PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
I- Conceptos básicos:
Las glándulas salivales se dividen en:
- glándulas salivales mayores o principales
- glándulas salivales accesorias o menores
I.1 Anatomía
I.1.1 Glándula parótida:
Es una glándula de forma prismática triangular, pesa aproximadamente 25g, de color gris amarillento. Está formado por dos lóbulos:
- un lóbulo superficial que se extiende sobre el masetero y la rama ascendente
- un lóbulo retromandibular profundo
Su canal excretor es el sténon: mide aproximadamente 4 cm de largo con un diámetro de
3mm la glándula parótida presenta para describir una extensión maseterina que a veces se encuentra aislada en
Entonces llámalo: parótida accesoria.
La inervación la proporciona el nervio facial y la rama auriculotemporal.
El drenaje venoso lo proporciona la vena yugular externa.
El sistema arterial está representado por la carótida externa. (Maxilar interno y temporal superficial.)
Para el drenaje linfático, está representado por numerosas cadenas entre ellas la yugular interna y la espinal.
I.1.2 Glándula submaxilar:
La glándula submaxilar o submandibular es una glándula de aproximadamente 7g ubicada en una excavación ósea y musculoaponeurótica. El conducto excretor es el conducto de Wharton, de aproximadamente 7 cm de largo con un diámetro de 3 mm. A lo largo de su recorrido, el verruga describe dos porciones, una de ellas horizontal y que va desde el orificio excretor hasta el suelo de la boca. Frente al 1er molar cruza el nervio lingual, describe una curva y discurre verticalmente.
El verruga se abre a través del orificio umbilical.
El submaxilar tiene una extensión milohioidea que entra en contacto con el sublingual.
La inervación la proporciona el nervio lingual y la cuerda del tímpano.
El sistema venoso desemboca en la vena facial.
La vascularización arterial es proporcionada por las arterias faciales y submentales. Los vasos linfáticos drenan hacia la yugular interna.
I.1.3 Glándula sublingual:
Pesa alrededor de 3 g y mide unos 3 cm de largo. Ocupa el surco alveolo-lingual.
Está constituido por una aglomeración de glándulas con otros tantos conductos, siendo los más importantes el de Rivinus y el de Bartholin. El resto de los conductos , llamados conductos de Walther, desembocan en la eminencia sublingual.
- Nervio: sublingual + cuerda del tímpano.
- Venas: vena lingual profunda y vena ranina
- Arterias: sublinguales
- Los vasos linfáticos desembocan en la yugular interna.
I.1.4 Glándulas salivales accesorias (GSA):
Estas glándulas están dispersas y recubren toda la mucosa oral excepto a nivel de la encía y la región anterior del paladar.
* las GSA que rodean el ostium de Stenon se denominan “glándulas molares”
*GSA lingual:
-Dortales de von Ebner
-Marginales de Weber
1.2. Embriología:
Las Gs se desarrollan a partir de yemas epiteliales de origen epiblástico, endoblástico o mixto. Los contornos parotídeos y s/max aparecen en la semana 6, los sublinguales en la semana 9 y los gs accesorios en la semana 12.
1.3 Histología:
Las glándulas salivales están formadas por un conjunto de lóbulos; Cada lóbulo está formado por lobulillos y cada lobulillo está formado por acinos.
Existen 3 tipos de acinos: serosos (parótida + GSA), mucosos (sublinguales), mixtos (submaxilares)
*ACINIOS : conjunto de células secretoras agrupadas alrededor de un conducto colector llamado conducto intercalado rodeado a su vez de células mioepiteliales cuyas prolongaciones citoplasmáticas contienen miofibrillas encargadas de la expulsión de la saliva.
*Diferentes tipos de células:
- Las células zimógenas secretan agua, electrolitos y proteínas (principalmente enzimas) en el lumen de los acinos.
- Las células mucosas secretan moco = glicoproteínas de peso molecular variable, pueden agregarse juntas => gel en contacto con el agua: naturaleza viscosa y fibrosa de la saliva.
- Las células mioepiteliales no son células secretoras, sino que son células que, cuando son estimuladas, se contraen, promoviendo la secreción de saliva hacia los acinos.
*Conductos excretores
Están bordeadas por células de tipo rectangular = células del canal . Están rodeados de células mioepiteliales.
I.4. Fisiología
I.4.1 Fisiología de la secreción salival:
Las glándulas salivales accesorias secretan continuamente un líquido que humedece el CB.
Los principales GS se secretan únicamente bajo la influencia de estímulos mecánicos, térmicos, olfativos o psíquicos.
La saliva se forma primero a nivel de los acinos; es una saliva isotónica con respecto al plasma. En esta etapa es saliva primaria. A nivel del canal estriado, esta saliva sufrirá modificaciones fisicoquímicas y se convertirá en la zona de saliva II.
I.4.2 Características fisicoquímicas de la saliva
- Volumen: aprox. 750 ml/24 horas
- Aspecto: acuoso (parótida), fibroso (s/máx.), muy viscoso (hermano)
- El pH varía según la edad y la ubicación, por ejemplo:
- pH estenopeico=5,5
- pH de la parte posterior de la lengua = 6,5 a 7
- Composición de la saliva:
Agua: 95%
Electrolitos: Na+, K+,Cl- …
Sustancias orgánicas:
Exógenos: fármacos, toxinas.
Endógeno:
-enzimas (alfa amilasa++)
-Lisozima
-Lactoferrina
-Mucinas: hidrolización del moco.
-Inmunoglobulinas: IgM, IgG..
-factores endocrinos (EGF, NGF)
- Papel de la saliva:
- En la digestión su acción es mínima: esencialmente sobre los hidratos de carbono vía α-amilasa.
- Es importante en la higiene bucal, dental y gingival. Tiene una acción limpiadora mecánica: gracias a su carácter viscoso.
- Papel en el mantenimiento de la troficidad del esmalte dental. Tiene poder antiinfeccioso: pH alcalino, inmunoglobulinas.
- Es importante para el gusto: disuelve las moléculas para que lleguen mejor a las papilas gustativas.
- Es un lubricante esencial para el habla y la deglución.
- Es importante para la renovación de tejidos a través de factores de crecimiento tisular secretados por las glándulas salivales.
II/ EXPLORACIONES DE GS
II.1 El interrogatorio
Hinchazón: modo de aparición + evolución
trismo
disfagia
Trastornos de la secreción salival
patología general
ocupación
II.2 El examen clínico:
- Hinchazón:
topografía
Características clínicas
- Orificios salivales: abiertos, hinchados, invisibles….
- Prueba de saliva:
1- cantidad : * expresión manual de cada glándula y luego inspección a nivel del ostium en busca de un chorro de saliva
*Tiempo de reaparición de las gotitas de saliva palatina y labial después del secado.
* Prueba del terrón de azúcar: un terrón de azúcar número 4 se derrite en 3 minutos en un sujeto sentado que no traga.
2-Calidad:
- Aspecto: seroso, mucoide, purulento.
- pH: lejos de las comidas, el ejercicio y el habla.
Dorso de la lengua N= 6,5 a 7
Taquigrafía N = 5,5 a 6
warthon N= 6
La palpación de las glándulas salivales debe ser bimanual, buscando con cuidado cualquier irregularidad.
II.3 Exámenes paraclínicos:
II.3.1 Exámenes radiológicos:
a\ disparos sin preparación:
Se utiliza principalmente en la búsqueda de un cálculo radiopaco o como primer paso en la sialografía.
B\ sialografía :
Es la opacificación de una glándula parótida o esternocleidomastoidea tras la cateterización del conducto.
Los medios de contraste pueden ser oleosos (lipiodol) o solubles en agua (telebrix)
Interpretación:
En estado normal
Parótida: el parénquima forma una imagen de una nube homogénea y de baja densidad. El sistema de canales se opacifica de manera regular.
s/max: de perfil el parénquima da una imagen aproximadamente ovalada, + densa y – homogénea /parotídea
C – Imágenes de haz cónico:
La tecnología de haz cónico permite obtener imágenes de gran fineza y hermosas reconstrucciones en 3D.
La porción medial de la glándula parótida también se distingue mejor que en la sialografía.
El cone beam está especialmente indicado en casos de síndrome de retención no litiásica de la glándula parótida. Individualiza los conductos glandulares de sexto orden. Ella no es o apenas es
alterado por artefactos dentales.
D/Tomodensitometría :
El escáner permite evaluar la extensión de un proceso patológico que afecta a las glándulas salivales y en el caso de un tumor invasivo, su contribución es fundamental para precisar los límites del tumor y su extensión hacia elementos vecinos y estructuras profundas.
También permite el seguimiento después del tratamiento (radioterapia o cirugía).
La sialo-TC o sialo-scanner es una variante de la TC con preparación e inyección de producto de contraste, sin embargo la calidad de la información obtenida no ha permitido imponerla como sustituta de la sialografía.
Ultrasonido electrónico
Es parte integral de la evaluación exploratoria de las glándulas salivales y constituye un examen de primera línea atraumático, económico y fácil de realizar. La exploración ecográfica permite realizar fácilmente el diagnóstico diferencial de los tumores de las glándulas salivales. También permite la detección de cálculos de más de 2 mm de diámetro.
F/ Resonancia magnética
La resonancia magnética tiene la ventaja sobre la tomografía computarizada de diferenciar mejor los tejidos blandos y evitar la irradiación. La resonancia magnética está indicada principalmente en la evaluación de recidivas tumorales.
La mejora técnica ha llevado a la promoción de un nuevo concepto, llamado resonancia magnética sialo. Esta técnica no irradiante, sin cateterización de los conductos salivales ni inyección, permite una exploración satisfactoria del conducto aunque la resolución sea inferior a la de la sialografía.
g/ Gammagrafía
El tecnecio 99 sigue siendo el radioisótopo más adecuado.
Permite una evaluación morfológica y funcional del gs.
Indicado en casos de tumor, trastornos de la secreción salival, síndromes secos.
h/Sialendoscopia:
Es una técnica mínimamente invasiva que permite el diagnóstico y tratamiento de lesiones del canal mediante un endoscopio consistente en una sonda dotada de fibras ópticas que permiten el control visual del contenido endoconducto.
II.3.2 Biopsia de glándula salival
- La BGSA propuesta por CHISHOLM y MASSON en 1968 es un procedimiento sencillo que consiste en una incisión de unos pocos. mm del labio inferior para obtener varios lóbulos glandulares. Se desaconseja encarecidamente la biopsia de las glándulas principales. La BGSA es de gran utilidad en el diagnóstico de toda una serie de patologías.
Curso de 4to año
Dr. S. Benaouf
Litiasis salival
- INTRODUCCIÓN :
La litiasis de las glándulas salivales se caracteriza por el predominio de la litiasis submaxilar (submandibular), debido a las condiciones anatómicas y fisiológicas propias de esta glándula.
Se mantienen 03 hipótesis para explicar este predominio:
1° Hipótesis relacionada con los errores diagnósticos. Muchas litiasis parotídeas pasan desapercibidas. La llegada de la endoscopia ha hecho posible diagnosticar cálculos parótidos que antes eran inaccesibles mediante rayos X.
2° Hipótesis anatómica: el canal de Warthon siendo más largo, su ostium más estrecho y la saliva teniendo que fluir de abajo hacia arriba son elementos a favor de la estasis salival.
3° Hipótesis fisicoquímica: la saliva s/max es más rica en mucinas y más espesa, favoreciendo la precipitación de calcio.
Las complicaciones de la litiasis son de dos tipos: infecciosas y mecánicas.
Terminología:
- Sialitis, sialoadenitis: inflamación de la glándula.
Ej: parotiditis, submaxilitis, sublingualitis
- Sialodoquitis: inflamación del conducto excretor.
Ej: warthonita o sialodoquita de warthon
2- Estructura y mecanismo de formación del cálculo:
El cálculo es a menudo superficialmente aproximado. Puede ser ovalada o esférica, a menudo con una ranura que corre longitudinalmente (como un hueso de dátil).
Para explicar la formación de la piedra mencionamos:
- Estasis salival
- Precipitación de sales minerales
- Cristalización a partir de un núcleo microbiano
El cálculo salival está compuesto principalmente por sales de Ca. Se desarrolla a partir de un núcleo central, la matriz orgánica, alrededor del cual se depositan capas sucesivas de sales minerales y elementos orgánicos (25% ORG-75% MIN)
- litiasis submandibular:
3.1 Complicaciones mecánicas:
Estas complicaciones están relacionadas con la retención salival (síndrome de retención) y aparecen con mayor frecuencia después de una comida, al principio:
*Hernia de Garel: que es una hinchazón de la glándula debajo del margen basilar y delante del ángulo mandibular.
*Cólico de Morestin : dolor intenso que se irradia a la lengua, suelo e incluso oído.
Estos signos duran unos instantes y luego desaparecen tras el flujo de saliva.
3.2 Complicaciones infecciosas:
Se producen más tarde que los accidentes mecánicos y no están interrumpidos por las comidas.
Diferentes según su topografía y su modo evolutivo. Pueden ocurrir:
- A nivel de canal:
1/ Whartonita o sialodoquita de warthon:
Hinchazón de la cresta salival, el ostium está rojo con secreción de pus. El dolor se acompaña de disfagia.
Los signos generales son moderados.
- Alrededor del canal
2/ Periwhartonitis o absceso del suelo:
Absceso real del suelo
exacerbación de los síntomas con fiebre alta (39,5)
El suelo de la boca se eleva con persistencia del surco gingivolingual.
- A nivel de la glándula:
3/ Submaxilitis (sialadenitis):
Poco a poco la infección se propaga a la glándula. Habrá una hinchazón suprahioidea que puede extenderse hacia el cuello. En la endobucal el suelo de la boca se eleva unilateralmente.
El ostium está rojo y turgente con emisión de pus en el orificio.
*exámenes paraclínicos:
Rx sin preparación:
Imagen panorámica oclusal
El cálculo aparece como una imagen de radio opaca proyectada.
TDM :
Muy útil para la detección de cálculos e incluso del estado del parénquima glandular.
sialografía:
No es sistemático
El cálculo aparece como una laguna rodeada de producto con dilatación del canal aguas arriba.
3.3 Diagnóstico diferencial:
- En la etapa de latencia:
-calcificaciones no glandulares: cementoma, ápice, ganglio
calcificado, angioma calcificado, calcificación amigdalina
– calcificaciones glandulares: calcinosis
- En la etapa de complicaciones:
*mecánico :
-Megaductos salivares: dilatación bilateral, ausencia de cálculos.
– síndrome de retención salival por:
discinesias
anatómico
*infeccioso:
-periwartonitis: celulitis, sublingualitis
-s/maxilitis: adenoflemón, s/maxilitis crónica no litiásica (niños ++)
*pseudotumoral :
Tumores pélvico-orales, tumores salivales benignos o malignos.
3.4 Tratamiento:
*tratamiento médico:
ATB, ATG, AI, antiespasmódico Tièmonium (aumenta el diámetro del canal),
sialogogos:
parasimpaticomiméticos: pilocarpina (Salage®)+++
Tintura de jaborandi
Eseridina (Génésérine®)
simpaticomiméticos:DH E (Seglor®)
Coleréticos: anetoltritiona (Sulfarlem® s 25)
*tratamiento quirúrgico:
Eliminación de cálculos transmucosos:
En caso de cálculo anterior se trata del clásico “tamaño wharton”
s/maxilectomía:
cálculo muy posterior o intraglandular
Se puede proponer la litotricia extracorpórea como preparación para la extirpación de un cálculo grande.
4. Litiasis parotídea:
4.1 Diagnóstico positivo:
Se basa en signos clínicos comparables a los descritos para s/max pero que revelan:
* complicaciones mecánicas:
- Cólico salival: localizado delante de la oreja de intensidad moderada
- Hernia salival: hinchazón yugal preauricular
- La palpación sólo revela cálculos anteriores y suficientemente grandes.
(La rama impide la palpación bidigital posterior)
*complicaciones infecciosas:
dominan los síntomas.
- En el canal Stenonite:
Dolor delante de la oreja, fiebre moderada, ostium rojo purulento, saliva turbia.
- Alrededor del canal Peristenonita:
Absceso yugal, raro, hinchazón yugal, dolor de oído, trismo, signos generales a veces marcados que requieren hospitalización
- aguas arriba del canal de la parotiditis litiásica:
Con mayor frecuencia se observa litiasis parotídea, hinchazón preauricular, enrojecimiento de la piel con induración a la palpación, a veces secreción de pus del ostium inflamatorio, adenopatías satélites, fiebre, dolores de cabeza, PF excepcional.
4.2 Exámenes paraclínicos:
- Rx sin preparación:
Pequeñas piedras difíciles de resaltar, imagen tangencial de la mejilla, película endobucal, panorámica con boca abierta
- sialografía:
muestra la imagen de espacio, bloqueo, dilatación
4.3 Diagnóstico diferencial:
- Etapa de latencia:
Las calcificaciones extraparotídeas ya no plantean problemas diagnósticos con cortes de TC suficientemente finos
- Etapa de las complicaciones
– síndrome de retención sin litiasis:
– parotiditis aguda no litiásica
– parotiditis crónica recurrente
– paperas
4.4 Tratamiento:
- La cirugía se practica menos y, como máximo, el tratamiento médico sigue vigente.
- La eliminación de cálculos intraorales se reserva para cálculos anteriores grandes.
- La parotidectomía conservadora debe reservarse para los fracasos del tratamiento y para los cálculos intraglandulares inaccesibles.
5-Otras litiasis:
- Litiasis sublingual:
Simula litiasis de Warthon pero la radiografía muestra un cálculo fuera del recorrido del canal de Warthon
- Litiasis de las glándulas salivales accesorias:
Deberías pensar en ello cuando te enfrentes a una pequeña hinchazón dolorosa localizada en la parte interna de los labios.
Patología inflamatoria de las glándulas salivales.
I – Introducción:
Etiopatogenia : En estado normal, la saliva es estéril en los acinos. La infección puede ser:
*ascendente de origen oral
*hematógena o septicémica
*infección en la glándula vecina
Todos favorecidos por:
estasis salival, inmunosupresión,
disfunción enzimática salival.
1 . Sialoadenitis
1.1 Sialoadenitis viral
a/ paperas:
– el ataque viral más común de las glándulas salivales. Es causada por un paramixovirus ARN. Se transmite por contacto directo o gotitas de saliva.
-Provoca pequeñas epidemias en invierno/primavera.
-Afecta a niños y adultos jóvenes++
-afecta a ambos sexos pero las complicaciones son más graves en los niños (orquitis = riesgo de esterilidad).
- Forma típica
Después de una fase de incubación de 18 a 21 días, aparece la fase de invasión corta (24 a 36 horas) caracterizada por una alta contagiosidad: fiebre-bradicardia-malestar.
Clínicamente: hinchazón parotídea que eleva el lóbulo de la oreja con otalgia especialmente al comer++.
Boca seca con enrojecimiento del ostium.
Estos signos requieren que el paciente esté aislado.
bilateralización en 2 a 3 días, enantema orofaríngeo inconstante, rara saliva clara, nunca purulenta
- Formas engañosas :
Fructos unilaterales o submandibulares, formas salivales y lagrimales asociadas
Diagnóstico diferencial:
- 1er episodio de parotiditis bacteriana crónica en un niño.
- 1er episodio infeccioso de litiasis
- Parotiditis alérgica o tóxica
- sialomegalia nutricional.
Diagnóstico positivo:
El diagnóstico clínico se puede confirmar mediante el cultivo del virus en la saliva.
Tratamiento:
Evitación, reposo, ATG, AINE.
Profilaxis con vacuna (MMR)
1.2 Sialoadenitis bacteriana:
1-Sialadenitis por gérmenes comunes:
a/ Parotiditis aguda debida a bacterias piógenas comunes :
clínico:
- inicio repentino o gradual
- Signos inflamatorios locales y generales significativos (hinchazón, otalgia, trismo, fiebre, posible parálisis facial).
- ostium rojo y turgente con presencia de pus o saliva purulenta.
- Riesgo de fistulización en ausencia de tratamiento o drenaje del canal.
tratamiento :
- Tratamiento preventivo:
lucha contra la estasis salival
- Tratamiento curativo: terapia antibiótica según los gérmenes implicados
Incisión y drenaje en caso de supuración.
lavado de la glándula a través del conducto.
b/maxilitis aguda supurativa no litiásica en adultos:
- Excepcional
- Simula un flemón de suelo
- La ecografía nos permite distinguir entre lo glandular y lo extraglandular.
- Ecografía: muestra múltiples imágenes hipoecoicas en un parénquima no homogéneo.
sialografía: pequeñas imágenes cavitarias redondas +/- adheridas a canales dilatados, aspecto patognomónico de un “árbol en flor” o imagen de “perdigón de escopeta”.
c/ Parotiditis bacteriana recurrente en niños:
El primer episodio se presenta alrededor de los 5 años y suele confundirse con paperas, seguido de un segundo episodio al cabo de unos meses. La clínica permite distinguirlo de una recidiva de las paperas. El comienzo es brusco y agudo, caracterizado por la aparición, la mayoría de las veces después de una comida, de una hinchazón dura y dolorosa. El examen del orificio muestra saliva mucoide o purulenta. Todo esto ocurre en un contexto de deterioro moderado del estado general, dominado por la astenia, que puede preceder a los trastornos en algunas decenas de horas.
e/ Parotiditis bacteriana crónica o recurrente en adultos:
- Los episodios agudos (hinchazón + dolor parotídeo) generalmente progresan espontáneamente hacia la curación en 3 a 10 días.
- fistulización rara
- Asiento oscilante pero puede permanecer unilateral, la localización bilateral aboga por una causa general
- Sialografía: gotas grandes de lipiodol con dilataciones ductales regulares.
Tratamiento
- El ATB continuó incluso después de la recuperación clínica
- lavado con lipiodol o antibióticos (penicilina).
2. Sialoadenitis por gérmenes específicos:
la sialoadenitis sifilítica prácticamente ha desaparecido, mientras que la sialoadenitis tuberculosa sigue vigente.
a/ sialoadenitis tuberculosa :
- Afecta la glándula parótida dos veces más que la submaxilar.
- Nódulo frío pretrágico o s/max. En ausencia de tratamiento pueden aparecer otros nódulos que terminan reblandeciéndose con fistulización en la piel.
- Curva térmica + teletórax + IDR + cultivo permiten el diagnóstico.
Exámenes adicionales
- Ecografía: varios nódulos con centro anecoico +/- (caseación)
- Sialografía: imagen de impronta sobre parénquima inflamatorio
- Ecodopplers: permiten visualizar la hipervascularización de la laguna.
Tratamiento
Utiliza medicamentos antituberculosos durante 6 a 12 meses seguidos o no de tratamiento quirúrgico (parotidectomía, submaxilectomía).
b/ sialoadenitis paratuberculosa:
- Se describe adenitis micobacteriana atípica en niños muy pequeños
- El cuadro clínico es muy parecido al de una TBC parotídea o s/max.
- Sólo la cultura puede distinguirlos
- Pronóstico favorable: recuperación completa en pocas semanas.
1.5 Sublingualitis :
- Su etiología aún está mal definida.
- Se pueden observar dos aspectos semiológicos,
– uno propiamente sublingual y es un levantamiento unilateral de la cresta +/- nodular que no sobrepasa el canal de Warthon por delante con saliva clara
– El otro aspecto comparte la misma semiología con s/maxilitis.
- Sialografía:
La apariencia normal del submaxilar constituye un argumento para el diagnóstico de sublingualitis.
Diagnóstico diferencial:
*cilindromo
*mucocele infectado
*lipoma
*celulitis crónica.
Tratamiento :
Casi siempre quirúrgico.
2 Sialodoquitas:
- La infección crónica del canal se debe principalmente a megacanales o cálculos.
- La infección ductal aguda sólo existe como etapa inicial de parotiditis o maxilitis bacteriana ascendente.
PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
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