Prescripción de antibióticos en odontoestomatología

Prescripción de antibióticos en odontoestomatología

1. Introducción

• La prescripción de un tratamiento medicamentoso es un acto médico-legal, los criterios de selección y métodos de actuación deben ser conocidos por el odontólogo antes de su ejecución. 
• La terapia con antibióticos representa una gran parte de las prescripciones en odontología.
• Se debe administrar terapia antibiótica además de un procedimiento etiológico local. 
• Antes de cualquier prescripción debe darse la indicación correcta, en una dosis eficaz y suficiente, porque las prescripciones excesivas son a menudo fuente de desafortunadas resistencias.

2. Definición

Un antibiótico es una sustancia química orgánica de origen natural o sintético que inhibe o mata bacterias patógenas en bajas concentraciones y tiene toxicidad selectiva.

Los antibióticos (ATB) son moléculas con las siguientes propiedades: 

• Para inhibir las bacterias y se dice que son bactericidas o 
• para limitar la propagación de bacterias y se dice que son bacteriostáticos. 

El mismo antibiótico puede ser bacteriostático en una dosis baja y bactericida en una dosis más alta.

• Los ATB se diferencian entre sí en sus propiedades físicas, químicas, farmacológicas, espectros antibacterianos y mecanismos de acción.
• Los odontólogos utilizan 05 familias de ATB que representan aproximadamente el 50% de su prescripción.

Hay dos categorías principales de terapia antibiótica: terapia antibiótica profiláctica y terapia antibiótica curativa.

• Terapia antibiótica profiláctica (profilaxis antibiótica) : tiene como objetivo prevenir la aparición de infección postoperatoria, tanto a nivel local como a distancia. 

• Todavía no está muy bien codificado. 
• Si su uso se asocia principalmente a determinadas patologías cardiacas (endocarditis bacteriana). Si bien es cierto que existen otras situaciones médicas que pueden justificar su uso, siendo la prevención de la infección local postoperatoria en cirugía oral y periimplantaria la principal indicación.

• Terapia antibiótica curativa : tiene como objetivo acortar el evento clínico en situaciones de infección bacteriana documentada o no documentada de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas (AFSSAPS: 2001 y 2011).
• En la práctica, existen dos tipos de terapia antibiótica curativa: 

• Terapia antibiótica probabilística y 
• Terapia antibiótica documentada (soporte bacteriológico).     

3. Características de los antibióticos
4. Espectro de actividad

• El espectro de actividad de un ATB se define como la sensibilidad de los gérmenes a este agente antiinfeccioso.
• Los ATB se distinguen 

• Amplio espectro (Tetraciclinas),
•  espectro medio (Penicilinas), 
• espectro estrecho (Polimixina) y
•  con un espectro específico (las Isoniazidas sólo son activas sobre el Bacilo de Koch).
• Por ello es muy importante tomar una muestra y enviarla al laboratorio de bacteriología para identificar el germen responsable y determinar su sensibilidad a los distintos antibióticos (antibiograma).

2. Mecanismo de acción

Hay muchos de ellos y podemos distinguir 4 tipos principales de actividad ATB sobre los gérmenes.

1. Acción sobre la pared bacteriana por inhibición de enzimas (transpeptidasa, peptidoglicano sintetasa) que permiten la síntesis de mucopéptidos de la pared bacteriana. Ej: β lactámicos, Vancomicina…

b) Alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática por alteración de su estructura lipoproteica. Ej: Polimixina, Bacitracina.

c) Modificación de la síntesis de proteínas a todos los niveles desde la replicación del ARN, transcripción, traducción con ARN de transferencia hasta la regulación (macrólidos, sinergistinas, estreptomicina, tetraciclina, cloranfenicol).

d) Acción sobre el ADN nuclear.

Prescripción de antibióticos en odontoestomatología

Prescripción de antibióticos en odontoestomatología

3. Farmacocinética

La actividad antibacteriana es de interés para el médico en la medida en que se ejerza en concentraciones alcanzables en el cuerpo.

• Cuando la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de ATB en el germen es claramente inferior a los niveles séricos promedio que se pueden obtener, el germen es susceptible.
• Si el MIC es mayor el germen es resistente.
• Finalmente, cuando la CMI y la concentración sérica alcanzada por una dosis elevada son del mismo orden, hablamos de sensibilidad intermedia.

Entran en juego otros factores como:

•  Difusión de ATB en los tejidos (a nivel del foco infeccioso).
•  La vía de administración para lograr la concentración sérica media adecuada.
•  La barrera digestiva…

Para medir la actividad de los antibióticos se realiza un antibiograma.

Existen 3 categorías clínicas de cepas: 

• Sensibles (aquellos en los que la probabilidad de éxito terapéutico es alta) 
•  Resistentes (aquellos en los que existe una alta probabilidad de fracaso terapéutico independientemente del tipo de tratamiento) 
•  Intermedios (aquellos cuyo éxito terapéutico es impredecible)

Para tratar una infección es necesario obtener en el lugar de la infección una concentración suficiente durante un tiempo suficiente de un antibiótico activo contra la bacteria responsable.

4. Resistencia a ATB

Existen diferentes tipos de resistencia:

La resistencia puede ser natural si la bacteria no pertenece al espectro de acción del ATB. 

La resistencia también puede ser adquirida , podemos distinguir varios casos:  

a) Resistencia cromosómica resultante de una mutación.

b) Resistencias extracromosómicas: 

Su soporte genético es un plásmido (molécula de ADN distinta del cromosoma, opcional para la definición de la especie y que confiere propiedades adicionales relativas al metabolismo, poder patógeno o resistencia a uno o más ATB). 

Los plásmidos se transmiten a las células hijas y se replican como el cromosoma.      

• Esta resistencia adquirida puede aparecer de forma gradual (penicilina) o de forma repentina (estreptomicina).
• Puede ser reversible o irreversible.
• Puede extenderse a uno o más ATB (la resistencia cruzada generalmente aparece entre ATB de estructuras cercanas).

5. Asociación ATB e Interacción

– Combinamos 2 o 3 ATB para tener el máximo efecto, por lo que buscamos una sinergia o en el peor de los casos una adición (el problema: el antagonismo). Ej: espiramicina + metronidazol.

– La combinación de 2 ATB con acción bactericida puede tener un efecto aditivo o sinérgico.

– Los ATB bacteriostáticos nunca son sinérgicos y pueden neutralizar la acción de los ATB bactericidas (antagonismo).

– Los ATB asociados a otros fármacos pueden dar efectos potenciadores o antagónicos con consecuencias muy importantes (vigilancia en pacientes polimedicados).

6. Criterios para elegir un ATB

La elección de un ATB se realiza en función de ciertos criterios, entre ellos:

• Criterios bacteriológicos:

• Afirmar infección bacteriana.
• Identificar el germen probable: el prescriptor debe conocer la ecología bacteriana (flora bucal + 300 especies enumeradas), la epidemiología y realizar un buen examen (para obtener el diagnóstico correcto).
• Criterios fisiológicos:

• Llegar al sitio de la infección.

• Criterios farmacológicos:

• Llegar a este sitio con concentración suficiente (que define la dosis y vía de administración).

• Conocer la vida media y la vía de eliminación del fármaco.   

• Criterios individuales o terreno:
  • Sujeto sano o portador de enfermedad crónica.
  • Niño.
  • Personas mayores.
  • Mujer embarazada…etc. 
• Criterios económicos: coste del medicamento.

Prescripción de antibióticos en odontoestomatología

Reglas de prescripción

1- Conocimiento y dominio de la farmacología de las sustancias prescritas

2- Buena elección del ATB en función de la infección demostrada (grado de severidad), la condición médica del paciente (antecedentes médicos y quirúrgicos, tratamientos actuales y posibles alergias) y su edad.

3- La monoterapia de primera línea es la regla (ATBpie probabilístico ciego)

4- Es imperativo obedecer 3 reglas esenciales: 

* Golpea a la derecha (elección de molécula: germen responsable sensible). (Antibiograma = oportunidad ideal 🡨🡪 a aprovechar).

* Suficiente (dosis adecuadas a la patología y difusión al sitio infectado).

* Durante un tiempo prolongado (para que tenga una duración suficiente, cualquier tratamiento antibiótico debe durar al menos 7 días).

Observó :

•  Cualquier terapia con antibióticos debe durar al menos 7 días.
•  Se puede ampliar si es necesario.
•  72 horas después de iniciar un ATBpie, evaluar el tratamiento: no mejoría 🡪 fracaso 🡨🡪 cambiar de familia ATB o reconsiderar el diagnóstico.
•  Para una eficacia y tolerancia iguales, elija el ATB menos costoso.
•  El modo de administración está modulado por la garantía de cumplimiento del tratamiento  .

7. Vías de administración 

1/ Antibioterapia general: vía oral o parenteral (+++)

2/ Terapia antibiótica local: 2 métodos

• Liberación inmediata  : la terapia antibiótica curativa local está justificada para ciertos tratamientos endodóncicos (dientes necróticos).

• Pastas dentales que contienen Metronidazol: Grinazol® e Imizine® al 10%.
• Esponjas que contienen sulfato de framicetina y un corticosteroide: Arthrisone®, Cortiscan®, Framycetin, Streptomixin, Pulpomixin®.
• Esponjas que contienen metronidazol: Métrogène® a 4,5 mg
• Esponjas: sulfato de polimixina B + tirotricina = Neocones®

NB : No se recomienda la terapia antibiótica local (liberación inmediata) porque su acción es demasiado corta y puede provocar resistencia.

• Liberación controlada : sólo las ciclinas pueden ser efectivas en el tratamiento de la periodontitis, actualmente encontramos: 

* Metronidazol al 25% en cartucho: Elyzol®

* Minociclina : parocline® 2%

* Tetraciclina : actisite®

 * Doxiciclina : atridox®

NB : Estas sustancias utilizadas en irrigación sólo son eficaces como coadyuvantes de los procedimientos mecánicos: desincrustación; emergiendo…

8. Clasificación de los ATB

Los ATB se pueden clasificar según varios criterios:

•  Clasificación química: según su estructura molecular y química. 
•  Según su espectro de acción amplio, medio y estrecho. 
•  Según su mecanismo de acción y punto de impacto: pared bacteriana, membrana citoplasmática, síntesis de proteínas, etc.
• Según las familias de ATB

Principales familias de antibióticos utilizados en odontología

Familia de antibióticos	Ingredientes activos
Beta-Lactamas	AmpicilinaPivampicilina AmoxicilinaAmoxicilina / Ácido clavulánico
Cefalosporinas 1.ª generación 2.ª generación 3.ª generación	CefalexinaCefoxitinaCefixima (Oroken)Cefotaxima (Claforan)
Ciclinas	TetraciclinaDoxiciclinaMinociclina
Macrólidos	Espiramicina Eritromicina Josamicina Azitromicina

Familias de antibióticos	Ingredientes activos
Lincosamida	Clindamicina
Fluoroquinolona	Ciprofloxacino
Nitro-5 imidazol	Metronidazol

4. Familias de antibióticos
   1. β-lactamas :

• ATB bactericidas, incluidas las penicilinas (G, M, A); cefalosporinas, inhibidores de la β-lactamasa (por ejemplo, ácido clavulánico).
• Acción sobre la pared bacteriana.    
• Presenta un riesgo alérgico: se requiere un interrogatorio cuidadoso y aumentado.   

1. Penicilinas 

• Penicilinas naturales: sensibles a las penicilinasas:

Peni V u Oracilina (Ospen®) (fenoximetilpenicilina)

Peni G (penicilina bencil)

Extencilina –biclinocilina (sales de bencilpenicilina)

• Penicilinas semisintéticas M: resistentes a las penicilinasas: Oxacilina
• Penicilinas de espectro extendido: Ampicilina y Amoxicilina.

  Amoxicilina + Ácido Clavulánico

•  Son los más utilizados en la terapia antiinfecciosa de primera línea.
• ATB bactericidas: acción sobre la pared bacteriana de bacterias gram + y gram negativas. 
• Las β-lactamas son ATB dependientes del tiempo.
• En la práctica: los β-lactámicos deben prescribirse con la mayor frecuencia posible: al menos 3 dosis al día.
• Su espectro se describe como “medio”. 
• Estas moléculas pueden provocar desequilibrios importantes en la flora gastrointestinal (diarrea y colitis).
• Vida media plasmática = 1 hora (90 minutos para penicilinas).
• La amoxicilina es el ATB de primera línea de elección siempre que se requiere un ATBpie; si no hay contraindicación (CI).
• Comentarios: Las penicilinas se prescriben a pacientes con insuficiencia hepática (incluso grave) sin modificar la dosis y sin importar la clase. (predominio de eliminación renal y sólo el 30% es metabolizado por el hígado).

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2. Inhibidores de la β-lactamasa

• Algunas bacterias han adquirido la capacidad de resistir a las β-lactamasas sintetizando β-lactamasas que, mediante hidrólisis, degradan el núcleo de la β-lactama.
• La estrategia para utilizar inhibidores de β-lactamasa que actúan como sustratos suicidas consiste en coadministrar una molécula antibacteriana con un inhibidor de β-lactamasa.
•  El ácido clavulánico es una de las moléculas que se comporta como un señuelo.
• Sus propiedades farmacocinéticas son muy cercanas a las de la amoxicilina.
• Tiene buena absorción oral permitiendo un pico sérico en menos de una hora.
• Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales, reacciones alérgicas, favorece infecciones por cándida (desequilibrio de la flora).

3. Cefalosporinas  

• Son bactericidas y actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.
• Pocas indicaciones en odontología salvo sinusitis odontogénica o si un antibiograma lo indica.
• Indicado para pacientes alérgicos a las β-lactámicas.
• Cefalosporinas ^{de primera} generación : Cefalexina

Cefalosporinas ^{de segunda} generación : Cefoxitina

Cefalosporinas ^{de tercera} generación : Cefixima (Oroken®), Cefotaxima (Claforan®)

2. Tetraciclinas : bacteriostáticos por ejemplo: Doxiciclina: vibramycin®, oxitetraciclina.

• Distinguimos: 

* Moléculas ^{de 1ª} generación : clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina.

* Moléculas de segunda generación obtenidas por semisíntesis: doxiciclina y minociclina: su acción es más prolongada.

• En odontología, el uso de tetraciclinas está reservado para indicaciones muy limitadas. Se trata principalmente de periodontitis agresivas además del tratamiento mecánico local. Esta indicación está oficialmente reconocida sólo para la doxiciclina.
• Presenta riesgo de discromía dental y fotosensibilidad.

3. Macrólidos y compuestos relacionados : bacteriostáticos

• Menos alergénicos por ejemplo: eritromicina, espiramicina, josamicina.
• Buena tolerancia. 
• Sin embargo, tienen interacciones farmacológicas con muchos productos, incluidos: derivados del cornezuelo, carbamazepina, teofilina, bromocriptina y ciclosporina.
• El macrólido más conocido: espiramicina combinada o no con metronidazol (Orogyl®, Biorogyl® y otros genéricos).
• La vida media plasmática de los macrólidos varía según las moléculas consideradas. Es de 2 a 3 horas para la eritromicina, de 4 a 5 horas para la josamicina, de 7 a 8 horas para la claritromicina y más de 20 horas para la azitromicina.
• Por lo tanto, la tasa de prescripción puede variar desde tres dosis por día para eritromicina o espiramicina a una dosis por día para azitromicina.

* Productos relacionados : por ejemplo: Lincosamidas (Lincocine®), Sinergistinas (Pristinamicina: Pyostacine®).             

4. Sulfonamidas : bacteriostáticos, por ejemplo, Bactrim, salozopirina, etc.

• Moléculas inhibidoras del folato: sulfonamidas. 
• Su prescripción es muy reducida en odontoestomatología. 
• Puede provocar reacciones alérgicas (síndrome de Stevens-Johnson o de Lyell).

5. Fenicoles : por ejemplo, cloranfenicol, tiamfenicol.

• No prescrito en odontoestomatología.
• Poseen riesgo de supresión de la médula ósea y accidentes fatales en los recién nacidos.

6. Nitro 5 imidazoles : 

Esta familia incluye varias moléculas (Ornidazol, Tinidazol) entre las que se encuentran las más utilizadas en infectología oral: 

• El metronidazol (Flagyl®) es un antibiótico bactericida, inhibe la síntesis de ácidos nucleicos.
• Se utiliza para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias anaeróbicas así como por protozoos.
• En odontoestomatología casi siempre se utiliza en asociación.            
• Núcleo activo: 5-nitroimidazol con diversas sustituciones.

NB : La prescripción de nitroimidazol a un paciente que toma antivitamina K puede provocar un aumento del efecto del anticoagulante oral y del riesgo de sangrado al reducir su metabolismo hepático.

7. Otros antibióticos:

Algunos ATB sólo se mencionan por su interés en la profilaxis de la endocarditis infecciosa o su aplicación local.

1. Glicopéptidos:

• Están reservados para uso hospitalario.
• Bactericidas
• Teicoplanina (Targocid®) y Vancomicina se utilizan en la profilaxis de la endocarditis bacteriana, en caso de alergia a los β-lactámicos para procedimientos quirúrgicos orales y dentales bajo anestesia general.
• Vida media = 40 a 70 horas
• Dosis: 400 mg 1 hora antes del procedimiento por vía intravenosa (no apto para niños).

2. Aminoglucósidos: gentamicina (80 mg)

•  Bactericida
•  Vida media = 2 horas
•  Eliminación urinaria (precaución en caso de nefropatías)
•  Vías de administración: intramuscular (IM); intravenosa (IV: infusión); local: en ungüento y gotas para los ojos
•  Interés en odontología: sinergia con penicilinas en infecciones severas, diseminadas o persistentes
•  Contraindicaciones: relajantes musculares (miastenia), curarantes, diuréticos (hipertensión). 
•  Son ototóxicos.

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8. ATB Local

La industria farmacéutica ofrece periódicamente nuevos fármacos a base de ATB para aplicación local en endodoncia (Grinazole®), periodoncia (Elyzol®: metronidazol) o para cirugía (Neocones®, etc.).

Con excepción de la oftalmología, la AFSSAPS 2011 emitió recomendaciones desfavorables respecto a la terapia antibiótica local, que de ninguna manera se recomienda para las infecciones orales y dentales. 

Redacción de recetas

• Escribir una receta no es un acto trivial. Esta ley se rige por reglas estrictas y se enmarca principalmente en tres códigos: 

• el Código de Ética, 
• el Código de Salud Pública y 
• el Código de Seguridad Social.

• La prescripción debe estar escrita con precisión y de forma legible tanto para el paciente como para el farmacéutico.
• Debe contener información obligatoria.
• Información relativa al prescriptor

Las únicas indicaciones que un médico está autorizado a mencionar en sus prescripciones son:

• Sus nombres, apellidos, direcciones postales y electrónicas profesionales, números de teléfono y fax, horarios de consulta.
• Su calidad y su especialidad;
•  Diplomas, títulos y funciones reconocidos por el Consejo Nacional de la Orden de Cirujanos Dentistas (y Odontólogos);
• La receta también deberá llevar la firma del médico .
• Tenga en cuenta que es obligatorio introducir la fecha en la que se realiza el pedido .
• Información para el paciente

• El nombre y apellido del beneficiario son imprescindibles. 
• Se debe agregar la edad, el peso y la altura si la persona es un niño menor de 15 años o una persona mayor.
• Información sobre el producto prescrito

Son obligatorios los siguientes:

• El nombre de la especialidad (princeps o genérico) o el nombre común internacional del principio activo (DCI);
•  Dosis y forma farmacéutica ;
• Número de unidades de embalaje  : la unidad de embalaje puede ser una caja, una botella, un tubo, un blíster, etc.
• La afirmación: se puede utilizar una cantidad suficiente (QSP) para x días para permitir que el farmacéutico dispense la cantidad adecuada de unidades.
• Dosis : es decir, el número de unidades por dosis, el número de dosis cada 24 horas con el intervalo de tiempo entre dos dosis y la duración total del tratamiento . Si se trata de una preparación, se deberá mencionar la fórmula detallada.
•  Las instrucciones de uso, es decir, el momento adecuado para tomarlo o las particularidades de su toma (diluirlo con agua, por ejemplo).
•  El número de renovaciones de recetas si es necesario.

Prescripción de antibióticos en odontoestomatología

Conclusión

• La prescripción de antibióticos sigue unas reglas y tiene en cuenta los antecedentes del paciente y los posibles riesgos de selección de bacterias resistentes.
• Un conocimiento profundo de las diferentes clases de medicamentos es un punto esencial para el éxito del tratamiento .
• En muchas situaciones en medicina oral, la amoxicilina es el antibiótico de elección; Su espectro antimicrobiano, especialmente indicado para infecciones estomatológicas, así como su elevada tolerancia, la convierten en una molécula especialmente interesante. En los casos en que no sea posible prescribirlo, deberá elegirse entonces otras moléculas disponibles, valorando la relación beneficio/riesgo de las mismas para el paciente a tratar.

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