasificar los problemas según sus grados de gravedad.
-Explicar mejor las especificidades de su tratamiento.
El ortodoncista, por su parte, realiza un examen clínico exhaustivo con documentos complementarios (fotografías, modelos y radiografías) con el fin de desarrollar un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento de ortodoncia adecuado;
Tras la síntesis de las soluciones previstas, se establece conjuntamente el plan de tratamiento y los aspectos prácticos del cuidado global, haciendo hincapié en las fases pre y post quirúrgicas.
4-2) Fase 2: “ortodoncia prequirúrgica”:
-Se realiza mediante equipo fijo el cual incluirá aditamentos hasta el 2do molar con aparatos linguales colocados preoperatoriamente y destinados a lograr un bloqueo bimaxilar.
-La duración de esta preparación de ortodoncia varía según el caso, entre 6 a 14 meses.
- Descompensación :
Ayuda a corregir anomalías alveolares asociadas al desplazamiento de las bases óseas.
-En el caso de la retromandibulia, los incisivos superiores se vuelven palatovertidos y los incisivos inferiores se vuelven vestibulovertidos. Para lograr un avance mandibular quirúrgico suficiente y obtener una oclusión canina y molar de Clase I, es esencial descompensar (corregir) la posición de los incisivos aumentando el resalte anterior. (TIM clase III).
CL II compensada Clase II descompensada Después de la cirugía
Figura 5: Tratamiento de la clase II compensada
-Por el contrario, en caso de retromaxilaridad o promandibulia , es imprescindible el uso de TIM clase II.
- Coordinación transversal de los arcos :
Es necesario conocer desde el principio, para predecir la existencia o no de un desplazamiento transversal y su origen: dentario o esquelético, esto con el fin de conocer la naturaleza del tratamiento: ortodóncico, por cirugía segmentaria o expansiva.
- Nivelación y corrección del apiñamiento dental:
-Al igual que en la ortodoncia convencional, se debe evaluar el grado de apiñamiento dentario en ambas arcadas para decidir la mejor forma de disponer dichas arcadas (con o sin extracción)
– La avulsión del DDS incluido se realiza al menos 6 meses antes de la operación, evitando así el riesgo de fractura ósea durante la escisión.
4-3) Fase 3: “Ortodoncia intraoperatoria”
-Bloqueo maxilomandibular: Los arcos quirúrgicos deben asegurar el bloqueo maxilomandibular. Por lo tanto es necesario que el ortodoncista haya cuidado (bondado o colocado bandas) todos los dientes.
-Se debe colocar un gancho gingival de 3 mm de alto soldado o clipado en el lado gingival en latón (.032″) o acero, opuesto a cada papila interdental, en ambas arcadas. Estos ganchos permiten el bloqueo del metal durante la instalación del sistema de osteosíntesis y posiblemente asegurar la oclusión mediante elásticos maxilomandibulares durante la consolidación ósea (45 días postoperatorios).
– Control transversal: si se produce un aumento o disminución del alcance
Si es necesaria una arcada, es esencial planificarla al construir los arcos.
En la arcada maxilar lo clásico es colocar una asa entre los dos incisivos centrales y detrás de los caninos (estas asas pueden así abrirse a voluntad intraoperatoriamente para adaptarse al nuevo perímetro de la arcada).
Figura 6: Colocación de ganchos gingivales
Papel del ortodoncista en la cirugía ortognática
Figura 7: Bloqueo bimaxilar anterior
4-4) Fase 4: “tratamiento de ortodoncia postquirúrgico”:
El objetivo de esta fase es:
-Evaluar la apertura oral y el estado del dispositivo después de la cirugía.
-Para monitorear la recuperación del ICM en RC luego de la remoción de la férula de retención, la duración de este paso no debe exceder de 6 a 8 semanas.
-Controlar la dirección transversal mediante barra palatina o arco vestibular rígido .
-Para encontrar los mismos objetivos oclusales (estáticos y dinámicos) de un tratamiento de ortodoncia convencional:
-cerrar pequeños diastemas residuales
-obtener una intercuspidación correcta
-en caso de cirugía segmentaria y si se ha realizado divergencia; paralelizar los ejes dentales;
-obtener un resultado dental estético
-Reequilibrio neuromuscular
4-5) Fase 5: “contención y tratamientos adicionales”:
Se trata de perfeccionar y finalizar los resultados obtenidos tras la cirugía con su mantenimiento, cuya duración y tipo de retención varían en función de la maloclusión inicial.
Conclusión
El ortodoncista juega un papel clave en el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de la dismorfia maxilar; ordenando y coordinando las arcadas dentarias antes de la cirugía y asegurando el acabado y estabilidad de los resultados al final del tratamiento.