PRINCIPIOS BIOMECANICOS DE LOS PUENTES
1) INTRODUCCIÓN:
Cualquier terapia en prótesis articular debe estar guiada por la preocupación de lograr un resultado con gran potencial de éxito. Para ello, es necesario abordar la producción de prótesis articulares, y en particular de puentes, inspirándose en los principios biomecánicos que los rigen.
Terminología:
Puente: es una prótesis articular permanente compuesta por un medio de anclaje y el elemento intermedio
Trabécula : elemento suspendido de una prótesis articular que atraviesa el espacio edéntulo y sustituye a los dientes ausentes. Esta trabécula se fija mediante anclajes que se fijan a su vez mediante sellado o pegado a los dientes pilares.
2) PRINCIPIO DE EQUILIBRIO
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Para cualquier fuerza aplicada a la prótesis existe una resistencia mayor o igual de las estructuras de soporte, para responder a esta ley de equilibrio es necesario:
- Conozca la distribución de fuerzas aplicadas a los dientes.
- Haciendo balance de las fuerzas ejercidas en la reconstrucción
- Determinar y evaluar el número y la naturaleza de los dientes pilares.
21) Análisis de las fuerzas que actúan sobre los dientes:
Cada diente puede estar sometido a presiones durante los diferentes movimientos mandibulares relacionados con las diferentes funciones. En un periodonto sano, el diente sometido a estrés se estabilizará en una posición equilibrada transmitiendo las fuerzas a los tejidos de soporte y a los dientes adyacentes. Si este diente se integra como punto de apoyo para un puente, recibirá restricciones adicionales. Cualquier fuerza aplicada en un punto de la corona dental se puede desglosar en 03 componentes, a saber:
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- Un componente axial
- Un componente vestíbulo-lingual
- Un componente mesiodistal
En una arcada fisiológicamente sana y equilibrada, el movimiento inducido por el componente mesiodistal es nulo dado el acuñamiento que proporcionan los dientes adyacentes.
La acción de una fuerza oblicua (transversal) sobre un diente tiende a mover el diente en un movimiento de rotación alrededor de su hipomocleo ubicado en el 1/3 apical de la altura alveolar, este movimiento se ve frustrado por la relación de los tejidos periodontales donde aparecen las zonas de tracción y compresión, esta fuerza aplicada se vuelve más dañina cuando:
- Tiende a acercarse a la horizontal.
- Altura alveolar reducida
- Punto de contacto proximal mal ubicado
- Gran superficie oclusal
22) Fuerzas aplicadas a los dientes
En posición e RC : la fuerza resultante se dirige oblicuamente detrás de los últimos dientes de la arcada y de intensidad progresivamente creciente desde el INC hasta el molar. Esta fuerza relacionada con la superficie oclusal de cada diente se puede descomponer en dos componentes:
-un componente dirigido a lo largo del eje del diente y que se cancela por la reacción
Periodontal
- un segundo componente paralelo al plano oclusal, en dirección posterolateral
Anterior y participa en el mantenimiento de los puntos de contacto interdentales, de ahí la noción de mesialización fisiológica de los dientes naturales.
En PIM : la fuerza aplicada es oblicua al plano oclusal; es de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante para los dientes mandibulares y de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para los dientes maxilares. Esta fuerza transmitida a la superficie oclusal de cada diente se desglosa en dos componentes:
- un componente dirigido a lo largo del eje de los dientes y que es cancelado por la reacción periodontal
- La otra fuerza es paralela al plano oclusal y en dirección posteroanterior y ayuda a mantener los puntos de contacto interdental.
EN PROTRUSIÓN : esta posición del incisivo término-con-extremo y una desoclusión posterior, la dirección de las fuerzas ejercidas por el incisivo mandibular sobre la cara palatina del incisivo maxilar es próxima al eje de este último, reduciendo así la amplitud del componente lateral.
En DIDUCCIÓN :
- En el lado de trabajo: los ejes dentales se acercan, lo que tiene el efecto de reducir el componente lateral horizontal.
- En el lado no activo, los ejes divergen y en caso de contacto interferente, aumenta la intensidad de los componentes horizontales, lo que es especialmente perjudicial para el periodonto.
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En conclusión : sería necesario
- favorecer las fuerzas axiales
- Disminuir componentes horizontales
- Establecer contactos interdentales con precisión
- eliminar contactos que no funcionan (interferencias)
23) Equilibrio de fuerzas ejercidas sobre un puente:
Varios factores determinan la intensidad de las fuerzas ejercidas durante la función; estos se objetivan durante el examen clínico:
- la fuerza muscular del paciente
- propiocepción periodontal que regula las fuerzas oclusales
- La precisión de los contactos oclusales: los contactos oclusales en PIM existentes deben establecerse con precisión para que la fuerza desarrollada durante la función esté orientada a lo largo del eje mayor de los dientes que sostienen el puente.
- Hábitos alimentarios: cuanto más duro sea el alimento, mayor será la fuerza de aplastamiento.
- Informes de oclusión dinámica: toda la actividad muscular está regulada por las entradas establecidas entre los arcos dentales, cuanto más grande sea la guía anterior, más débiles serán las fuerzas desarrolladas sobre los dientes posteriores.
231) La forma y la longitud de los tramos: Una prótesis debe durar, debe resistir todas las energías de la masticación. Hay que recordar que la resistencia mecánica de un tramo de puente es:
• Proporcional a su ancho
• Proporcional al cuadrado de su espesor
• Inversamente proporcional a su longitud
R= lx e² esto implica que cuanto más largo sea el tramo, más rígido debe ser.
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Además de las fuerzas de tracción y compresión que se ejercen de forma significativa sobre una única construcción protésica, se añaden otras fuerzas al armazón de un puente cuyo tramo se comporta como una viga fija:
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Fuerza de flexión : deformación resultante de la aplicación de fuerzas que actúan en su plano de simetría o dispuestas simétricamente dos a dos con respecto a este plano.
Fuerza cortante : es el juego de dos fuerzas dirigidas una hacia la otra sin estar en la misma línea recta.
Fuerza de torsión : juego de dos fuerzas dirigidas una hacia la otra por torsión.
Todas estas nuevas restricciones parecen preponderantes y dependen de la forma, la luz y el espesor del tramo y ninguna de ellas se ejerce independientemente de las demás. Una fuerza aplicada al centro del tramo ejerce fuerzas de direcciones opuestas a nivel
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anclajes (reacción) bajo la acción de esta fuerza, el tramo se dobla y su flexión es proporcional al cubo de su longitud e inversamente proporcional al cubo de su espesor esto implica que la torsión es proporcional a la curvatura del tramo
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232) Elección de los dientes de apoyo:
En las reconstrucciones múltiples, las fuerzas oclusales resultantes de la función se transmiten íntegramente a los dientes de apoyo que deben cumplir condiciones de resistencia intrínseca. Para ello, existen leyes que dictan esta elección, a saber:
- Ley de BELIARD : aumentar el número de dientes pilares desalineados mejora las condiciones de equilibrio
- Un puente de un solo pilar (voladizo) se puede mover en todas las direcciones.
- Un puente de dos pilares se puede mover alrededor de su propio eje.
- Un puente con tres pilares desalineados no tiene eje de rotación
- Ley de SADRIN : para esta ley, el valor de un pilar es función de su lugar en el arco:
- Arco en forma de “U”: la fuerza se ejerce ligeramente hacia el exterior del canino (eje principal)
- Arco en “V”: la fuerza se ejerce sobre el mismo eje principal (caso más favorable)
- Arcada “cuadrada” la fuerza se ejerce completamente fuera del eje principal “(caso desfavorable)
Una curvatura pronunciada determina un momento de vuelco que debe compensarse mediante el uso de soportes adicionales.
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- Ley de DUCHANGE : tiene en cuenta
- morfología coronaria
- la superficie de la mesa oclusal
- La posición del diente en el arco.
Este autor atribuye a cada diente un coeficiente de valor intrínseco
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La suma de los coeficientes de los dientes pilares debe ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir, salvo excepción si el arco antagonista lleva una prótesis removible con una carga de 50 a 150 veces menor que la de un diente natural.
- Ley de ANTE : asigna a cada diente un coeficiente en mm² de superficie radicular, la suma de las superficies radiculares de los dientes de soporte debe ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir.
Relación clínica C/R : una relación corona/raíz igual a 2/3. Clínicamente, una relación de 1/1 a veces puede ser aceptable (en ausencia de parafunción oclusal).
- Idealmente entre 2/3 y 1
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- La forma de las raíces :
Las raíces con un diámetro VL > MD son preferibles a aquellas con sección circular.
- Para una sola raíz: la sección ovalada es favorable a una sección de raíz circular
- Para una planta con raíces múltiples, las raíces divergentes proporcionan una mejor base que las convergentes.
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3) LOS PRINCIPIOS MECÁNICOS DE LOS PUENTES:
La construcción protésica debe cumplir 03 requisitos
31) inserción :
En el caso de una reconstrucción única, la inserción generalmente ocasiona pocos problemas ya que se realiza según un movimiento de traslación vertical según un eje llamado eje de inserción que coincide con el eje mayor del diente.
En el caso de la reconstrucción plural, el problema es completamente diferente, se puede considerar la inserción de anclajes en las preparaciones:
- en sí mismo por movimiento de traslación vertical
- Se mueve por sí mismo mediante un movimiento complejo que combina rotación y traslación en los tres planos del espacio.
Lo que lleva a una elección juiciosa del tipo de anclaje (total o parcial).
32) retención : está condicionada esencialmente por
- la altura de la preparación que debe ser mayor que su ancho
- la extensión de las superficies de contacto para aumentar las fuerzas de fricción y la superficie de sellado
- La convergencia débil de las paredes axiales = 30°
- La resistencia mecánica del puente : está asegurada por la rigidez de la construcción protésica condicionada por:
- La calidad de la aleación utilizada
- la morfología de la estructura metálica del puente que debe tener un espesor suficiente siempre modulado en función de la aleación utilizada, en este sentido se deben respetar tres precauciones esenciales:
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- Aumentar el espesor del anclaje opuesto al tramo.
- Establecer un amplio espacio de contacto entre el anclaje y el tramo, al mismo tiempo que se despejan las troneras por motivos de higiene.
4) PRINCIPIO BIOLÓGICO Y PROFILÁCTICO
Estos principios conciernen simultáneamente a la morfología.
- anclas
- tramo del puente
- superficies oclusales
- Precisión y permanencia de los contactos oclusales
41) morfología de los anclajes : el anclaje debe respetar
– tejidos dentales
– garantizar la seguridad respecto al periodonto marginal asegurada por:
- una situación límite cervical óptima
- una articulación dentoprotésica suficientemente estanca que no exceda de 70 u
- morfología axial deflectora
- morfología del tramo del puente:
La creación de un intermediario en armonía con la cresta edéntula: para ello sería necesario:
- Espacio suficiente en la dirección vertical,
- Contorno parabólico armonioso de la cresta.
421) relación con la cresta edéntula : para que la fibromucosa de la cresta edéntula se preserve de cualquier irritación, se nos ofrecen 2 posibilidades:
- trabéculas supramucosas
- tramo contramucoso
422) elección del material en contacto con la mucosa crestal : este contacto debe realizarse con el metal o con el material cosmético, pero nunca en contacto con la zona de unión de los dos materiales bajo riesgo de retención de placa bacteriana
423) morfología axial:
Las caras vestibular y lingual tendrán un perfil convexo sin crear zonas de retraimiento significativo promoviendo la formación de placa bacteriana y la no estimulación del contorno marginal gingival.
Las caras proximales describen troneras amplias, de fácil acceso e higiénicas; las conexiones trabécula-anclaje deben estar ubicadas dentro y sin sobrepasar el tercio oclusal.
43) morfología de las superficies oclusales :
Pueden surgir dos situaciones:
- Aunque el puente restaura completamente ambas arcadas dentales, en este caso la morfología oclusal se puede recrear completamente según el esquema oclusal relativo a la situación clínica.
- Incluso si el puente restaura parcialmente el arco, en este caso la morfología oclusal estará condicionada por
- Movimientos funcionales de la mandíbula guiados por el esquema oclusal.
- La morfología de los dientes antagonistas.
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En esta perspectiva conviene analizar sucesivamente
- Angulación cuspídea de restauraciones protésicas
- el ancho de las tablas oclusales
- las ranuras de escape
- Angulación del canino: está dictada principalmente por la guía anterior que condiciona
En realidad la altura y orientación de las cúspides lo que implica que:
a1) una fuerte desoclusión inmediata y rápida del sector cuspideado por el canino permite la construcción de un marcado relieve canino sin riesgo de conflicto entre los dientes antagonistas
a2) por el contrario, una guía anterior débil induce contactos en lateralidad de trabajo sobre los dientes caninos que presentarán entonces una superficie oclusal aplanada.
- El ancho de las tablas oclusales:
Se recomienda según la ley 3H de ACKERMANN (hetromorfia) reducir la anchura de las tablas oclusales para limitar la importancia de las fuerzas aplicadas y controlar su dirección sin hacer sin embargo un estrechamiento demasiado grande favorable a la reducción del resalte fuente de mordida yugal o la creación de retención de placa bacteriana.
- ranuras de escape:
Deben reproducirse para delimitar los volúmenes caninos y facilitar la trituración de los alimentos.
44) Precisión y permanencia de las relaciones oclusales :
Esto sólo es posible si se logra un PIM preciso y estable, una morfología oclusal con puntos de contacto interporoximales adecuados.
5) PRINCIPIO PSICOLÓGICO Y SOCIOLÓGICO:
Como cualquier terapia protésica, la prótesis articular nunca es aceptada del todo por nuestros pacientes, que se preocupan menos por la resistencia mecánica que por los resultados estéticos. El profesional debe asegurar una adaptación progresiva de la prótesis explicando las prioridades al paciente. Para ello, el éxito estético y la sensación de confort deben ser nuestro objetivo frente a las quejas del paciente.
6) CLASIFICACIÓN DE LOS PUENTES
Los puentes vienen en diversas formas, desde los más simples hasta los más complejos, en este sentido se ha establecido una clasificación tomando en cuenta
- dientes pilares
- del tipo de tramo
- materiales utilizados
- del tipo de anclaje de tramo significa unión (fijación)
61) clasificación según los dientes pilares
611) dependiendo de la naturaleza de los dientes pilares
6111) puente sobre dientes pulposos
6112) Puente sobre dientes sin pulpa.
62) según el número de dientes del pilar:
621) puente de un solo pilar
622) puente de dos pilares
623) Puente con tres o más pilares.
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63) clasificación según el material utilizado
631) puente de metal
632) puente metal-resina
633) puente cerámico-metálico
64) clasificación según el tipo de tramo
641) dependiendo de la forma del tramo
6411) Puente de tramo supragingival
6412) Puente de tramo contragingival
6413) Puente intragingival (a evitar)
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642) dependiendo de la longitud del tramo
6421) Puente de tramo corto: 1 a 2 dientes empotrados simples o dobles
6422) Puente de luz media: 2 a 3 dientes con doble incrustación o con pilares intercalados
6423) Puente de gran luz o poligonal: más de 3 dientes con pilares doblemente empotrados o intercalados ocupando los diferentes planos.
por ROY quien dividió el arcade en 5 planos:
• 1 plano incisal;
• 2 planes caninos;
• 2 planos premolar-molar.
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Los puentes poligonales encajan en varios planos de Roy (3 o más).
• Cuando están incluidos en 3 ó 4 planes se denominan parciales;
• Cuando encajan en los 5 planos se denominan puentes poligonales totales.
Estos puentes se pueden realizar sobre dientes despulpados o despulpados.
Son muy estables y su estabilidad aumenta con el número de dientes pilares.
Estos puentes permiten una distribución armoniosa y equilibrada de las fuerzas masticatorias que se transmiten a nivel de los dientes pilares y del periodonto.
65) clasificación según el tipo de tramo -medio de anclaje de unión (tipo de conexión)
651) puente fijo o fijo-fijo
652) puente desmontable-inamovible o fijo-móvil
653) puente desmontable o móvil-móvil
En resumen:
| Gama de puentes | Incrustar | Forma del tramo | Tipo de fijación | Naturaleza de los dientes pilares | |
Corto alcance | Doble | Derecho | InamovibleInamovible-inamovibleinamovible | Pulpado o despulpado | |
Con línea no recta | |||||
Simple | Derecho | con o sin incrustación | |||
Con línea no recta | |||||
Rango medio | 2 o más dientes | Derecho | |||
Con línea no recta | |||||
Puentes poligonales de gran envergadura | Dientes pilares múltiples | Parcial | |||
Total | |||||
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7) CONCLUSIÓN : el éxito de cualquier prótesis y en particular de la prótesis articular depende de un perfecto conocimiento de la biomecánica que la rige, de la competencia del profesional y de la buena integración de la prótesis definitiva en el aparato estomatognático del paciente a través de la prótesis temporal.
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Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.