Planificación y proyecto protésico

Planificación y proyecto protésico

Introducción :

La implantología es hoy una disciplina que forma parte integral de los tratamientos odontológicos contemporáneos. Por lo tanto, es importante integrar esta técnica en los planes de tratamiento generales que se ofrecen a los pacientes. Para conseguir resultados efectivos y estables a largo plazo, primero es necesario integrar el implante en un volumen óseo suficiente. El segundo imperativo del tratamiento estético con implantes es la correcta colocación del implante.

Teniendo en cuenta estos elementos y con el fin de obtener un resultado satisfactorio tanto para el profesional como para el paciente, parece necesario anticipar esta terapia para establecer las indicaciones correctas y planificar las intervenciones preliminares e imprescindibles (reconstrucción ósea, gingival, etc.). Esta anticipación debe implicar la creación de un proyecto protésico para poder predecir el resultado final.

1- Herramientas relacionadas con la construcción del proyecto protésico

Las herramientas relacionadas con la construcción del proyecto protésico son todos los medios que permiten transferir información al laboratorio protésico, porque el proyecto de tratamiento lo realiza previamente el técnico protésico. Por tanto, es necesario transmitirle todos los elementos para una fácil implementación y una validación clínica igualmente sencilla.

1-1- Fotografía:

La fotografía en odontología es un elemento clave que actualmente desempeña tres papeles principales:

Permite registrar datos para crear un plan de tratamiento preciso y respaldado fuera del tiempo de consulta;
Promueve la transmisión de datos clínicos al protésico;
Permite el aspecto comparativo del tratamiento (antes/después).

1-2- Diseño de Sonrisa Digital (DSD):

El objetivo del DSD es pues prestar asistencia protocolizando la reflexión y creación de un proyecto protésico.

El diseño de sonrisa virtual es un protocolo conceptual y versátil basado en el análisis del paciente en sus dimensiones faciales y dentales.

Este análisis implica una serie predeterminada de fotografías y vídeos digitales de alta calidad, que, entre otras cosas, permiten capturar imágenes fijas más naturales que las fotografías.

El análisis de estos documentos pone de relieve las relaciones entre los dientes, las encías y los labios, pero también entre la posición de estos últimos en la sonrisa y el rostro y su dinámica que permite la expresión de las emociones.

El DSD es pues una herramienta innegable, utilizada cotidianamente, para optimizar los tratamientos (análisis, diagnóstico, implementación, pero también seguimiento). Sin embargo, su uso debe correlacionarse con la visión artística del profesional y del protésico, así como con sus respectivas habilidades.

1-3- Diseño de la cara:

En el tratamiento de pacientes completamente desdentados, sigue siendo difícil “inventar” dientes o elegirlos entre diferentes posibilidades, con muy pocos datos. El diseño facial puede ayudar en esta elección: ayuda a los clínicos a diseñar restauraciones que cumplan con los criterios estéticos y las características psicosociales relacionadas con la imagen de cada paciente. Estas características están estrechamente relacionadas con las emociones, el sentido de identidad, el comportamiento pero también el respeto por el individuo.

2- El proyecto protésico:

2-1- El concepto de “implantología impulsada por prótesis”

La solución implantológica se puede ofrecer para todo tipo de edentulismo, ya sea único, múltiple o total. En cualquier caso, el implante tiene un objetivo de rehabilitación protésica, es la futura prótesis (unitaria, puente porta prótesis o prótesis completa) la que define la posición del o de los implantes.

Por ello, es importante después de la fase de planificación y durante la fase quirúrgica respetar la posición del implante elegida previamente.

2-2- Análisis del proyecto protésico

Si nos remitimos estrictamente al concepto actual de implantología “guiada por el objetivo protésico”, todas las etapas deben en teoría e idealmente surgir de un proyecto protésico inicial claramente definido y materializarse en las diferentes etapas de la terapia implantológica.

Por lo tanto, es importante y muy recomendable probar esto último en la boca antes de la intervención quirúrgica y la creación de la prótesis definitiva mediante la realización de una prótesis provisional. También es posible utilizar una prótesis existente tal cual o modificarla, siempre que ésta cumpla todos los criterios de calidad requeridos. Luego se realizarán las modificaciones necesarias y se validará el proyecto de acuerdo a los sentimientos del paciente antes de continuar con el proceso terapéutico.

La creación de una prótesis temporal permite:

Trasladar a la boca la información proporcionada por las ceras diagnósticas con una finalidad esencialmente funcional y estética.
Permite la vista previa de varios parámetros esenciales que incluyen: soporte labial, DVO, posición del cuello, ubicación y forma de los futuros dientes protésicos.
También establece una relación intermaxilar estable y repetitiva.
Objetivo el espacio oclusal-protésico disponible para los diferentes componentes quirúrgicos y protésicos.
Da una idea concreta del resultado estético final tanto al paciente como al profesional.
También puede permitir que el paciente que nunca ha sido equipado con un audífono se acostumbre gradualmente a un volumen y un volumen que antes no conocía o había olvidado.
Más importante e interesante es conseguirlo en el sector anterior, donde la estética (elemento subjetivo) ocupa un lugar primordial.
Papel de guía radiológica permitiendo la validación del proyecto protésico, la elección de la localización y la colocación de los implantes.
Futuro papel de la guía quirúrgica al permitir predecir la aparición de implantes en función de la futura prótesis de uso que prefigura.
Permite entonces una correcta gestión de las troneras durante la fase protésica.

2-3- Diferentes métodos encaminados a materializar el proyecto protésico

Encerado o circuito de diagnóstico
Montaje maestro : Estos modelos circulares que prefiguran la futura restauración protésica se producen después del montaje en un articulador.
Prótesis fija (temporal o de uso, cumpliendo criterios de calidad y validada)

Estos elementos de diagnóstico ahora se pueden escanear e integrar en un software de planificación de implantes específico (SimPlant®, etc.).

Modelado mediante encerado virtual tras impresión óptica del yacimiento edéntulo.

2-4- Intereses de estos modelos

2-4-1- La guía radiológica

La guía radiológica está compuesta por:

Duplicado de encerado, montaje de director o prótesis removible del paciente.
También puede corresponder a la prótesis temporal o habitual del paciente, validada y ajustada para tal fin.

Esta guía de imagen debe tener características que permitan su utilización durante 2 etapas fundamentales:

la etapa diagnóstica de adquisición radiológica (a partir de la cual se realizará la planificación del implante) y
la etapa de referencia durante la cirugía.

La calidad de esta guía inicial, desarrollada respetando el proyecto protésico, es esencial ya que permite compararlo con las consideraciones anatómicas en la fase de planificación del implante.

2-4-1-1- Especificaciones de la guía de radio:

Ser radiopaco
No emiten ruidos parásitos, responsables de artefactos en las imágenes.
Determina la envoltura de la restauración protésica.
Determina el grosor de los tejidos blandos.
Informa sobre el eje de emergencia del(los) implante(s)
Ser estable y retentivo

2-4-1-2- Fallo de posicionamiento:

La etapa de guía radiológica ocurre temprano en la secuencia del plan de tratamiento del implante. Por tanto, un error de posicionamiento en esta fase influiría en la futura posición final del implante. Para evitar cualquier movimiento de la guía, en determinadas situaciones (edentulismo terminal importante o incluso edentulismo completo) es imprescindible realizar una llave de oclusión.

2-4-2- Planificación puramente digital:

En el contexto de la planificación digital, el encerado virtual se puede fusionar directamente con los datos de imágenes tridimensionales en un software de planificación específico, sin necesidad de crear una guía radiológica para usar durante la adquisición de volumen.

Este sistema permite por tanto la correspondencia entre las imágenes 3D obtenidas en la boca y la adquisición radiológica tridimensional.

3- Examen radiológico y planificación del implante:

Dado que el conocimiento preciso de los sitios a implantar y de las estructuras anatómicas vecinas solo puede obtenerse mediante un análisis radiográfico riguroso, las técnicas de investigación radiológica han evolucionado considerablemente en las últimas décadas en respuesta a la necesidad de mejorar la precisión del diagnóstico preimplantario.

Las imágenes seccionales permiten ahora realizar una planificación fiable de los implantes.

La imagen se ha convertido en un elemento determinante de la evaluación preoperatoria en implantología oral.

Las diferentes técnicas de imagen utilizadas en esta indicación son las siguientes:

Técnicas de radiología convencional , que incluyen: radiografía panorámica e imágenes retroalveolares de cono largo
Técnicas de imágenes tridimensionales (3D imaging) : tomografía de haz cónico, tomografía computarizada o escáner, simulación de implantes (Simplant*, Nobleguide*, etc.) y navegación robótica (Robodent*, etc.) son aplicaciones de la imagen 3D.

Todas estas técnicas no nos parecen competidoras sino complementarias en el contexto de la cirugía implantológica.

3-1- Radiografía panorámica:

Éste es el examen de primera línea, imprescindible pero muchas veces insuficiente. El principio es el de la tomografía curva que resulta de un movimiento simultáneo y opuesto de la fuente de rayos X y de la película radiográfica durante una rotación, produciendo una sección tomográfica relativamente gruesa que incluye los dos arcos en la misma imagen denominada panorámica.

Beneficios :

Obtención de todo el sistema dento-maxilar en una sola imagen.
Estimación aproximada de la altura del hueso,
Costo relativamente bajo.

Desventajas:

Las dimensiones mesiodistales no son confiables porque varían mucho de un examen a otro dependiendo de la morfología del maxilar y la posición del paciente.
Dimensión vestibulolingual ignorada.
Limitada por su espesor, de 10 a 12 mm en las regiones posteriores y a veces de 6 a 10 mm en las regiones anteriores; Esto explica por qué sólo las estructuras incluidas en este corte tomográfico son claras y por qué los incisivos a menudo están borrosos.
Estudio de los senos paranasales insuficientes, y finalmente que puedan pasar desapercibidas estructuras anatómicas tan importantes como el foramen mentoniano o el canal mandibular o incluso un quiste o una raíz residual.
Necesidad, para mediciones directas del uso de una regla graduada del aumento deseado.
No permite evaluar la calidad del hueso esponjoso, el espesor del proceso alveolar, la localización profunda de obstáculos como el seno o el canal mandibular ni la calidad del hueso esponjoso.

3-2- Retroalveolar de cono largo:

Permite obtener imágenes 2D sin distorsión, es una aproximación más confiable a la altura ósea y al estudio mesiodistal que la panorámica.

3-3- Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT de haz cónico):

Desde la aparición de la tomografía de haz cónico, las indicaciones de la TC (tomografía computarizada) tradicional han sido puestas en tela de juicio con respecto a la exploración de las masas faciales.

Principio y técnica de adquisición de datos mediante haz cónico:

El haz cónico de rayos X pasa a través del objeto a explorar antes de ser analizado después de la atenuación mediante un sistema de detección. Con el tubo y el sistema de detección girando alrededor del sujeto (de 192 a 360° según el fabricante), se realizan varios cientos de análisis (disparos) en los diferentes planos del espacio, permitiendo, tras la transmisión de los datos a un ordenador, la reconstrucción volumétrica de un cubo o de un cilindro que contiene el objeto (aquí, las mandíbulas). El volumen estudiado está compuesto por vóxeles cuyo lado tiene el tamaño de un píxel, medido en mm o micras (µm).

Ventajas del haz cónico:

En comparación con el escáner, el haz cónico tiene la ventaja de una menor irradiación.
Permite establecer de forma rigurosa la indicación quirúrgica, evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias y, por el contrario, permitiendo la colocación de implantes que parecían imposibles basándose únicamente en los datos de la panorámica dental.
Además, permite una estrategia operatoria para predecir mejor el número, distribución, diámetro, longitud y orientación óptima de los implantes, en función del volumen óseo disponible, así como de su calidad y del proyecto protésico.
Interés forense.
El “cone beam” se considera la técnica de imagen 3D de referencia en implantología.

3-4- Dentascan o tomografía computarizada (TC):

La tomografía computarizada utiliza rayos X y se basa en la absorción diferencial de la radiación por las diferentes estructuras anatómicas que atraviesa.

Ventajas del escaneo preimplantario:

Estudio de la medición del volumen óseo en tres dimensiones y una aproximación más fiable a la calidad del hueso disponible;
En comparación con el haz cónico, el escáner puede estar indicado en caso de artefactos cinéticos incontrolables o predecibles, en pacientes de edad avanzada (Parkinson) o pacientes nerviosos o incluso en niños, permitiendo la optimización la distribución de una dosis mínima en un tiempo de exposición ultracorto (un segundo para ciertas máquinas).

Evaluación del volumen y densidad ósea:
- Tipología ósea (según la clasificación de Lekholm y Zarb: D1, D2, D3, D4)
- Espesor óseo en la cresta sobre toda la altura del proceso alveolar y la altura ósea disponible.
- Densidad ósea.
- Ubicación de obstáculos anatómicos críticos:
  - El seno maxilar
  - El conducto dentario inferior
  - El agujero mental
  - Vasos y riesgo hemorrágico

3-6- Planificación del implante en sí:

Para realizar esta planificación del implante, el profesional dispone ahora de diferentes herramientas: Capas; Bibliotecas de implantes.

Capas:

La planificación convencional se realiza utilizando capas proporcionadas por los fabricantes e indicando la silueta de los implantes disponibles. Se superponen a las imágenes radiológicas para verificar por transparencia el volumen de hueso periférico disponible así como la proximidad de estructuras anatómicas.

Las capas también indican, mediante una marca apical, la posición de la punta de la broca que se utilizará para proporcionar una distancia de seguridad.

Las capas corresponden a herramientas que pueden describirse como “estáticas” y aumentan el riesgo de error e inexactitud en la etapa de planificación del implante.

Bibliotecas de implantes:

Si la planificación se realiza mediante software de simulación, el profesional que dispone de bibliotecas de implantes puede realizar una planificación dinámica basada en el proyecto protésico y en la información anatómica que proporciona la imagen, visualizada en tiempo real en la pantalla.

El posicionamiento tridimensional del implante seleccionado se integra luego en todas las secciones disponibles, dentro de las cuales es posible navegar con una visión del “impacto” del posicionamiento del implante en las 3 dimensiones del espacio.

4- Cirugía guiada de implantes:

La cirugía guiada de implantes es el proceso de planificar la cirugía de implantes en una computadora utilizando los datos radiológicos 3D del paciente.

El método convencional de utilizar la radiografía panorámica del paciente para planificar la cirugía de implantes no puede transferir la planificación exactamente como se espera. Sin embargo, la cirugía guiada puede transferir el plan exactamente como ya estaba planeado.

Para realizar la operación exactamente como está planificada, se requiere una guía quirúrgica personalizada y un kit de cirugía de implantes guiada.

Para la cirugía de implantes guiada se requiere lo siguiente:

Haz cónico del paciente.
Software de planificación
Kit de fresado para cirugía guiada de implantes
Guía quirúrgica personalizada.

El flujo de trabajo general para la cirugía guiada de implantes:

Plan de tratamiento con implantes
Encerado digital
Adquisición CBCT preoperatoria
Diseño de guía quirúrgica
Impresión 3D de la guía
Escáner intraoral
Modelo digital
Fusión de datos
Colocación virtual de implantes
Mecanizado de la guía
Cirugía de implantes

Las ventajas de la cirugía guiada son:

Preciso, seguro y predecible.
El tiempo de cirugía es más corto.
Generalmente se realiza como cirugía sin colgajo . y el tiempo de recuperación para el paciente es más corto.
Cirugía menos invasiva, menos sangre y menos dolor para el paciente.
Posibilidad de carga inmediata.
Los injertos óseos se pueden minimizar.

Las desventajas de la cirugía de implantes guiada incluyen:

El costo es muy alto.
En la cirugía sin colgajo no se puede evaluar la situación ósea del paciente.
La planificación de la cirugía lleva más tiempo.
El usuario debe aprender a utilizar el software de programación.
Es difícil hacer frente a situaciones imprevistas durante la cirugía.
Es necesario adquirir kits quirúrgicos y modelos quirúrgicos.

Conclusión :

La planificación del implante es un elemento central del pensamiento y, por tanto, del procedimiento del implante. Nace de la síntesis de todos los datos recogidos por el profesional: entrevista, examen clínico y pruebas complementarias.

Conducirá a la propuesta de un plan de tratamiento y su discusión con el paciente para obtener su consentimiento libre e informado al plan de tratamiento.

El elemento principal de esta planificación es el proyecto protésico que se transforma en una guía radiológica. Su implementación facilita enormemente la interpretación de las tomas y la realización de la planificación.

En cualquier caso, la planificación debe realizarse con seriedad y meticulosidad, porque como siempre, la reflexión debe preceder a la acción.