Periimplantitis:
- Introducción :
Cincuenta años después de que Branemark colocara el primer implante de titanio en Suecia, pensamos que sería oportuno hacer un balance del mantenimiento periimplantario y de los medios de que disponen los profesionales actuales para tratar y prevenir estas complicaciones que encontraremos cada vez con mayor frecuencia.
Entre estas complicaciones encontramos las complicaciones inflamatorias de origen infeccioso que ocurren tras conseguir la osteointegración y que afectan al tejido periimplantario. Esto se llama periimplantitis.
- Definición de periimplantitis:
La periimplantitis fue definida en el Taller Europeo de Periodontología como: “un proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a los tejidos duros y blandos alrededor de un implante osteointegrado y funcional, y que da lugar a la pérdida del soporte óseo”
La revisión de los artículos de Lang y Berglundh publicados en 2011 muestra que la definición de periimplantitis sigue siendo muy variable según los autores. Para ellos corresponde a una profundidad de sondaje mayor a 6 mm asociada a una pérdida ósea de 2,5 mm objetivada radiográficamente.
Para concluir, recordaremos que la periimplantitis es un proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a los tejidos que rodean un implante osteointegrado y funcional.
- Clasificación:
- Schwarz et al clasificaron las lesiones periimplantarias según la configuración de los defectos óseos:
• Clase 1: defecto intraóseo.
• Clase 2: defecto supraalveolar en la inserción crestal del implante.
Esta clasificación nos informa que existen 2 clases y no existe una interpretación clínica y radiológica evidente.
- Otro sistema de clasificación requiere la cantidad de pérdida ósea junto con la forma del defecto:
• Clase I: ligera pérdida ósea horizontal con defectos periimplantarios mínimos
• Clase II: pérdida ósea horizontal moderada con defectos verticales aislados.
• Clase III: pérdida ósea horizontal moderada a avanzada con grandes defectos óseos circulares.
• Clase IV: pérdida ósea horizontal avanzada con grandes defectos verticales circunferenciales, así como pérdida de la pared ósea bucal o vestibular.
Esta clasificación revela un defecto óseo horizontal así como otros tipos de defectos óseos alrededor del implante, no se destaca ningún cuadro clínico, ninguna modalidad de tratamiento y ningún pronóstico.
Periimplantitis
- Métodos de diagnóstico:
- Inspección del tejido periimplantario:
El aspecto visual de los tejidos blandos periimplantarios es importante y antes del sondaje, el médico puede identificar ya ciertos signos “dudosos”: enrojecimiento, edema, sangrado, supuración, alteración de la forma del contorno o incluso pérdida de tejido queratinizado. La presencia de estos signos clínicos indica una situación patológica, inflamatoria o infecciosa, lo que debe llevarnos a realizar investigaciones más profundas.
- Evaluación de la inflamación:
Para poder hacer un diagnóstico unívoco es necesario recurrir a clasificaciones; entre las numerosas publicaciones en este campo, dos clasificaciones parecen interesantes:
La clasificación de (Mombelli et al., 1987) que incluye 4 puntuaciones que van de 0 a 3, es una adaptación de la clasificación de (Löe y Silness, 1963) que ha sido modificada para los tejidos periimplantarios.
La clasificación de (Apse et al., 1991) que también incluye 4 puntuaciones que van de 0 a 3 y que parece más sencilla de utilizar en la práctica clínica.
Evaluación de la inflamación del implante según Mombelli et al. (1987) y Apse et al. (1991)
Nota: Una vez caracterizada la inflamación, será necesario identificar la causa e intentar corregirla; la etiología puede ser múltiple: falta de higiene del paciente, pero también persistencia de cemento sellador en el surco periimplantario, desatornillado del pilar.
- Evaluación de la placa:
Para evaluar la cantidad de placa alrededor de los implantes, Mombelli y sus colegas propusieron en 1987 una modificación del índice de placa de (Silness y Löe, 1964) clásicamente utilizado en periodontología para adaptarlo a la mucosa periimplantaria, es un puntaje con 4 niveles que van de 0 a 3, se presenta en la siguiente tabla : índice de placa periimplantaria según Mombelli et al. 1987
- Estudio periimplantario:
El sondaje periimplantario es el elemento principal en el diagnóstico de las enfermedades periimplantarias. Estudios de periimplantitis experimental han demostrado que un aumento en la profundidad de sondaje a lo largo del tiempo siempre está asociado con pérdida de inserción, así como pérdida de hueso marginal.
Más recientemente, la profesora Heitz-Mayfield realizó un estudio de la profundidad de sondaje alrededor de un implante en el que indujo mucositis experimental utilizando una ligadura. Observa, después de algunas semanas de observación, que la profundidad de sondaje aumenta a medida que aumenta la inflamación y que más allá de 1,6 mm de profundidad, la inflamación periimplantaria siempre está asociada con pérdida de inserción, así como pérdida ósea marginal.
La profundidad de la encuesta:
Varios estudios han demostrado que los implantes bien osteointegrados proporcionan una profundidad de sondaje de aproximadamente 3 mm. Se estudió histológicamente la profundidad de penetración durante el sondaje periimplantario. En los perros, los resultados indicaron que la densidad del tejido periimplantario influye en la profundidad de penetración. En presencia de inflamación periimplantaria, la sonda periodontal penetra cerca del nivel del hueso. En sitios sanos, la punta de la sonda se detiene por la adhesión del tejido conectivo al cuello del implante. Existen correlaciones entre el nivel óseo detectado en la radiografía y la medición del sondeo periimplantario.
Encuesta sobre el implante y el diente:
Periimplantitis
El tipo de sonda utilizada:
Se puede utilizar una sonda periodontal graduada de plástico o metal. Algunos autores recomiendan una sonda de teflón, policarbonato o titanio para evitar rayar la superficie del implante, especialmente diseñada para tomar medidas alrededor de los implantes.
Diferentes tipos de sondas periodontales:
- Presencia de sangrado durante el sondaje:
El sangrado al sondaje es un parámetro clínico definido por la presencia de sangrado después de la penetración de la sonda periodontal en el surco periimplantario. Para que este parámetro se convierta en un criterio diagnóstico reproducible es necesario estandarizarlo; actualmente los autores recomiendan un sondaje suave con una fuerza menor o igual a 0,25 N, ya sea sobre dientes naturales o alrededor de implantes.
- Presencia de supuración:
La presencia de pus se encuentra a veces en casos de periimplantitis pero nunca está presente en la mucositis periimplantaria simple. Por lo tanto, la presencia de pus es un signo patognomónico de destrucción del tejido periimplantario y periimplantitis.
- Movilidad:
Escala de movilidad del implante:
Periimplantitis
Nota: La escala de movilidad del implante se desarrolló en 1998 y evalúa la movilidad del implante en las direcciones horizontal y vertical aplicando una fuerza vestíbulo-lingual de 500 g sobre el implante sostenido entre 2 mangos de instrumentos rígidos.
- El examen radiológico:
La evaluación radiográfica es esencial para estimar la pérdida ósea alrededor de un implante y hacer el diagnóstico de periimplantitis además de los signos clínicos de profundización del surco periimplantario y sangrado al sondaje. Sin embargo, se debe tener en cuenta la remodelación ósea y la reabsorción fisiológica observadas durante el primer año después de la colocación del implante.
(Albrektsson e Isidor, 1994) definieron en el 1er Taller Europeo de Periodontología que la pérdida ósea aceptable es inferior a 1,5 mm durante el primer año tras la colocación y el funcionamiento del implante, y luego inferior a 0,2 mm por año en los años siguientes.
Datos más recientes consideran que se considera periimplantitis cualquier pérdida ósea mayor o igual a 1 mm en el primer año y 0,2 mm o más a partir del año siguiente (Prathapachandran y Suresh, 2012)
- Caracterización radiográfica de la periimplantitis:
Radiológicamente, la periimplantitis se caracteriza por una pérdida ósea siempre circunferencial, es decir, en forma de cuenco o cráter, en el punto de emergencia del implante.
Nota: Hoy en día contamos con técnicas de imágenes tridimensionales con TC y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Estas técnicas modernas permiten superar los límites de la imagen tridimensional, es decir: visualizar el nivel óseo sólo a nivel de los espacios interproximales pero ni vestibular, ni palatino ni lingual debido a las superposiciones.
- Diagnóstico microbiológico:
La idea de identificar con éxito marcadores bioquímicos que puedan monitorizar la salud periimplantaria y detectar enfermedades periimplantarias de forma temprana mediante pruebas diagnósticas no invasivas y fiables es muy atractiva, por lo que muchos equipos de investigación están trabajando en estos temas.
Estos marcadores bioquímicos, mediadores de la inflamación, se secretan en el líquido crevicular periimplantario, así como en la saliva, cuya detección haría la técnica aún más fácil de implementar y no invasiva.
- Diagnóstico positivo:
El diagnóstico de la periimplantitis requiere:
- Inspección visual con evaluación de la presencia de signos y síntomas clásicos de inflamación (enrojecimiento, hinchazón, dolor).
- Presencia de sangrado y/o supuración al sondaje.
- Aumento de la profundidad de la bolsa y/o recesión del margen mucoso.
- Pérdida ósea visible en la radiografía además de la remodelación ósea inicial.
En ausencia de exámenes previos, el diagnóstico puede basarse en la combinación de:
– Nivel óseo radiográfico > 3 mm en la porción coronal mayor de la parte intraósea del implante.
– Presencia de sangrado y/o supuración.
– Pérdida de inserción > 6 mm.
- Diagnóstico diferencial:
- Mucosidad periimplantaria: Se identifica clínicamente por enrojecimiento y sangrado de los tejidos blandos sin destrucción del soporte óseo (sondaje periodontal <5mm)
El tratamiento consiste en la eliminación de la placa y una higiene bucal rigurosa con o sin antiséptico. Asimismo ; La revisión de la literatura realizada por Renvert et al. Confirma que el tratamiento mecánico no quirúrgico y el uso de enjuague bucal antimicrobiano mejoran los resultados del tratamiento
- Sobrecarga oclusal
- Los factores asociados a la sobrecarga oclusal o trauma oclusal probablemente consisten en una expansión excesiva de la prótesis en la región posterior; desviación del eje del implante respecto del eje funcional; una relación significativa entre la longitud corona/implante.
La carga oclusal puede provocar la destrucción ósea completa de un implante osteointegrado
- Diagnóstico etiológico:
Se ha demostrado que las biopelículas bacterianas son el principal factor etiológico en el desarrollo de lesiones inflamatorias de los tejidos periodontales. Varios estudios en animales han demostrado los mecanismos de desarrollo de lesiones inflamatorias alrededor de los implantes dentales.
También se observó una respuesta similar, es decir, el establecimiento de biopelículas en implantes y dientes, con mayor infiltración inflamatoria y pérdida sustancial de colágeno. La lesión periimplantaria era considerablemente más grande y la extensión apical de la mucosa periimplantaria era mayor que la de los dientes.
Existen muchas otras variables que pueden influir en la progresión de la enfermedad periimplantaria. Una variable puede caracterizarse como un verdadero factor de riesgo para la progresión de la enfermedad periimplantaria una vez que se ha estudiado en estudios longitudinales y se ha establecido su impacto negativo. Las variables que impactan en la progresión de la enfermedad periimplantaria, que se han identificado en estudios retrospectivos y transversales, solo pueden identificarse como indicadores de riesgo.
- Terapéutica para la periimplantitis:
- Finalidad del tratamiento:
El objetivo principal del tratamiento es mantener el implante funcional y prevenir la recurrencia de la infección periimplantaria. Para ello, será necesario eliminar el tejido de granulación adherido al implante, recrear un ambiente local favorable a la higiene del paciente y arreglar el perfil osteomucoso para facilitar su cicatrización o incluso su regeneración.
Periimplantitis
- Principio del tratamiento:
El tratamiento de la periimplantitis se basa en:
- Limpieza del entorno del implante mediante una impecable higiene del paciente y un adecuado mantenimiento profesional.
- Descontaminación de la superficie del implante. Este es el aspecto principal del tratamiento de la periimplantitis. Este procedimiento se hizo más difícil por la aparición de condiciones rugosas en la superficie del implante. Se han propuesto diversas técnicas de descontaminación, sin que exista consenso sobre el tema. Las principales técnicas son el uso de curetas de carbono o titanio, pulido por aire, láser, insertos ultrasónicos específicos, etc. Estas técnicas suelen ir asociadas a un tratamiento antiséptico de la superficie (a menudo con peróxido de hidrógeno).
- Extirpación quirúrgica de bolsas residuales. Esta estrategia, al igual que en periodontología, puede dejar secuelas estéticas porque en ocasiones lleva a la exposición del cuello, o incluso de las espirales de los implantes.
- En algunos casos, la morfología de la alvéolos periimplantario requiere la implementación de técnicas de reconstrucción ósea. La indicación de estas técnicas se plantea cuando existe una lesión infraósea profunda alrededor del implante, o en los sectores estéticos, con el fin de preservar los volúmenes de tejido periimplantario. Esta reconstrucción se realiza con mayor frecuencia mediante un xenoinjerto, asociado o no a un autoinjerto. También se puede utilizar una membrana reabsorbible para proteger el injerto.
Mantenimiento individual:
- El revelador de placa dental: representa una verdadera herramienta educativa para el paciente. Permite detectar la presencia de placa dental, eliminarla perfectamente y darse cuenta de que el uso del cepillo de dientes solo no es suficiente para una limpieza óptima.
- Cepillado:
El cepillo dental debe estar adaptado a los tejidos periimplantarios, puede ser:
→ Manual: flexible con hilos de diámetro 20/100
→ Eléctrico: con cabezal sensible y equipado con sensor de presión.
La técnica recomendada en Francia por la UFSBD es la técnica BROS:
B: Cepille la parte inferior y superior por separado.
A: Movimiento giratorio o de rodillo para cepillar dientes y encías, de color rosa a blanco.
O: Oblicua, el cepillo está inclinado 45° sobre la encía.
S: Sigue un camino para cepillar todos los lados de todos los dientes sin olvidar la parte superior.
- Enjuague bucal:
Actualmente se acepta que, además de un protocolo de higiene estándar, el uso de un enjuague bucal (a base de clorhexidina, hierbas o aceites esenciales) proporciona un beneficio adicional en el control de la placa (Prasad – 2016).
Para optimizar la acción antiséptica de la clorhexidina, sería preferible retrasar su uso al menos 30 minutos después del cepillado con pasta de dientes. De hecho, es un catión cuya acción puede ser aniquilada por los aniones contenidos en la pasta de dientes.
Mantenimiento profesional:
Recientemente, Favril elaboró un resumen de los elementos a verificar durante una sesión de mantenimiento profesional:
- Actualizar el historial médico: preguntar sobre cualquier cambio en el estado de salud y el uso de medicamentos.
- Controlar la estabilidad de los tejidos marginales (recesión) y el ancho de la mucosa queratinizada
- Verificar higiene bucal (presencia de placa) y signos clínicos de inflamación (sangrado, supuración), comparar con visitas anteriores. No dude en repetir las instrucciones de higiene bucal e insistir en la necesidad de la higiene periimplantaria.
- Compruebe la sonda de 4 puntos del implante con un suave sondeo y compare los valores con los anotados en visitas anteriores.
- Verificar la oclusión entre el implante y los dientes antagonistas, reequilibrar si es necesario en caso de sobrecarga.
- Verificar ausencia de movilidad: signo de pérdida de integración, fractura del implante o complicación restauradora (aflojamiento – fractura del tornillo o pilar)
- Revise el punto de contacto con el hilo dental: un punto de contacto suelto puede provocar la acumulación de placa.
- Realice una radiografía retroalveolar cada año durante los primeros 5 años y luego cada 3 años a menos que haya un cambio clínico.
- Limpieza profiláctica: desbridamiento mecánico supra e infragingival si es necesario mediante inserto de titanio, seguido de pulido.
Periimplantitis
- Tratamiento curativo:
Tratamiento no quirúrgico:
Los estudios publicados actuales sobre el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis incluyen el desbridamiento mecánico; tratamiento antibiótico adicional; Tratamiento antiséptico complementario y terapia asistida por láser.
Sin embargo; En los casos en que el tratamiento no quirúrgico dé como resultado la curación completa de la periimplantitis, el paciente debe ser colocado en un programa de mantenimiento de apoyo; De lo contrario, si la enfermedad no se resuelve, es necesario el tratamiento quirúrgico o incluso la extracción del implante.
- Tratamiento antibiótico: La elección del antibiótico se realiza en función de:
– Donde se sabe que las bacterias son responsables de la infección.
– La actividad conocida de la molécula antibiótica sobre el germen objetivo.
– La presencia del antibiótico en el sitio de la infección.
– La tierra
– Contraindicaciones Antes de iniciar el tratamiento antibiótico; Es preferible realizar un análisis bacteriológico para utilizar la molécula cuyo espectro de acción se dirija mejor a los gérmenes patógenos.
Las lesiones periimplantarias son lesiones locales; Por lo tanto, el tratamiento local parece lógico; El uso del desbridamiento por sí solo no parece ser suficiente y parece haber una necesidad de antibióticos locales como terapia complementaria en el tratamiento de la periimplantitis.
El tratamiento local con tetraciclina muestra la supresión de patógenos como P. gingivalis; P.intermedia y AAC se pueden obtener 12 meses después del entrenamiento (Mombelli et al. 2001).
- Desbridamiento mecánico:
El principal problema con la eliminación de placa y sarro de las superficies de los implantes está relacionado con el posible daño a la superficie del implante por el uso de diversos instrumentos. Estos instrumentos deben permitir la eliminación de depósitos bacterianos de lo contrario su biocompatibilidad se verá afectada.
Por lo tanto, se recomiendan unánimemente diversos métodos de desbridamiento debido a su seguridad con respecto a la superficie del implante y las propiedades biológicas del material.
Tratamiento quirúrgico:
Se han recomendado múltiples procedimientos quirúrgicos para el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis, y la elección de la intervención puede depender en gran medida de la configuración del defecto periimplantario.
Armamento de procedimientos quirúrgicos:
Periimplantitis
En resumen:
Cuando la periimplantitis no puede detenerse por medios no quirúrgicos, se pueden proponer dos tipos de técnicas quirúrgicas.
Lo primero es mover la encía para que la superficie del implante afectada por la periimplantitis quede accesible para el cepillado. Siempre que sea posible, también se pule la superficie del implante . para reducir la probabilidad de colonización bacteriana. Hablamos de colgajo apicalizado e implantoplastia.
El segundo tiene como objetivo regenerar el hueso destruido por la periimplantitis mediante el uso de materiales regenerativos (membranas, materiales óseos) y/o injertos óseos.
La elección de la técnica quirúrgica depende principalmente de la forma del defecto óseo creado por la periimplantitis.
Las coronas dentales se utilizan para restaurar la forma y la función de un diente dañado.
El bruxismo, o rechinar los dientes, puede provocar un desgaste prematuro y a menudo requiere el uso de una férula durante la noche.
Los abscesos dentales son infecciones dolorosas que requieren tratamiento rápido para evitar complicaciones. El injerto de encía es un procedimiento quirúrgico que puede tratar la recesión de las encías. Los dentistas utilizan materiales compuestos para los empastes porque coinciden con el color natural de los dientes.
Una dieta rica en azúcar aumenta el riesgo de desarrollar caries dental.
El cuidado odontológico pediátrico es fundamental para establecer buenos hábitos de higiene desde pequeños.