Preparación del conducto radicular: Diferentes técnicas
- Definición general del concepto:
La preparación del conducto radicular es la fase más importante del tratamiento endodóntico. Su objetivo principal es eliminar lo más completamente posible el contenido orgánico del sistema de canales (pulpa, restos necróticos, gérmenes y productos de degradación, etc.) y eventualmente su contenido mineral patológico (pulpolitos y calcificaciones diversas, etc.)
Esta conformación del conducto se realiza mecánicamente mediante instrumentos endodóncicos, y químicamente mediante la acción de una solución desinfectante utilizada y renovada permanentemente durante todo el tratamiento.
Incluso después de varias décadas de endodoncia moderna, todavía existen desacuerdos sobre la forma ideal que se debe dar al conducto para permitir una limpieza óptima y una obturación de calidad. Desde los años 70, hemos observado el surgimiento simultáneo de dos escuelas… la escuela americana defiende su principio de conicidad del límite apical, la escuela escandinava aboga por una forma de conducto más cilíndrica con la formación de una amplia caja apical a uno o dos mm del ápice radiográfico.
Los dos conceptos principales de formato:
Escuela escandinava, enfoque “estandarizado” 1960 por John Ingle:
Los conceptos de este método tienen en cuenta una mayor protección del periodonto periapical.
En la técnica estandarizada, el objetivo es lograr un ensanchamiento apical y crear una “caja apical” o “tope apical” para bloquear los materiales de relleno del conducto radicular.
La escuela escandinava recomienda detener la preparación a 1 o 2 mm del ápice radiológico e instrumentar el canal hasta un diámetro de 60 a 80/100 para crear una “caja apical”.
En dientes infectados, esta escuela desaconseja la TRT endodóncica en una sola sesión.
Escuela Americana, Enfoque basado en la conicidad = Schilder (1974):
La técnica de Schilder propugna mantener el foramen apical lo más estrecho posible y crear una conicidad a partir del límite de preparación apical.
La parte apical del canal tiene forma de embudo.
2) Objetivos de la conformación del sistema de canales: (Schilder, 1974; Machtou et al., 1993
A) Objetivos biológicos:
Respeto del periápice : El periápice no debe haber sufrido irritaciones tóxicas (propulsión de restos necróticos), mecánicas (sobreinstrumentación) o químicas (irrigantes).
Recorte : El recorte permite la eliminación de todo el tejido pulpar vivo, necrótico o potencialmente necrótico.
B) objetivos mecánicos:
Afilar:
El canal debe ensancharse regularmente desde el orificio apical hasta el orificio coronal y fusionarse con las paredes de la cavidad de acceso.
Preparación del conducto radicular: Diferentes técnicas
Capa:
Excepto en la región apical, la anatomía del canal reproduce el contorno externo de la raíz. Por razones mecánicas, relacionadas principalmente con la resistencia de la raíz, el conducto limpio y conformado debe ser modelado según su anatomía original, pero más ancho.
Manteniendo la posición del foramen:
Comprender la importancia de este objetivo y lograrlo es la clave del éxito en Endodoncia. El foramen apical debe mantenerse en su posición espacial original en la superficie de la raíz. Bajo ninguna circunstancia se debe mover, rasgar o perder durante la preparación del conducto radicular.
Diámetro del foramen:
El diámetro del foramen debe mantenerse lo más pequeño posible. Es biológicamente inútil ensanchar excesivamente la región apical para lograr allí una limpieza excelente. Mantener el foramen estrecho le da al canal la forma de resistencia requerida.
3) Cateterismo:
El cateterismo es la primera exploración que realiza el operador del mundo desconocido del sistema de canales. Se realiza con un instrumento fino y flexible; generalmente una lima K nº 8/100 o 10/100, precurvada 15/100 de mm que se desliza con las yemas de los dedos hasta el foramen apical. Nos informa sobre la anatomía del canal, la presencia de curvaturas, interferencias con las paredes de la cavidad de acceso, ramificaciones y el volumen del canal.
Instrumentos de cateterismo:
La mayoría de los autores coinciden en utilizar el archivo tipo K n=° 6, 8, 10, 15
Los instrumentos MMC son especialmente adecuados para esta función.
Se pueden utilizar pines K como alternativa.
Secuencia instrumental y técnica:
El sistema de canales debe lubricarse con productos irrigantes antes de la penetración del instrumento.
Todos los instrumentos deben estar previamente doblados antes de ser introducidos en el canal.
Cualquier penetración inicial se realiza según un movimiento lineal continuo del instrumento en dirección apical, asociado a una rotación de 1/8 de vuelta en sentido horario con retorno a la posición inicial mediante un giro inverso de 1/8 de vuelta.
Hoy en día existen instrumentos de cateterización de Níquel-Titanio (Ni-Ti) utilizados en rotación continua como el PathFile o las limas G. Estos instrumentos permitirían un paso más rápido y seguro hasta el tercio apical (sin riesgo de formación de bloqueo) respetando al máximo la anatomía del canal gracias a su flexibilidad y baja conicidad.
4) Limpieza y conformación del canal:
Estas dos etapas, antes muy diferentes, ahora son una sola y misma: la limpieza del conducto se realiza simultáneamente a la conformación del mismo con ayuda de una irrigación permanente con antisépticos y disolventes.
La preparación del conducto radicular debe consistir en conectar la cavidad de acceso al conducto de forma que las limas se deslicen por las paredes de uno a otro sin engancharse. Esto supone por tanto la creación de una pendiente continua que va desde el límite apical elegido hasta la cavidad de acceso. La preparación consistirá en obtener
de un espacio radicular ampliado y saneado (es decir, bacteriológicamente aceptable) con paredes lisas que respeten la anatomía original del conducto.
4-3-Longitud de trabajo y límite apical de la preparación LT:
La longitud de trabajo (LT) es la distancia desde el límite apical hasta un punto de referencia coronal fijo. Hay diferentes formas de determinar la longitud de trabajo. De hecho, la LT se puede determinar radiográficamente, electrónicamente o mediante el tacto. Una determinación incorrecta de LT da lugar a una sobreinstrumentación que da lugar a un exceso de material de relleno o a una subinstrumentación que da lugar a un relleno insuficiente.
4-3-1-Anatomía apical:
Kuttler realizó un estudio anatómico de la región apical de la raíz, se identifican varias estructuras (Kuttler, 1955):
La constricción apical, que es el punto más estrecho apicalmente, se opone a 2 conos oponibles por su cúspide, uno dentinario que se estrecha hacia la unión cemento-dentinaria, el otro cementario que se ensancha hacia el periodonto, formando el foramen apical.
Unión cemento-dentinaria (UCD ) = lugar de confluencia de la dentina y el cemento en las paredes del conducto.
-El ápice anatómico : También llamado vértice del diente o incluso cúpula apical, es una estructura anatómica.
-El ápice radiológico: Es la imagen proyectada de la parte más apical del diente que aparece en una radiografía tomada sin deformación .
-El foramen apical: Es la salida principal del conducto hacia el periodonto limitado por las paredes del cemento, a diferencia de la constricción, no es clínicamente identificable .
Constricción apical : la zona más estrecha del canal. Su ubicación es siempre muy cercana al foramen.
Los datos estadísticos referenciados de forma cruzada por Kuttler sitúan la constricción apical en promedio a 0,5-0,1 mm del foramen apical.
Diagrama de la región apical (según Kuttler) (Perard et al., 2009).
1: constricción apical. Por encima del punto 1, observamos el cono dentinario.
2: unión cementodentinaria.
3: distancia que separa el centro del foramen de la unión cementodentinaria (cono cementicio),
4: agujero.
5: distancia que separa el centro del foramen del vértice .
Elección del límite apical:
La preparación del conducto debe estar ubicada a nivel de la UCD y tendrá forma puntiaguda, este cono constituye la matriz dentinaria destinada a recibir la obturación.
En relación al ápice radiográfico se localizará:
A 0,5mm si consideramos que el canal es recto
A 1 mm si se sospecha que el canal está desviado apicalmente (curvatura)
A 1mm en el caso de una raíz con reabsorción
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4-3-2-Determinación de la longitud de trabajo :
- Métodos empíricos:
Basado en el sentido táctil y la experiencia del operador o en la sensación dolorosa del paciente al sobrepasar el límite apical.
Hoy en día esta técnica ya no se utiliza debido al gran avance científico que se ha producido en el campo de la radiología y de los localizadores de ápice.
B) El método radiográfico:
Durante muchos años, el uso de la radiografía retroalveolar para determinar LT en endodoncia se ha considerado una técnica confiable y reproducible. El método más utilizado para analizar imágenes de rayos X, que conservaremos, es el descrito por Beveridge en 1966. Consta de dos etapas:
Análisis de la imagen preoperatoria :
La medición aproximada de la longitud de la raíz en esta primera imagen (LT estimada) se puede facilitar mediante el uso de cuadrículas radiométricas opacas.
Análisis de la radiografía en sitio:
Con el instrumento (lima K o alfiler) llevado a la LT estimada menos 0,5 o 1 mm, lo que permite ajustar la medición en una toma adicional si es necesario
C) Radiovisiografía (RVG):
Permite obtener una imagen de buena calidad pero sobre todo más fácil de utilizar clínicamente y de archivar. La radiografía digital ha permitido disminuir las dosis de irradiación, reducir significativamente el tiempo de adquisición de la imagen y jugar con la variación del contraste para identificar mejor las estructuras anatómicas que nos interesan.
D) Localizador de ápice:
Después de colocar el electrodo labial y encender el localizador, el segundo electrodo se pone en contacto con el instrumento, que se avanza dentro del canal hasta que la señal indique el “foramen”.
El tope de silicona se ajusta con respecto a un marcador coronal horizontal estable y la longitud indicada se mide utilizando una regla milimétrica. Esta longitud medida corresponde a la del foramen.
Preparación del conducto radicular: Diferentes técnicas
4-3-3-Permeabilidad del canal :
El paso repetido de instrumentos de modelado se acompaña de la producción de detritos tanto en los conductos principales como en los istmos interconductos. Estos últimos favorecen la creación de verdaderos tapones que pueden obstruir la luz del canal e impedir la progresión instrumental. Por esta razón se recomienda el uso de un instrumento llamado de permeabilidad. Es una lima de diámetro pequeño comparable a la utilizada para cateterismo, flexible y capaz de sobrepasar ligeramente el foramen apical. Su uso también favorece el mantenimiento de la trayectoria del canal.
4 -3-4-La lima apical maestra (LAM):
Se trata de la lima de mayor calibre que alcanza la longitud de trabajo sin restricciones y que determina el diámetro apical final de preparación (mínimo -25/100 mm) y obturación de este conducto. Sin embargo, consideraciones anatómicas o patológicas (diente infectado) pueden llevar al médico a aumentar el calibre de la preparación apical o la conicidad apical.
Técnicas de modelado de raíces 4-4:
Técnica estandarizada:
En el origen del enfoque escandinavo. Una vez determinada la longitud de trabajo a una distancia de 0,5 a 1 mm del ápice anatómico, se inicia la conformación del conducto mediante diferentes instrumentos de diámetro creciente llevados hasta el LT, dando lugar a la formación de una “caja apical”. Las limas K se utilizan en retroceso de ¼ de vuelta para cortar virutas dentinarias, mientras que los raspadores correspondientes se utilizan para la eliminación de restos sueltos siguiendo la secuencia:
- – K 08
- – K 10
- -K 15 ⇒ Raspador 15
- – K 20 ⇒ Raspador 20
- -K 25 ⇒ Raspador 25
Paso atrás:
La técnica apico-coronaria implica un ensanchamiento progresivo en etapas sucesivas y programadas. Luego del cateterismo y determinación de LT, bajo irrigación de 1 a 2 ml de hipoclorito de sodio al 2,5% entre cada paso del instrumento, la secuencia es la siguiente:
Lima K o alfileres = 15 20 25 en longitud de trabajo bajo irrigación con 2 mL de NaOCl
30 LT-1 mm, 35 LT-2, LT 40-3 …….
Aprobación del expediente resumen K10 o K15
Técnica serial:
La técnica serial es de particular interés cuando es imposible lograr directamente la longitud de trabajo utilizando una lima de 15 (conductos finos o curvos). Machtou et al., (1993) recomiendan una conformación inicial del tercio medio respetando la siguiente secuencia. Paso en serie de los pines 15 a 35, a partir de la longitud alcanzada inicialmente por la lima K 15 (“LT inicial”). Esta longitud es, por supuesto, menor que la longitud de trabajo real (“LT”):
- Husillo 15 en longitud de trabajo
- pasador 20 a longitud menos 1 mm
- pasador 25 a longitud menos 2 mm
- pasador 30 a longitud menos 3 mm
- Pasador 35 a longitud menos 4 mm
Esta secuencia permite un ensanchamiento coronal que libera los instrumentos de las restricciones parietales y luego permite que la lima K 15 descienda más profundamente que antes. Esta nueva longitud de trabajo es el punto de partida para una nueva secuencia de husillo.
Técnica de Fuerzas Equilibradas (Roane):
El objetivo de esta técnica fue limitar el fenómeno del transporte apical durante la instrumentación manual, particularmente en tracción. El movimiento se desglosa de la siguiente manera:
– ¼ de giro en sentido horario asociado a la presión apical, enganche de los bordes del instrumento en las paredes dentinarias, por ligero efecto de atornillado.
– ¾ de giro en sentido antihorario mientras mantiene el instrumento en su lugar, cortando así las paredes.
Realizar un giro completo en sentido horario, para cargar los residuos en las bobinas, para luego retirarlos para evacuarlos y permitir la irrigación.
El autor señala que la dinámica del instrumento y su movimiento rotacional alterno
El sentido horario/antihorario es el origen de un centrado natural del instrumento en el canal y el mantenimiento de la trayectoria inicial.
Técnica manual y rotatoria:
Se trata de hecho de la técnica “step back” de Schilder, donde una parte de la preparación del canal se realiza manualmente como ya se ha descrito, otra parte utilizando instrumentos rotatorios representados por fresas, están destinadas al ensanchamiento de la parte coronal con el fin de enderezar la curvatura y eliminar interferencias y así favorecer el acceso instrumental al tercio apical. Existen muchas variedades de brocas, siendo las más utilizadas las brocas Gates Gilden y las brocas Largo. El uso de fresas debe limitarse siempre a la porción recta de los canales dado el gran riesgo de perforación en caso de intentar cruzar una curvatura del canal.
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4-5-Incidencias durante el formateo:
Los incidentes de modelación suelen estar relacionados con fenómenos de transporte por canal, en fases más o menos avanzadas.
El transporte se define como una desviación intrarradicular iatrogénica del trayecto del conducto principal, debido a la memoria elástica de los instrumentos endodóncicos. El transporte se describe como interno cuando los instrumentos están confinados en el canal y externo cuando hay sobreinstrumentación, lo que produce desgarro del foramen. El transporte de luz suele ser inevitable en presencia de canales curvos.
Desnudo:
El desprendimiento es una lesión iatrogénica. Consiste en la sobrepreparación de la parte interna de la curvatura del canal dando como resultado una perforación lateral. Este fenómeno se presenta más particularmente en la cara distal de las raíces mesiales de los molares mandibulares. Es muy difícil encontrar el eje original del canal y por ello las paredes no están instrumentadas.
Deformación apical:
A medida que aumenta el diámetro de los instrumentos (su rigidez) y la tensión ejercida, se observa un enderezamiento de la curvatura apical así como un desplazamiento del foramen, responsable de una ovalización de este último (llamado Zipping). Esta apertura del foramen en forma de “reloj de arena” dificulta mucho el sellado de la obturación y predispone a que el material de obturación se desborde.
Canal falso:
Etapa posterior a la parada en la que continúa el trabajo de fuerza y se caracteriza por la creación de un canal iatrogénico que puede conducir a la perforación. La raíz se debilita mediante la creación de una zona débil. Retomar el camino original es difícil debido a la tendencia de los instrumentos a alojarse en el canal falso.
Detener:
La parada resulta del trabajo forzado por parte del operador y cuando el instrumento carece de flexibilidad. Se trata de un desgarro en una zona estrecha, a menudo situada a nivel de una curvatura importante del canal, que conduce a la desviación del canal y al bloqueo del instrumento.
Perforación:
La perforación es la consecuencia iatrogénica de la preparación instrumental de un conducto falso. El instrumento luego atraviesa la dentina radicular así como el cemento y hace que la red de conductos se comunique con el desmodonte, creando irritación que puede provocar daños irreversibles en los tejidos periapicales y llevar a la extracción.
Preparación coronoapical o corona hacia abajo (Papin y Marshall 1980):
Técnica de conformación corono-apical, que requiere la utilización de instrumentos de diámetro decreciente y/o conicidad en dirección apical.
Las restricciones parietales coronales se eliminan progresivamente en dirección apical, permitiendo que avancen instrumentos de menor diámetro o conicidad menor. Además, la técnica tiene la ventaja de introducir los instrumentos en el ápice sólo después de desinfectar el tercio coronal y medio. Esta técnica generalmente se realiza con instrumentos de rotación continua.
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