Parálisis facial
- Introducción
El nervio facial es el nervio motor de la cara. Su parálisis provoca importantes trastornos funcionales y psicológicos ya que el rostro transmite nuestras emociones y señales de comunicación no verbal.
El tratamiento depende del tipo de parálisis observada y de su etiología y en ocasiones se limita a medidas sintomáticas, que no deben descuidarse.
El pronóstico es variable y va desde la recuperación completa hasta la persistencia de secuelas importantes.
- Definición
Parálisis facial: es una complicación del daño del nervio facial que produce un déficit funcional responsable de la impotencia motora del paciente a través de:
– Desgracia facial.
– Trastornos funcionales que provoca
PF: complicación de la lesión del nervio facial a lo largo de su recorrido desde la protuberancia hasta sus terminaciones periféricas.
- Recordatorios sobre el nervio facial
El nervio facial, VII par craneal, es un nervio mixto , formado por dos raíces:
- Raíz motora
- Raíz sensorial-sensorial intermedia
- Origen:
Surge de unas siete raíces, que emergen del surco pontobulbar (o pontoespinal) por encima de la oliva bulbar. El nervio intermedio se encuentra entre el nervio motor VII y el nervio motor VIII.
- Ruta :
Topográficamente, el nervio facial sigue un curso intracraneal en el ángulo pontocerebeloso y luego en el hueso temporal antes de continuar un curso extracraneal y luego dar ramas terminales.
Después de salir por la parte posterolateral del puente, el nervio discurre por el ángulo pontocerebeloso antes de entrar en el canal auditivo interno.
A la entrada del CAI, es decir en su parte intrapetrosa, el VII estará rodeado por un canal óseo en el hueso temporal de más de tres centímetros: el canal facial (acueducto de Falopio). El nervio puede luego dividirse en cinco segmentos:
*Laberíntico perpendicular al eje de la roca, va desde el fondo del CAI hasta el ganglio geniculado.
*Primera curva donde se fusionan las raíces y donde se ubica el ganglio geniculado
*Timpánico paralelo al eje de la roca.
*Un segundo codo
* Mastoides vertical, termina en el agujero estilomastoideo
El nervio facial dará origen a la cuerda del tímpano y al nervio estapedial a este nivel. El nervio facial sale de la mastoides en el agujero estilomastoideo, y luego el nervio facial se dividirá en la parótida en: una rama temporofacial superior y una rama cervicofacial inferior que se ramificará en los músculos de la piel y el cuello. Para lo cual son fuerzas impulsoras.
- Exámenes paraclínicos especializados
a/ Exámenes eléctricos de músculos y nervios.
– Electromiografía: La EMG permite registrar la actividad eléctrica muscular en reposo y durante la estimulación voluntaria o eléctrica.
– Electroneurografía
b/ Examen otorrinolaringológico completo:
– Examen audiométrico
– Scanner, Resonancia Magnética, Rayos X CAI y Tomografías de la roca.
c/ Estudio de la secreción lagrimal: Test de Schirmer.
d/ Estudio de la secreción salival
e/ Examen oftalmológico
f/ Gustometría
g/ Evaluación biológica: FNS, VS, GLUCEMIA.
Parálisis facial Parálisis facial
- Formas clínicas
1-PARÁLISIS FACIAL CENTRAL
A/ definición:
La PFC se debe a una lesión supranuclear y por tanto intracerebral. Con mayor frecuencia acompaña a la hemiplejia.
B/ clínica:
- Respeta el territorio facial superior (opuesto a PFP). Afecta la zona facial inferior.
Predomina en los músculos del territorio facial del lado opuesto a la lesión central.
A nivel facial superior puede manifestarse por el signo de “pestañas de Souques” (cierre forzado de las pestañas + protuberancias en el lado paralizado).
- Signo de Charles Bell: ausente
- La asimetría de la comisura labial es clara.
- Disociación automática-voluntaria actividad motora voluntaria imposible; Habilidades motoras automáticas o reflejas (sonrisa): parcialmente respetadas.
- Rara vez aislado (acompaña a la hemiplejia)
c/ Etiología:
Daño de la neurona motora central que puede ocurrir a diferentes niveles debido a lesiones traumáticas, vasculares (ictus isquémicos o hemorrágicos), tumorales o inflamatorias y enfermedades degenerativas: esclerosis lateral primaria.
2. Parálisis facial periférica PFP
2.1 Semiología
La PFP afecta las áreas faciales superior e inferior con igual intensidad.
- No hay otros signos neurológicos.
2.1.1. Trastornos motores:
– Parálisis de los músculos faciales excepto los de la masticación.
- En paz:
La asimetría del rostro es clara: la media cara está inerte y parece atraída hacia el lado sano.
- Borrado de arrugas de la frente y surcos nasolabiales
- La ceja está bajada y el párpado inferior evertido.
- La fisura palpebral se ensancha sin pestañear.
- La boca y la nariz están desviadas hacia el lado sano.
- La comisura labial es cónica y baja.
- A la mímica espontánea:
- En el lado paralizado se pierden todas las habilidades motoras.
- La asimetría va en aumento
- La abertura oral crea un orificio oblicuo ovalado que se dirige hacia el lado sano.
- Cuando los ojos están cerrados, aparece el signo característico de Charles Bell: “la oclusión palpebral es imposible en el lado paralizado, el globo ocular se mueve hacia arriba y hacia afuera durante un intento de oclusión ocular”.
- El sujeto no puede soplar, silbar ni inflar las mejillas.
- El habla y la masticación del paciente están alterados.
- La lengua que sobresale parece estar desviada hacia el lado sano (empujada hacia atrás por la comisura labial paralizada).
- Habla: consonantes labiales (b, f, m, p, v) y vocales (o y u) particularmente alteradas
- Signo del platisma de BABINSKI +: “al intentar bajar el labio inferior o el mentón, el relieve de los músculos platisma del cuello sólo aparece en el lado sano”.
2.1.2. Trastornos sensoriales:
- Hiperacusia dolorosa.
- Ageusia en los 2/3 anteriores de la lengua.
2.1.3. Trastornos secretores:
- Disminución de la secreción lagrimal.
- Hiposalia
2.1.4 Trastornos vasomotores : Enrojecimiento de la cara y la conjuntiva del mismo lado.
2.2. Formas etiológicas:
2.2.1- Origen traumático: La PF sigue una:
– traumatismo facial con herida facial.
– Traumatismo quirúrgico del oído medio.
– Fractura de la roca.
Todas estas causas conducen a:
– Irritación de los nervios
– Compresión: Parálisis transitoria
– Sección: parálisis permanente.
2.2.2- Origen del tumor
- El nervio facial puede comprimirse y luego destruirse por:
– Tumor nervioso: neuroma
– Hemangioma petroso
– Tumor parotídeo (benigno por compresión o maligno)
– Tumor en cualquier punto de su trayectoria
2.2.3- Origen ótico
La PF puede acompañar complicaciones de otitis (OMA, OMC) ==) se cura con otitis.
2.2.4- Origen viral: PF zóster
El herpes zóster suele ser responsable
* El PF periférico se instala de forma abrupta
* Dolor de oído y periauricular muy significativo.
* erupciones vesiculares características de CAE.
PF asociada a COVID-19:
Parálisis facial en mujer de 64 años, COVID-19 positiva, parálisis facial que apareció después del tratamiento antiviral
2.2.5- Origen dentario
– la asimetría facial es muy acentuada durante los movimientos
– borrar arrugas
– dificultad para hablar
También encontramos:
– Trastornos sensoriales: neuralgia del oído
– Trastornos sensoriales: hiperacusia dolorosa, trastornos del gusto.
– Trastornos secretores: hipo o hipersecreción de saliva y lágrimas.
Estos PF excepcionales evolucionan espontáneamente hacia la curación tan pronto como se controla la infección causal.
Si la infección persiste (infección crónica) se reserva el paso de progresión. A pesar de su rareza, las causas dentales se han implicado en la aparición de PF.
2.2.5.1. Inmediatamente después de un procedimiento dental:
- Complicación de la anestesia local
- Formación de traumatismos y hematomas
- Vasoconstrictores (propiedad neurotóxica)
- Exposición al aire del alvéolo (isquemia)
- Traumatismo directo (anestesia local en la columna de Spix)
2.2.5.2. PF retardada después de un procedimiento dental
– Reactivación viral (estado de estrés)
- Trastorno circulatorio de la arteria estilomastoidea con isquemia, edema y luego compresión del VII,
2.2.5.3. PF después de una infección oral
La respuesta del tejido después de una infección oral (absceso periapical, celulitis, estomatitis, etc.) conduce a la liberación de citocinas inflamatorias que pueden causar compresión del nervio facial.
2.2.6- Parálisis facial idiopática de Charles Bell o FRP:
De etiología desconocida
La forma más frecuente
Se observa con mayor frecuencia por la mañana al despertar.
A menudo precedido por dolor mastoideo.
Puede ocurrir después de un baño, una ducha (ola de frío)
Generalmente progresa a curación espontánea.
Clínica: todos los signos de una PFP.
Después de un período de 6 meses: el PF se considera definitivo.
2.2.7 – PF congénita : síndrome de Franceschetti o síndrome oto-mandibular: aplasia de la oreja.
2.2.8 – FP adquirida neonatal: Traumatismo obstétrico: fórceps.
2.2.9 – Síndrome de Melkersson Rosenthal : caracterizado por la tríada: PF, lengua plegada y edema facial.
d)- ETIOPATOGENIA:
Si la lesión VII se presenta a nivel de la protuberancia: etiología central el PF es contralateral (lado opuesto a la lesión).
Las PFP, cualquiera que sea su origen (víricas, infecciosas, inducidas por el frío), se deben a la compresión del nervio facial en su trayecto intrapetroso (segmentos a nivel del oído: laberíntico, timpánico o mastoideo).
Infección crónica, irritación del nervio simpático cervical, trastorno circulatorio de la arteria estilomastoidea, isquemia, edema por compresión del VII a nivel intrapetroso.
e)– Diagnóstico diferencial: se realiza con
-Miastenia;
– Secuelas de quemaduras
-Cicatriz retráctil
-Síndrome de Romberg: atrofia hemifacial: atrofia hemifacial debido a lipodistrofia.
f)- TRATAMIENTO
La PF normalmente progresa hacia la curación espontánea si no hay sección del nervio VII.
Sin embargo, es preferible añadir un tratamiento farmacológico, que debe iniciarse urgentemente tan pronto como se haga el diagnóstico clínico y no esperar a realizar pruebas complementarias.
Finalidades del tratamiento:
*Reducir el edema compresivo;
* Lucha contra la isquemia.
1/ Tratamiento farmacológico:
* Terapia con corticosteroides: (si no hay contraindicaciones) a dosis regresivas altas.
Prednisona 1mg/kg/día. Tratamiento de 1 mes y luego reducir en 10 mg en incrementos de 3 días.
* Vasodilatadores: ácido nicotínico y papaverina en dosis altas.
* ATB: si la infección juega un papel en la aparición de PF.
* Gotas oftálmicas antisépticas y lágrimas artificiales y vendaje oclusivo ocular.
*Terapia con vitaminas: B1, B6, B12.
* Antivirales: aciclovir 200 a 400 mg/día vía oral.
2/ Fisioterapia: TTT funcional:
* Calentamiento local pasivo: rayos infrarrojos, aplicaciones calientes o húmedas.
* Rehabilitación: reaprender expresiones faciales +++ frente al espejo.
3/ Tratamiento quirúrgico
Indicado en casos de:
– fracaso del tratamiento farmacológico: si no hay mejoría 2 meses después.
– evolución desfavorable del PF
Nota: no podemos hablar de fracaso antes de 2 o 3 semanas de tratamiento.
Cirugía: “descompresión de la 3ª porción del nervio facial edematoso en el acueducto de Falopio”. O cirugía plástica paliativa y reparadora.
Parálisis facial
6- Complicaciones y secuelas de la PF
1. Secuelas motoras:
1.1. Secuelas de parálisis:
- Pueden ser parciales o totales con trastornos del habla y de la deglución , cara inmóvil y asimétrica, lo que tiene repercusiones psicológicas.
1.2. Retracciones musculares:
- Se deben a la sustitución del músculo por tejido fibroso.
1.3. Sincinesias
- Contracción involuntaria y fortuita de un grupo de fibras musculares que ocurre durante movimientos voluntarios.
- Cuando el paciente cierra el ojo, la comisura del labio puede elevarse o por el contrario, cuando el paciente muestra los dientes, los párpados se cierran.
1.4. Espasmo hemifacial postparalítico : es la contracción espasmódica involuntaria de toda la hemicara paralizada durante la oclusión del párpado.
2. Efectos sensoriales posteriores:
2.1. Síndrome de lágrimas de cocodrilo:
- Desgarro prandial unilateral durante la estimulación gustativa (5º y 10º mes).
2.2 Síndrome de Frey:
- Después de una lesión del nervio facial tras una cirugía de parótida
- La estimulación del gusto provoca una sudoración significativa .
2.3 Complicaciones oculares:
– Conjuntivitis o queratitis
3. Efectos psicológicos posteriores :
- El impacto de un PF depende de los antecedentes psicológicos y de la profesión previa del sujeto.
- La psicoterapia puede ser útil. (función de desgracia)
4. Otros:
• Hiperacusia dolorosa,
• Disgeusia
• Hipoestesia del área de Ramsay-Hunt
CONCLUSIÓN
Por su impacto funcional y estético la PF representa un motivo urgente de consulta.
La PF puede ser el signo inaugural de una patología general o local grave, de ahí la importancia de un buen conocimiento de los signos clínicos y sobre todo de la actitud investigativa y terapéutica.
Parálisis facial
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