PATOLOGÍA PULPAR Etiologías – Patogenia – Clasificaciones y sintomatología
1-Introducción:
La pulpa normalmente está protegida de los agresores presentes en el ambiente externo y en particular de las bacterias. La destrucción de los tejidos duros que la protegen la expone a irritantes exógenos que pueden ser agentes biológicos, físicos o químicos.
Son las bacterias y sus metabolitos los que constituyen la causa esencial de la reacción inflamatoria pulpar (PULPITIS) que en ocasiones conduce a la necrosis pulpar.
2-Etiologías de las pulpopatías:
2-1-Etiologías infecciosas:
2-1-1- General:
Se ha descrito la inoculación séptica de la pulpa a través del torrente sanguíneo en personas cuyo estado general está deteriorado (tuberculosis, gripe, fiebre tifoidea, etc.), lo que se denomina pulpitis hematógena.
2-1-2- Orden local:
– Caries dental:
La penetración microbiana se produce a través de los túbulos dentinarios o rompiendo la pared cameral.
– Dentina expuesta por:
-Trauma
-Atrición, abrasión, erosión, grietas.
– Enfermedades periodontales y su tratamiento en profundidad exponiendo la dentina : raspado, alisado radicular.
3-1- Etiologías físicas:
3-1-1- General:
Estas son las variaciones de altitud y las variaciones de la presión atmosférica.
Aumento de la presión intrapulpar que puede provocar un dolor intenso llamado: aerodontalgia
3-1-2- Orden local:
a- Origen mecánico:
-Traumatismo súbito, Polimicrotraumatismo.
-Movimientos de ortodoncia: demasiado rápidos pueden producir daño pulpar secundario tras compresión vascular en el periápice.
-Preparación sobre dientes pulpados.
b- Origen térmico:
-Un aumento de temperatura° produce daños en el sistema pulpo-dentinario: quema de tejido lo que traerá como consecuencia la quema de las fibras de Tomes y por tanto la muerte de los odontoblastos. Calentamiento debido a la reacción exotérmica durante el fraguado de ciertos cementos.
-La conductividad térmica de ciertos materiales.
c- Origen eléctrico:
-Las descargas eléctricas también pueden ser causadas por el uso inadecuado de instrumentos eléctricos como el comprobador pulpar.
d- Origen radioterapéutico:
Durante los tratamientos con rayos X realizados no sólo en los maxilares sino incluso remotamente en la región cervical pueden producirse trastornos de calcificación con degeneración pulpar (atrofia).
4-Etiologías químicas:
4-1- General : Se trata de una intoxicación pulpar de dos formas:
*Intoxicaciones endógenas: diabetes, arteriosclerosis, flebitis, etc.
*Intoxicaciones exógenas: plomo, mercurio, arsénico, bismuto.
4-2- Orden local:
-Medicamentos dentales: fenol, alcohol, formocresol, eugenol, etc. provocar irritaciones tolerables o graves en el sistema pulpar-dentinario dependiendo de su composición química y toxicidad.
-Productos dentales:
*Los cementos dentales y las resinas compuestas tienen un potencial de irritación significativo.
*Amalgama: su agresividad depende de su composición y de su proximidad a la pulpa.
5-Patogenia de la pulpitis:
Todos estos factores etiológicos desencadenan fenómenos inflamatorios dentro del tejido pulpar, sin embargo, cabe decir que estos mecanismos de agresión tienen acciones sobre la pulpa de duración e intensidad completamente variables. En efecto, la acción de los estímulos puede ser efímera, breve, incluso instantánea o, por el contrario, prolongada o repetida durante días y meses.
Las respuestas pulpares serán variadas y la inflamación pulpar causada por una irritación a corto plazo será bastante diferente de la debida a una acción prolongada.
En caso de fractura se produce inmediatamente una inflamación aguda, cuya intensidad variará más o menos; en caso de caries o traumatismo, la inflamación evoluciona hacia una cronicidad.
La experiencia clínica muestra que puede haber una transición de la forma aguda a la crónica y viceversa, y esto se debe a la aparición de un factor etiológico adicional, o al fallo de los mecanismos de defensa del organismo.
6-Clasificaciones de pulpopatías:
La dificultad de establecer un diagnóstico correcto basándose únicamente en los signos clínicos, la diversidad de formas histopatológicas y la escasa correlación entre la clínica y la histopatología nos animan a abandonar las antiguas clasificaciones basadas en la etiología y la histopatología, consideradas demasiado complejas.
Hoy en día, la clasificación de las pulpopatías se basa en la clínica, es decir en la observación de los síntomas durante el examen clínico, y en proporcionar indicaciones precisas sobre la terapia a aplicar.
Clasificación de JC Hess 1968:
Hess clasifica la pulpitis en dos categorías:
1-Estado de pulpa sana: -Pulpa joven sana.
-Pulpa vieja sana.
2- Condiciones pulpares patológicas:
*pulpa viva:
a-Pulpitis aguda primaria o secundaria a pulpitis crónica.
Pulpitis crónica b: – Cerrada (simple, pulpitis aguda secundaria)
– Abierto (ulceroso, hiperplásico)
*necrosis pulpar total: a-Aséptica: necrobiosis.
b-Séptico: gangrena
2) Clasificación BENDER & SELTZER:
Esta clasificación ofrece dos categorías de tratamiento para los dientes afectados por pulpopatía.
| Categoría A | Destinado a dientes en los que se intenta conservar toda o parte de la pulpa. |
| Categoría B | Destinado a dientes a los que se les va a retirar toda la pulpa, o bien, a aquellos cuyos conductos serán desinfectados antes de ser obturados. |
3) Clasificación de BAUME modificada por MARMASSE:
| Categoría | Cambios realizados por MARMASSE | |
| Categoría I | Pulpas vivas sin síntomas, dañadas accidentalmente o cercanas a una caries profunda que pueden ser protegidas mediante recubrimiento. | |
| Categoría II | Pulpas vivas con síntomas, en las que intentaremos, sobre todo en personas jóvenes, preservar la vitalidad de la pulpa mediante recubrimiento o biopulpotomía. | |
| Categoría III | Pulpas vivas cuya biopulpectomía y obturación inmediata del conducto están indicadas por razones sintomáticas, protésicas o iatrogénicas | |
| Categoría IV | Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular, con o sin complicaciones periapicales que requieran tratamiento antiséptico | Adición y obturación de los canales |
| Categoría IV bis Añadido por Marmasse | Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular, con o sin complicaciones periapicales sobre dientes inmaduros, tratamiento antiséptico y obturación temporal de los conductos con pasta reabsorbible. |
7-Sintomatología de la pulpitis:
Las pulpopatías presentan signos físicos y funcionales, siendo estos últimos más importantes en las formas agudas y representados por dolor. Por otra parte, no hay señales generales.
Signos físicos:
Debido a la ubicación anatómica de la pulpa en la profundidad del diente, estos signos físicos a menudo son inexistentes, la corona conserva su tono amarillo claro habitual; excepto en el caso de pulpitis ulcerosa crónica y necrosis pulpar donde el color se vuelve grisáceo.
Signos funcionales:
El síndrome pulpar se caracteriza por dolor provocado y espontáneo.
Dolor causado: Es causado por contacto, cambios de temperatura, ácidos y azúcares; y a diferencia del síndrome dentinario, donde el dolor cesa tan pronto como cesa el estímulo, en el síndrome pulpar el dolor continúa durante algún tiempo después de que cesa la acción causal.
Dolor espontáneo: Debido a ataques congestivos que ocurren durante la inflamación pulpar. Estos dolores espontáneos son intermitentes, en forma de ataques separados por períodos de remisión total. Durante los ataques, estos dolores pueden ser punzantes, agudos, paroxísticos (dolor de muelas), a veces pulsátiles. Son dolores que responden favorablemente a los analgésicos. Su duración varía, desde unos segundos hasta incluso horas. Estos ataques suelen ser nocturnos y pueden ocurrir en momentos fijos (ciclismo). El dolor a veces se irradia:
Para el I > : hacia la nariz
Para C > : hacia el ojo
Para PM y M >: hacia el templo
Para la I <: hacia la barbilla
Para PM y M <: hacia la oreja
Para DDS <: hacia el cuello y el hombro
*Fenómenos reflejos: Son de origen simpático, y se observan raramente, pueden dar lugar a neuralgia facial, prurito nasal, enrojecimiento de la piel y alopecia de origen dentario.
8- Medios de diagnóstico de pulpopatías:
Interrogatorio al paciente: Es de capital importancia, será necesario anotar:
La evolución de la enfermedad.
La descripción de signos subjetivos (dolores) cuya naturaleza, intensidad, duración y localización deberá especificarse.
Tener en cuenta los fenómenos reflejos a distancia.
La exploración clínica: Consistirá en la inspección de las arcadas, lo que nos permitirá observar la existencia de fracturas, abrasiones, caries, sarro, etc.
El médico utilizará entonces otros métodos de investigación, ya sea para confirmar el diagnóstico o para investigarlo si los signos previamente observados son insuficientes.
Investigación de vitalidad pulpar: esta investigación se realizará mediante diferentes pruebas las cuales provocarán dolor pulpar:
Prueba de variación de temperatura
Prueba eléctrica (probador de pulpa)
9-Estudios clínicos de pulpopatías:
9-1-Pulpitis reversible : Por definición, la pulpitis reversible es una situación clínica asociada a datos subjetivos y objetivos que sugieren la presencia de una inflamación leve del tejido pulpar. Si se elimina la causa, la inflamación retrocede y el estado de la pulpa vuelve a la normalidad. Estímulos leves o de corta duración pueden causar pulpitis reversible, a saber: caries incipientes, erosión cervical o atrición oclusal; A esto hay que añadir una serie de intervenciones como la creación de fracturas de esmalte exponiendo los túbulos dentinarios.
9-1-1-Hiperemia pulpar : Es una congestión de la pulpa, es una entidad patológica caracterizada por su reversibilidad. Es el inicio potencialmente reversible el que constituye el punto de inicio del ciclo inflamatorio.
9-1-2 Histopatología:
− Es un aumento del volumen sanguíneo que produce un aumento de la presión intrapulpar en la zona afectada.
Síntomas del 9-1-3:
− No hay dolor espontáneo,
− El dolor provocado (por azúcares, ácidos, variaciones térmicas) es agudo, localizado y dura 1 a 2 minutos después de cesar el estímulo.
Diagnóstico 9-1-4:
− Basado en signos clínicos y preguntas
− Durante el examen clínico se deben buscar caries, restauraciones antiguas, traumatismos y trastornos oclusales.
Radiografía:
− La radio nos puede informar sobre la proximidad de la cavidad a la cámara pulpar.
Evolución 9-1-5:
La lesión es reversible si se detecta a tiempo (curación)
En ausencia de tratamiento, esto produce una inflamación pulpar total, aguda o crónica, y luego necrosis.
9-2-Pulpitis irreversible:
La pulpitis irreversible se puede clasificar como sintomática o asintomática. Esto corresponde a un cuadro clínico cuyos datos subjetivos y objetivos evocan
Presencia de inflamación severa del tejido pulpar. La pulpitis irreversible es a menudo una secuela o progresión de una pulpitis reversible.
La pulpitis irreversible es un proceso inflamatorio grave que no se cura incluso si se elimina la causa. La pulpa no puede cicatrizar y evoluciona más o menos rápidamente hacia la necrosis.
9-2-1-Pulpitis serosa total aguda:
− El dolor es causado por el aumento de la presión intrapulpar (severo).
9-2-2 Histopatología:
Fase vascular típica de la reacción inflamatoria,
✓ Aumento del número de leucocitos en los vasos,
✓ Rotura de capilares con hemorragia intrapulpar,
✓ Destrucción de odontoblastos,
9-2-3 Fisiopatología:
− La consecuencia más inmediata: el cese de la dentinogénesis.
− Se modifica el ambiente pulpar; se vuelve ácido: pH entre 5,5 y 7,2; Esta es la conocida acidosis de la inflamación.
− La vascularización está muy alterada.
− La compresión de las fibras nerviosas provoca dolor y trastornos vasomotores reflejos.
9-2-4- Sintomatología:
❖ Signos físicos:
• La corona suele mantener su color natural.
❖ Signos funcionales:
El dolor espontáneo y provocado constituye la mayoría de los signos funcionales.
► Dolor espontáneo
➢ Personaje:
• Dolor agudo: intermitente y se presenta en forma de ataques dolorosos, separados por períodos de remisión completa.
• Durante la crisis es continuo, palpitante, pulsante con exacerbaciones.
➢ Intensidad:
• De intensidad variable: subaguda, aguda, hiperaguda o paroxística.
• El dolor de pulpitis, a diferencia del dolor periodontal, responde favorablemente a los analgésicos.
➢ Duración:
• La duración de los ataques y los períodos de remisión son extremadamente variables (pueden durar unos segundos, unos minutos o incluso horas).
• Los ataques son más o menos frecuentes, a menudo nocturnos y, a veces, pueden ocurrir en horarios fijos (ciclismo).
• Pueden extenderse durante varios días, una semana
➢ Ubicación:
• El paciente podrá localizar el dolor e identificar el diente exacto afectado.
• Sin embargo, a menudo sucede que el dolor se irradia a los dientes adyacentes, antagonistas o regiones vecinas.
• Las irradiaciones son homolaterales, describimos clásicamente un conjunto de correspondencias topográficas entre la sinalgia y el diente juzgado como causal:
* Temporales (molares superiores)
* Pretrágico (molares inferiores)
*Suborbital (caninos e incisivos superiores)
* Correas de barbilla (caninos e incisivos inferiores)
► El dolor causó:
El dolor se desencadena principalmente por:
– Calor, frío, contacto, azúcares, ácidos y posición supina
– Estos dolores continúan durante algún tiempo después de la acción causal hasta el punto de desencadenar un nuevo ataque doloroso.
Diagnóstico 9-2-5:
− Basado en el interrogatorio y los signos clínicos
− La descripción de los signos subjetivos está representada esencialmente por el dolor espontáneo.
− El dolor causado por variaciones térmicas puede persistir a pesar del cese de la excitación.
− El paciente puede reaccionar levemente a la percusión (estado inflamatorio avanzado de la pulpa y en presencia de una complicación desmodontal) pero habitualmente no reacciona.
− La radiografía puede revelar:
La profundidad y extensión de las caries y restauraciones.
9-2-2-Pulpitis purulenta aguda:
También llamada pulpitis amarilla aguda con presencia de abscesos intrapulpares.
Signos físicos: Cuando se abre la cavidad pulpar, la pulpa aparece como un punto amarillo que contiene pus.
Signos funcionales: El dolor provocado aumenta con el calor y se reduce con el frío. Las percusiones son positivas. La apertura de la cámara pulpar proporciona alivio a los pacientes que sufren dolor espontáneo violento, pulsátil, duradero e irradiado.
9-2-3-Pulpitis crónica:
Definición: La pulpitis crónica es una respuesta inflamatoria del tejido conectivo después de una irritación. Las fuerzas proliferativas juegan aquí un papel predominante.
No es doloroso, porque la presión intrapulpar se reduce y se equilibra.
Pulpitis crónica cerrada:
No existen signos clínicos pulpares. En caso de pérdida de sustancia coronal, puede observarse un síndrome dentinario doloroso.
Si se trata de un trastorno oclusal, sólo se nota una faceta de desgaste y un poco de movilidad; Y sin embargo en todos estos casos hay pulpitis crónica.
Histopatología:
•La pulpitis crónica se caracteriza por la presencia y persistencia de células mononucleares: linfocitos, células plasmáticas, numerosos capilares y fuerte actividad fibroblástica.
• El daño inflamatorio crónico conducirá a un envejecimiento prematuro y generalizado del tejido durante el cual observamos:
• atrofia de los odontoblastos
• una disminución en el número de vasos sanguíneos
• la sustitución de elementos celulares por haces de fibras de colágeno.
B-Sintomatología:
No hay signos funcionales: silencio clínico, excepto el síndrome dentinario: denudación dentinaria.
Pulpitis crónica abierta:
Pulpitis ulcerosa:
Es una lesión caracterizada por una ulceración bordeada por:
Ya sea por una capa de tejido de granulación bajo la cual encontramos signos inflamatorios más o menos intensos.
Ya sea por calcificaciones pulpares que indican una reacción más o menos anárquica de los odontoblastos.
Signos físicos: La corona aparece gris donde la pulpa está expuesta.
Signos funcionales: El dolor es más provocado que espontáneo, las percusiones son poco sensibles.
PATOLOGÍA PULPAR Etiologías – Patogenia – Clasificaciones y sintomatología
Pulpitis hipertrófica crónica o pólipo pulpar:
Es una inflamación crónica de la pulpa expuesta que se presenta como una proliferación exuberante de tejido pulpar.
Signos físicos: La pulpa hipertrofiada muy abierta se insinúa en el orificio creado por la caries destruyendo así el techo pulpar.
Signos funcionales: El dolor ocasionado es casi nulo, salvo un ligero dolor al masticar debido al contacto con el pólipo. Este contacto puede provocar un sangrado importante. El dolor espontáneo es inexistente.
10-Manifestaciones degenerativas de la pulpa:
Esto es a menudo el resultado de la senescencia pulpar o, a veces, secundario a un daño carioso.
-Atrofia: Corresponde a una reducción del número y tamaño de todas las células pulpares.
– Degeneración pulpar:
A-Definición: Es la transformación patológica de una estructura biológica organizada en una estructura que ha perdido sus características y su función habitual de “QUIÉN”. Se observa reproducción celular pero de manera desordenada; degeneración fibrosa y cálcica.
10-1-Degeneración del calcio:
Es la exageración de un fenómeno fisiológico: la dentinogénesis que puede deberse a: irritaciones ligeras, continuas o repetidas. Este fenómeno se produce lentamente con la edad.
Pulpolitos verdaderos: contienen fibras de Tomes y en la periferia notamos la presencia de odontoblastos neoformados.
Falsos pulpolitos: constituyen una masa amorfa sin túbulos rodeada de células indiferenciadas.
La degeneración cálcica es la única degeneración clínicamente detectable.
10-2-Degeneración fibrosa: Existe una neoproducción exagerada y desordenada de tejido fibroso, frecuentemente se asocia a degeneración cálcica. El aumento de las fibras de colágeno puede llegar a asfixiar la pulpa.
10-3-Degeneración grasa:
-No se trata sólo de un depósito patológico de grasas debido a causas exógenas y endógenas sino también frecuentemente a trastornos metabólicos condicionados por el envejecimiento.
Degeneración hialina 10-4:
Se trata de un engrosamiento del tejido conectivo por deposición de material albuminoide formando masas compactas, transparentes y amorfas.
Degeneración 10-5-amiloide:
Es mucho más raro. Los fenómenos son análogos a la hialinización.
11-Reabsorción radicular interna: granuloma interno:
A-Definición:
Se caracteriza por tejido de granulación contenido en la periferia de los odontoclastos.
-El proceso de reabsorción se realiza de forma centrífuga a expensas de la dentina coronal o radicular.
-Este fenómeno puede afectar cualquier zona del conducto radicular o cámara pulpar y produce cavitación en el interior del diente.
-Afecta a cualquier diente pero con mayor frecuencia a los anteriores.
PATOLOGÍA PULPAR Etiologías – Patogenia – Clasificaciones y sintomatología
12-CONCLUSIÓN:
Las concepciones actuales insisten en la imposibilidad de probar el binomio anatomía/clínica, y todos los autores coinciden en que sería más prudente escuchar al paciente relatar los síntomas que siente. Los síntomas están influenciados por muchos factores como: la sensibilidad del paciente , la dificultad para expresarse y también la forma en la que el médico hace las preguntas. Siempre será necesario establecer una relación entre los signos físicos y funcionales para poder realizar un diagnóstico clínico positivo y diferencial .
PATOLOGÍA PULPAR Etiologías – Patogenia – Clasificaciones y sintomatología
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