PERICARDITIS AGUDA

PERICARDITIS AGUDA

Objetivo del curso:

• Saber reconocer los principales signos clínicos de la pericarditis aguda.
• Los principios de la búsqueda de una etiología de la que dependerá la actitud terapéutica.

1. Definición : 

• Es una inflamación aguda del pericardio con o sin derrame pericárdico. 

2. Recordatorio anatómico:

El pericardio está compuesto de

• Pericardio parietal: saco fibroso sólido y cónico que contiene el corazón y las raíces de los grandes vasos.
• Pericardio o epicardio visceral: membrana serosa que recubre todo el miocardio de las cuatro cavidades, de delgadez transparente explicando la participación del epicárdico en las lesiones miocárdicas.
• Una cavidad normalmente virtual, entre las dos capas, alrededor del corazón.
• El líquido pericárdico normalmente permanece en cantidades muy pequeñas (20 cm3). Agua clara, de roca, aparece como un ultrafiltrado de plasma, con poca proteína (2 g%) y baja presión osmótica.

3. Diagnóstico:

• Se basa en la tríada clásica de dolor, fiebre y alteraciones electrocardiográficas. 

PERICARDITIS AGUDA

1. Clínica:
   1. Signos funcionales:

• Dolor torácico precordial o retroesternal , a menudo repentino y violento, que a veces simula dolor anginoso pero:
  • Duración extendida. No sensible a los derivados del nitrato.
  • Aumenta con la inspiración profunda y la tos, incluso con la deglución, de ahí la disfagia.
  • Se irradia hacia la espalda, a veces hacia la región supraclavicular izquierda en forma de “correa”. 
  • Varía según la posición y se alivia inclinándose hacia adelante.
  • Mejorado por antiinflamatorios
• La disnea suele ser de tipo polipnea superficial moderada.
• Signos mediastínicos: 
  • Sólo se observan en derrames pericárdicos abundantes.
  • Hipo y disfagia.

2. Signos generales:

• Fiebre moderada con signos sugestivos de infección viral (nasofaringitis, mialgia) en los días previos.
• Otros signos según la causa: pérdida de peso, sudoración, artralgia, etc.

3. Signos físicos:

• Hacer el diagnóstico:
  • Fricción pericárdica patognomónica pero inconstante, produciendo un ruido sistólico-diastólico, superficial, mesocárdico, localizado no irradiado, de intensidad variable, fugaz, modificado por la posición y presión del estetoscopio, persiste durante la apnea, timbre variable.
  • Se deben repetir las auscultaciones cuidadosas.
  • Amortiguación de los ruidos cardíacos en la punta.
  • Disminución del pico de choque
  • Taquicardia moderada
• Busque signos de mala tolerancia (ver taponamiento):
  • Imagen de insuficiencia cardíaca derecha (hepatomegalia, RHJ)
  • Pulso, presión arterial
• Busque argumentos de orientación etiológica:
  • El examen pulmonar busca signos de derrame pleural.
  • Examen de la piel, otorrinolaringología, articulaciones, zonas ganglionares y mamas.

2. ECG:

• Los signos electrocardiográficos son frecuentes, precoces y lábiles, de ahí la necesidad de repetir los trazados, y afectan principalmente al segmento ST y a la onda T, la evolución se realiza en 4 estadios de Holzmann:
  • Estadio I (<24h): elevación del segmento ST cóncava hacia arriba.
  • Estadio II (<48 h): retorno del ST a la línea isoeléctrica con aplanamiento de las ondas T  
  • Estadio III (<7 días): inversión generalizada de la onda T  
  • Etapa IV (<2 meses): el ECG vuelve a la normalidad.
• Un ECG normal no descarta el diagnóstico  

3. Radiografía de tórax:

• Radiografía normal en caso de pericarditis seca.
• Derrame abundante:
  • Cardiomegalia simétrica en una jarra o tetera.
  • Pedículo vascular ensanchado y corto.

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4. Ecocardiografía:

Puede permitirle:

• Resaltar el derrame pericárdico:
  • Desprendimiento sistolodiastólico de las dos capas del pericardio en forma de un espacio libre de ecos entre el epicardio y el pericardio. 

• Permite cuantificar aproximadamente el derrame:
  • El modo 2D permite resaltar los EP septados o enquistados.
• Monitorizar la evolución.
• Busque signos de mala tolerancia (ver taponamiento)
• En ocasiones encontramos argumentos a favor del diagnóstico etiológico.

5. Tomografía computarizada y resonancia magnética de tórax:

• Puede demostrar fácilmente el derrame pericárdico.
• A veces son útiles en la búsqueda de una etiología.

6. Pruebas biológicas:
   1. Evaluación sistemática: 

• NFS – agrupamiento, hematocrito, plaquetas
• Urea y creatinina plasmáticas, ionograma sanguíneo
• Azúcar en sangre, Labstix
• VS, PCR, ASLO.
• IDR con tuberculina 10 iu.

2. Otros exámenes:

• Dependiendo del contexto 
• Serología viral
• T3, T4, TSHus
• Pruebas inmunológicas.

7. Punción/biopsia pericárdica:

• En ocasiones se guía mediante pericardioscopia o ecocardiografía.
• Permite el análisis histológico, bioquímico y PCR del líquido y confirmar el diagnóstico etiológico.
• Indicaciones para punción/biopsia pericárdica:
  • Obligatorio en caso de taponamiento de emergencia.
  • Derrame abundante o recurrente.
  • Sospecha de pericarditis tuberculosa, purulenta o neoplásica.  
  • Para fines diagnósticos si las pruebas no invasivas no son concluyentes.

4. Drenaje quirúrgico. 

Representa el procedimiento de emergencia en caso de taponamiento pericárdico.

5. Biopsia pericárdica.

• El principal interés de la biopsia de pericardio es establecer la etiología de la enfermedad causal.

6. Diagnóstico diferencial:

• Ante el dolor en el pecho:
  • Infarto de miocardio
  • Embolia pulmonar
  • Disección aórtica 
  • Neumonía aguda…
• Frente a la cardiomegalia: miocardiopatías

7. Etiologías:
   1. Pericarditis idiopática aguda:
      1. Diagnóstico:

• Representa la etiología más frecuente.
• Se pudo encontrar un contexto viral durante el interrogatorio 
• Su evolución es la mayoría de las veces espontáneamente favorable, evolucionando sólo muy raramente hacia la constricción y más excepcionalmente aún hacia el taponamiento.
• La particularidad de estas pericarditis es que son recurrentes.

2. Pericarditis viral:
   1. Diagnóstico:

• El diagnóstico definitivo de pericarditis sólo puede realizarse mediante análisis de PCR del líquido o tejido pericárdico.
• Un aumento de anticuerpos séricos en dos muestras tomadas con un mes de diferencia es muy indicativo del diagnóstico.
• Los virus más frecuentemente implicados son: coxsackie B, CMV, virus de la influenza, mononucleosis infecciosa, adenovirus, enterovirus, echovirus.
• Su evolución es la mayoría de las veces espontáneamente favorable, evolucionando sólo muy raramente hacia la constricción y más excepcionalmente aún hacia el taponamiento.

3. Pericarditis tuberculosa:
   1. Diagnóstico:

• Se trata de una pericarditis subaguda con abundante líquido. 
• Rara vez es secundaria a diseminación hematógena de BK; se trata de una contaminación cercana o de contaminación linfogénica. 
• El comienzo clínico es insidioso: no hay fiebre ni deterioro del estado general y el dolor torácico puede estar ausente.
• A veces se produce un taponamiento cardíaco inaugural.
• La noción de tuberculosis debe buscarse en el entorno.
• Son frecuentes las anomalías radiológicas pulmonares (progresivas o secuelas de lesiones tuberculosas). 
• El IDRt es positivo (> 10 mm en ausencia de cicatriz de vacunación, > 15 mm si hay cicatriz de vacunación). Un IDRt negativo no descarta el diagnóstico.
• La progresión a pericarditis constrictiva es común.

4. Pericarditis purulenta: 

• La etiología más grave después de los cánceres pericárdicos, con una tasa de mortalidad que aún supera el 35%.
• Cualquier pericarditis de cualquier origen (colagenosis, uremia, diabetes, infarto de miocardio, etc.) puede progresar a purulencia.
• El cuadro es mucho más tórpido, dominado por la fiebre y otros signos generales, con pocos elementos que llamen la atención sobre el pericardio.
• Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos.

5. Pericarditis neoplásica:

• Puede ser una neoplasia maligna pericárdica primaria o una invasión secundaria del pericardio metastásico .
• La pericarditis más frecuente es la hemorrágica con derrame significativo, deterioro del estado general, signos de compresión cardíaca y, a veces, taponamiento. 

6. Pericarditis de la insuficiencia renal crónica:

• La aparición de pericarditis aguda en este contexto representa una indicación de purificación de emergencia, que puede revertir la exudación .
• El tratamiento se basa en un aumento de la frecuencia y duración de la diálisis.

7. Pericarditis postraumática:

• Traumatismo torácico cerrado: puede causar hemopericardio inmediato muy grave. 

PERICARDITIS AGUDA

Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.
 

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