Preparaciones para coronas de cobertura total

Preparaciones para coronas de cobertura total

Introducción

La prótesis articular es el arte y la manera de reconstruir y reemplazar dientes dañados o faltantes con coronas y puentes de metal fundido, metal-cerámica y cerámica-cerámica.

Entre las coronas de cobertura total distinguimos: 

• la corona fundida.

• La corona con incrustación vestibular.

• La corona de cerámica-metal.

• La corona de la chaqueta.

El éxito del tratamiento con prótesis fija requiere una combinación cuidadosa de varios aspectos de la terapia dental. 

1. Preparación clínica:

La preparación (o corte) del muñón consiste en reducir las superficies coronales de un determinado volumen de tejido, con el fin de separarlos de los dientes adyacentes y antagonistas, para interponer el elemento protésico.

Se pueden utilizar dos métodos que proporcionan un control cuantitativo preciso del espesor de la preparación:

• El método de preparación se denomina penetración controlada, mediante la creación de ranuras de conducción.
• El método de control utiliza una llave de silicona cortada a lo largo del eje vestíbulo-lingual, que sirve como guía de reducción.

1.1. Tamaño de un diente posterior:

Tomemos como ejemplo el primer molar inferior.

• La instrumentación se cotizará de acuerdo a la fase del tamaño y el rostro considerado.
• Si el diente es vital se administra anestesia local-regional.
• Durante todo el corte es necesario trabajar siguiendo el eje de inserción elegido y bajo refrigeración por agua para no perjudicar la salud de los tejidos, especialmente la pulpa (riesgo de necrosis).

1er ^paso : Reducción del FO:

Su objetivo es desacoplar este FO creando espacio suficiente (1 mm) en relación a los dientes opuestos para el espesor del metal. 

Para esta reducción se puede utilizar una fresa de diamante (o muela abrasiva) o una fresa cilíndrica-cónica gruesa. Este último se dirigirá hacia el centro del FO (surco MD) respetando la inclinación de las cúspides (pendiente cuspídea). Los pases sucesivos de la fresa mesiodistalmente en el lado V y en el lado L deben dar como resultado una reducción uniforme que mantenga la apariencia general de la inclinación cóncava de la cara oclusal.

2do ^paso : Reducción de las caras proximales:

• La calidad de un muñón radica principalmente en la preparación de sus caras proximales (retención). El recorte consiste en eliminar los puntos de contacto con los dientes vecinos, así como las protuberancias anatómicas de estas caras.
• Para ello, un cortador de cono truncado fino montado sobre una turbina inicia la reducción en dirección VL luego en dirección LV hasta eliminar el punto de contacto M, luego D.
• En ningún caso se deben tocar los dientes vecinos (en caso contrario proteger mediante una matriz metálica).
• Una fresa cónica de mayor tamaño dará entonces la orientación general de las caras M y D, aumentando la separación con las adyacentes y fijando el 1er grado de convergencia hacia el FO (calado) de 3° a 10° dependiendo de la altura de la corona.

3er ^paso : Reducciones de las caras V. y L.:

Su finalidad es eliminar las curvas en V y L mediante una fresa truncada de cono con punta redondeada. El límite cervical se iniciará en un límite supragingival dando un relieve a estas dos caras (convergencia hacia el FO) (ángulo de 5° a 10°).

4º ^paso : Redondear los ángulos próximo-laterales:

Los ángulos de conexión V.Iv1. y VD y los ángulos LM y LD se redondean utilizando la fresa cónica de punta redondeada, uniendo así las caras V y L a las caras proximales (Met D).

5º ^paso : Biselar los bordes externos del FO:

El borde periférico del FO que lo une a las caras VLM y D será achaflanado y redondeado utilizando la fresa cónica de punta redondeada.

El chaflán será más ancho en la pendiente externa de las cúspides de apoyo (V para el 1er Mol. ^inferior ), esto es para tener un espesor suficiente de metal a este nivel y tener una correcta morfología de la corona fundida.

6ª ^vez : Finalización del límite cervical:

La fresa cónica de punta redonda o la fresa cónica oblonga de punta redondeada permitirán terminar el límite cervical en forma de filete (o cuarto de círculo) a nivel yuxtagingival en el lado V (si la altura coronal es suficiente), en el lado L y a nivel de las caras proximales.

De esta forma el filete será periférico con un ancho entre 0,4 y 0,6mm.

7mo ^paso : pulir el tocón:

Las superficies cortadas con fresas de diamante son rugosas (tiran al tomar la impresión). Su pulido es imprescindible y se realizará con fresas de acabado de carburo de tungsteno de múltiples hojas, utilizando luego conos de silicona y muelas abrasivas utilizadas bajo pulverización de agua.

1.1. Tamaño de un diente anterior:

No todos los dientes son adecuados para una corona compuesta. Es fundamental poder reducir el diente lo suficiente, sin dañar la pulpa, manteniendo un soporte seguro para la corona. En otras palabras, el diente debe tener un grosor adecuado.

De lo contrario, al ser los espesores de resina y metal demasiado finos, se compromete la solidez y la estética de la corona dental.

Tomaremos como ejemplo el incisivo central superior. 

Tamaño del borde libre:

El borde incisal libre debe ser plano e inclinado en dirección palatina para los dientes superiores y en dirección vestibular para los dientes inferiores.

En el caso de un canino, será necesario respetar ambos lados de la punta del canino.

Cara vestibular: 

• Preparación de los surcos de referencia vestibulares en la parte incisal y cervical: Se realizan utilizando una fresa diamantada cónica de punta plana. La cara vestibular del incisivo se reduce en dos planos: uno cervical y otro incisal para evitar cualquier lesión pulpar y tener un espesor igual del material protésico en esta cara.
• Reducción de la parte incisal de la cara vestibular Eliminando las secciones de esmalte remanentes entre los diferentes surcos de referencia. 
• Reducción de la parte cervical vestibular y desarrollo del hombro vestibular y planos proximales: Para ello, la fresa diamantada cónica con extremo plano se mantiene perpendicular al plano cérvico-vestibular y sigue el anillo gingival sin dañarlo. El hombro se corta en ángulo recto con respecto a la cara vestibular y se extiende en las caras proximales más allá de los puntos de contacto para terminar en un chaflán en la cara palatina. 
• Este hombro se corta primero a nivel yuxtagingival y luego se baja hasta su nivel subgingival final de 5 a 6/10 mm de profundidad por razones estéticas.
• Para el acabado del hombro se utiliza una fresa de hombro de paredes lisas con un extremo plano abrasivo. 

Cara palatina:

• Reducción de la parte angular: Se realiza con una fresa de diamante con punta redondeada; El chaflán se corta directamente hasta su nivel final. El cortador se mantiene paralelo a la parte cervical de esta cara. El chaflán se extiende por las caras proximales hasta encontrarse con el hombro. El 1/3 cervical del muñón forma un anillo cilíndrico, que constituye la principal zona de retención a nivel de los incisivos y caninos. 
• Reducción de la concavidad palatina: El espesor a reducir depende de las relaciones oclusales con los dientes antagonistas. Se debe dejar suficiente espacio para el espesor del metal (2 mm). 

Acabado, revisión y pulido de la preparación:

• Todas las esquinas y bordes deben ser redondeados.
• Compruebe que la superficie vestibular del muñón esté alejada de los dientes vecinos.
• Regularizar el hombro utilizando un cincel de esmalte y verificar su nivel subgingival vestibular.
• Pulir la preparación igual que para el CC.
• Antes de dar de alta al paciente, se debe proteger la preparación con una tapa temporal para restaurar la estética y la función.

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3. La corona fundida:

3.1- Definición: 

La corona colada o corona de recubrimiento metálica (CMR) es un dispositivo protésico simple, enteramente fundido en  aleación (preciosa, semipreciosa o no preciosa) que consiste en cubrir completamente la parte coronal de un diente, previamente preparado mediante instrumentación específica, con el fin de darle una morfología adaptada a sus diferentes funciones.

3.2. Indicaciones:

• La corona colada está indicada tanto para dientes posteriores pulpados como sin pulpa.
• Principalmente indicado para proteger dientes reconstituidos que presentan paredes frágiles (reconstrucciones complejas).
•  Mejorar la función oclusal en un diente posterior cuya superficie oclusal no encaja fisiológicamente con los antagonistas (malposición).
• Indicado como soporte de gancho PPA preventivo en boca sensible a caries.
• Para restaurar la FO de dientes egresados ​​cuya altura debe ser reducida (restauración del plano oclusal en general).
• Indicado como medio de anclaje de puentes y como soporte de fijación intra o extracoronaria en el caso de conexiones con prótesis removibles (prótesis compuestas).

3.3. Contraindicaciones: 

• Lesiones apicales o periapicales de difícil tratamiento y estabilizar.
• En los dientes anteriores donde prima el factor estético.
• Cuando el diente opuesto es un CCM.
• Lesiones intrarradiculares (furcaciones) especialmente maxilares porque en la mandíbula la hemisección del diente permite conservar una de las dos raíces.
• Lisis ósea que disminuye la relación corona-raíz clínica.
• Enfermedad periodontal no estabilizada.
• Fracturas subgingivales importantes o fracturas radiculares, en forma de flauta, que no permiten una corona hermética (ausencia de hermeticidad).
• En el caso de una altura coronal baja dentro de una oclusión estrecha.
• En proximidad de un diente supernumerario o en evolución (contraindicación temporal). 

3.4. Ventajas y desventajas  : 

• El único inconveniente es que es antiestético (de metal).
• Por otro lado, muchas ventajas: 

• Resistente, sólido.
• Bien tolerado por la encía marginal.
•  Poco daño al tejido dental.
•  Bajo costo.
•  Construcción de laboratorio fácil.

3.5. Principio de preparación:

El límite cervical tiene forma de cono periférico (cuarto de círculo) a nivel supragingival (si la altura coronal es suficiente) y de un ancho entre 0,4 y 0,6 mm.

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4. La corona con incrustación vestibular:

4.1. Definición :

La corona vestibular es una corona de cobertura total fabricada en metal fundido, que lleva en su cara vestibular un elemento cosmético fabricado en porcelana o resina, con fines estéticos. El elemento cosmético es una máscara realizada mediante la cocción de polvo de porcelana en la cavidad prevista en la cara vestibular de la estructura metálica fundida.

4.2. Beneficios :

• Responde a los requerimientos mecánicos, preservando la integridad dental y la vitalidad del diente preparado (robustez, retención).
• Resistencia de una corona recubierta de metal.
• Restauración de la estética.
• Se puede realizar en el material de nuestra elección (precioso, no precioso).
• Satisface a la mayoría de los pacientes.
• Bien ajustado, es bien tolerado por la encía.
• Barato para restauración cosmética.
• Se integra fácilmente en reconstrucciones de puentes.
• También es un buen soporte para prótesis removibles.

4.3. Desventajas de la “resina CIV”:

Residen en la faceta y en su unión con el metal subyacente.

• Falta de adherencia de la resina al metal subyacente.
• Riesgo de aflojamiento de las carillas.
• Envejecimiento de la resina.
• Decoloración de la resina por infiltración.
• Falta de dureza.
• Desgaste rápido bajo la influencia del cepillado o de los ganchos de una prótesis parcial removible.

4.4. Indicaciones:

Son una combinación de las indicaciones de la corona completamente metálica y las indicaciones de la corona de la chaqueta.

• Para cualquier reconstrucción protésica simple o múltiple de dientes anteriores (incisivos, caninos) en el maxilar y la mandíbula.
• En la tarde.
• Sobre dientes vivos severamente cariados, después del tratamiento endodóntico.
• En dientes fracturados, cuando la fractura no es significativa.
• Sobre un diente desvitalizado, que ha cambiado de color.
• El CIV se puede utilizar como ancla para el puente.
• Puede ser un soporte de fijación (prótesis removibles)

4.5. Contraindicaciones:

• En caso de lesiones apicales no tratadas.
• Enfermedad periodontal no estabilizada.
• Fractura subgingival.
• Sobre dientes desvitalizados y severamente dañados.
• Movilidad significativa.
• En dientes jóvenes con pulpa grande (mutilación significativa para la creación del hombro vestibular).

4.6. Principio de preparación:

• El CIV se caracteriza por: 

• Una reducción significativa del FV hasta el punto de contacto (1,2 mm).
• Esta reducción permite el uso de dos materiales: metal y cerámica o resina. 
• La reducción será limitada (0,6 a 0,8 mm) en las demás caras.
• La forma del límite cervical de la CIV a nivel de la FV:

• Para la unión de dientes de metal disponemos de un filete con bisel según STEIN. 
• Se trata de un filete ancho para un sello de dientes de cerámica y metal según WEISS-KUWATA. 
• Considere un hombro de ángulo interno redondeado con un ancho de 1 a 1,2 mm para un sello de dientes de cerámica.

• El límite cervical del CIV a nivel del FV es subgingival a 5 a 6/10 mm de profundidad por razones estéticas.
• Ubicación del límite cervical del CIV a nivel de las otras caras:

• Yuxtagingival en las superficies proximales y supragingival en la superficie lingual.
• Quizás subgingival en el caso de altura coronal reducida.

5. La corona cerámica-metal:

5.1. Definición :

La corona metal-cerámica es una corona de cobertura total formada por una cofia metálica de aleación preciosa o no preciosa, recubierta total o parcialmente con una capa cosmética de cerámica. La capa metálica constituye la infraestructura y la capa cerámica la superestructura. Forma parte de las llamadas coronas estéticas.

Correctamente ejecutado, combina la dureza y precisión del metal fundido con la estética de la cerámica.

5.2. Indicaciones:

• Las coronas cerámica-cerámica están indicadas en dientes que requieran una cobertura total (dientes cariados pulpeados o despulpados) cuando se busca simultáneamente estética y resistencia mecánica. 
• Se puede utilizar como restauración única o como anclaje de puente.
• Dentro de ciertos límites, esta restauración también se puede utilizar para corregir el plano oclusal.

5.3. Contraindicaciones:

• Las contraindicaciones para las coronas de metal-cerámica son casi las mismas que para todas las restauraciones fijas, incluidos los pacientes con caries activas o enfermedad periodontal no tratada. 
•  Dientes con movilidad aumentada y periodonto reducido.
• Dientes con reacción periapical difíciles de estabilizar.
• Los dientes demasiado cortos o demasiado delgados en dirección vestíbulo-palatina son una contraindicación para esta restauración.
• En pacientes jóvenes con pulpas dentales grandes, la corona metal-cerámica también está contraindicada debido al alto riesgo de exposición pulpar.

5.4 Ventajas:

• La corona cerámica-metal es muy estética (aspecto natural) cuando se fabrica según estándares en el laboratorio.
• Combina la dureza y precisión del metal fundido con la estética de la cerámica y aumenta así la resistencia de esta última.
• Posee buena integración biológica debido a la tolerancia de la cerámica por los tejidos blandos en contacto.
• Tiene una vida útil relativamente larga.
• El grado de dificultad de su preparación es comparable al de la preparación de otras coronas de cobertura total.

5.5. Desventajas:

• La fractura frágil y la muy baja resistencia a la tracción y al cizallamiento son a menudo la causa del mayor inconveniente de la corona metal-cerámica, que es la fractura de la superestructura. Esta desventaja se debe a la naturaleza vítrea de la cerámica. 
• La preparación para una corona de metal-cerámica requiere una mutilación extensa de tejido, particularmente en los márgenes cervicales, con el fin de crear suficiente espacio para los dos materiales de restauración (metal y cerámica).
• Para lograr un buen resultado estético, el límite cervical se coloca a nivel infragingival, esto puede aumentar el potencial de enfermedades periodontales del diente coronado.
• El desgaste de los dientes opuestos puede acelerarse debido a la dureza de la cerámica, especialmente si la oclusión no está equilibrada.
• Elegir el color exacto de la cerámica y comunicarlo al laboratorio es un problema común, a menudo subestimado.

5.6. Principio de preparación:

Los principios de tamaño y cronología de las caras son los mismos sea cual sea el ancla considerada. Para la corona de metal-cerámica, la forma y la ubicación del límite cervical cambiarán dependiendo de la naturaleza del diente en cuestión (anterior o posterior) y de la cara afectada por el tamaño.

El tamaño de los dientes de soporte del CCM es el más mutilador; Se debe dejar suficiente espacio para los dos materiales superpuestos: metal y cerámica: 

• El espesor del metal no precioso varía de 0,5 a 0,6 mm.
• El espesor de la cerámica no debe ser inferior a 0,7 mm para obtener un resultado estético.

5.6.1. Preparación de dientes anteriores:

• El límite cervical será un hombro subgingival de 1,2 a 1,5 mm de ancho en la superficie vestibular y que cruza los ángulos próximo-vestibulares hasta la mitad de las superficies proximales y será biselado utilizando una fresa torpedo y llevado a un límite subgingival en el selcus de 0,2 a 0,3 mm de profundidad, luego relegado por un filete yuxtagingival de 0,4 a 0,6 mm de ancho hasta la superficie palatina.
• El borde libre se reducirá de 1,5 a 2 mm en dirección vestíbulo-palatina.
• Para el incisivo lateral: 

• Si el diente es grande la preparación es idéntica a la del central. 
• Por el contrario, si es fina y hay riesgo de dañar la pulpa al cortarla, hay que despulparla y ensartarla.
• Para el canino maxilar: 

• El FV: la preparación es idéntica a la de los incisivos, pero el hombro o cono ancho se detendrá en ¼ del FD para ahorrar tejido. 
• El FP: está dispuesto en forma de planos inclinados que sirven de apoyo para la orientación, en los movimientos laterales. 
• El borde libre se prepara en forma de diedro.
• Incisivos inferiores:

• Generalmente es necesario hacerlos pulpa y ensartarlos en brochetas. 
• La preparación cervical será un filete ancho hasta la mitad de las caras proximales, prolongado por un bisel metálico.
• El canino inferior: 

• Diente muy rectangular, la preparación cervical es similar a la de los incisivos inferiores.
• Al podar, reproducir la inclinación del borde libre para permitir movimientos laterales.

Preparaciones para coronas de cobertura total

5.6.2. Preparación de dientes posteriores:

• un límite cervical yuxtagingival en forma de hombro (de 1 a 1,2 mm de ancho) que cruza el ángulo mesiovestibular y se detiene en el ángulo distovestibular.
• límite cervical en forma de filete yuxtagingival de 0,4 a 0,6 mm de ancho en las otras caras (FP y FP). 
• Cara oclusal: se reducirá entre 1,5 a 2mm respecto a las caras oclusales opuestas, dependiendo de si estará o no recubierta de cerámica. 
• En el caso de dientes muy cortos, se debe evitar reducir demasiado la superficie oclusal, que quedará mitad metálica, la cerámica cubrirá la superficie y la cúspide vestibular. 

6. La corona de la chaqueta:

6.1. Definición :

La corona de chaqueta es una corona que cubre completamente un diente, hecha de cerámica o resina y le da al diente defectuoso un aspecto natural. Es una restauración única que a menudo involucra los dientes anteriores y se realiza tanto en dientes pulpados como sin pulpa.

6.2. Beneficios :

• La corona de cerámica: 

• Estética: Una corona dental bien ejecutada no se puede distinguir de otros dientes naturales.
• Longevidad: la corona de la chaqueta es duradera en el tiempo.
• Vitalidad pulpar: Se puede preservar la vitalidad pulpar del diente preparado.
• Invisibilidad del sello: el sello en el cuello es invisible.
• Facilidad de ejecución: sin fundición de metal, esculpido directamente.
• La corona de la chaqueta de resina:

• La encía se conserva en el cuello.
• El sello invisible.
• El tamaño es menos mutilador, la resina es elástica, por lo que se puede esculpir con un espesor bajo.

6.3. Desventajas:

• La corona de cerámica: 

• La corona totalmente cerámica es poco resistente, actualmente la cerámica está reforzada con alúmina o zirconio lo que la hace más resistente y hablamos de cerámica-cerámica. Longevidad: la corona de la chaqueta es duradera en el tiempo.
• Dificultad de ejecución.
• Alto costo.
• La corona de la chaqueta de resina:

• Abrasión rápida del material.
• Infiltración y cambio de color a lo largo del tiempo.

6.4. Indicaciones:

• Dientes anteriores antiestéticos, pulposos o despulpados, particularmente los incisivos superiores cuando están afectados por caries cervicales o caries proximales aparentes.
• Dientes afectados de distrofia, milólisis, displasia, fractura angular, fractura coronal sin exposición de la pulpa.
• Dientes ligeramente desalineados.
• Dientes afectados por anormalidad de color luego de la mortificación pulpar.
• Dientes afectados por forma o volumen anormal.

6.5. Contraindicación:

• Corona clínica corta.
• Dientes demasiado delgados en dirección vestibulolingual. El hombro periférico debilita el diente.
• Articulación inversa.
• Articulado de extremo a extremo.
• Oclusión apretada.
• La corona de la chaqueta no puede, en ningún caso, ser utilizada como pilar del puente.
• Músculos sobredesarrollados. 
• Para función.

6.6. Principio de preparación:

• Es esencial realizar un examen clínico cuidadoso antes de decidir sobre el uso de una corona de cerámica. 
• Al final de la preparación, el borde incisal se reduce de 1,5 a 2 mm. Debe biselarse de forma oblicua, de abajo hacia arriba en dirección palatina para los dientes superiores y de arriba hacia abajo para los dientes inferiores.
• El límite cervical de una corona de cerámica es un hombro periférico con un ángulo interno redondeado de un ancho entre 1 y 1,2 mm. Se encuentra subgingival en el FV.
• Verificar las relaciones oclusales: espacio suficiente entre el borde oclusal de la preparación y el borde incisal de los dientes antagonistas en todas las posiciones oclusales.

Conclusión :

Si para el paciente la elección de la restauración evoca principalmente el aspecto estético.

Para nosotros los profesionales, la elección surge de un estudio profundo del caso clínico, respetando los principios de realizar cada corona adaptada a diferentes situaciones clínicas.

Preparaciones para coronas de cobertura total

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Preparaciones para coronas de cobertura total