Principios generales de preparación de anclajes en prótesis fija

Principios generales de preparación de anclajes en prótesis fija

INTRODUCCIÓN  : Respeto de los tejidos dentales y periodontales: concierne a los tejidos duros (esmalte y dentina), pulpa y periodonto. Integración oclusal: integración de la prótesis en relación a los dientes antagonistas.

• Los tejidos dentales se diferencian de los demás tejidos del resto del cuerpo por su incapacidad para regenerarse, de ahí que la importancia de cualquier intervención sobre estos tejidos para el éxito de la preparación y restauración dental dependa de la consideración simultánea de tres consideraciones principales: 

Consideraciones biológicas que influyen en la salud de los tejidos bucales

Consideraciones mecánicas, que afectan la integridad y durabilidad de la restauración.

Consideraciones oclusales

Consideraciones estéticas, que afectan la apariencia del paciente.

1. CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS: 
   1. Protección de dientes adyacentes: El daño iatrogénico a un diente adyacente es un error común y frecuente en odontología. Incluso si un área de contacto proximal dañada se remodela y pule cuidadosamente, es más susceptible a las caries dentales que la superficie del diente original no dañada.

• La técnica adecuada de preparación de los dientes ayuda a evitar y prevenir daños en las superficies proximales adyacentes:
  • Habilidad manual: Tener buena dirección con mejor atención y ojo agudo.  
  • Puede ser útil colocar una banda de matriz metálica alrededor del diente adyacente para protegerlo; Sin embargo, la tira delgada puede perforarse y dañar el esmalte subyacente.
  • El método preferido es utilizar el esmalte proximal del diente que se está preparando para proteger las estructuras adyacentes. 
  • Los dientes son de 1,5 a 2 mm más anchos en la zona de contacto que en la unión cemento-esmalte. Por lo tanto, se puede pasar una fresa de diamante fina y cónica a través del área de contacto interproximal dejando un ligero “labio” o “aleta” de esmalte sin que se produzca una pérdida de eficiencia. 

Principios generales de preparación de anclajes en prótesis fija

2. Economía de tejidos duros: La dentina y el esmalte son tejidos que no tienen potencial de curación ni regeneración después de su desarrollo. Las pérdidas de sustancias provocadas por procesos patológicos o terapéuticos son por tanto irreversibles. Esta observación debe animar al terapeuta a preservar al máximo estos tejidos para garantizar la solidez de los dientes que soportan las restauraciones protésicas en particular.

• Por lo tanto, durante las preparaciones de prótesis fijas, los espesores de reducción deben limitarse estrictamente a lo necesario para respetar los espesores del material de restauración (que varían según los materiales) y para cumplir con los principios mecánicos generales.

3. Respeto por la pulpa:

Principios generales de preparación de anclajes en prótesis fija

1. Protección contra ataques pulpares inmediatos: están vinculados a los procedimientos clínicos involucrados en la creación de una prótesis fija. Los túbulos dentinarios representan puntos de entrada a la pulpa que pueden transmitir variaciones en la presión hidrostática, aumento de temperatura y permitir el paso de agentes químicos o bacterianos. Todos estos fenómenos agresivos pueden provocar inflamación de la pulpa o incluso necrosis.

• ¿Debemos preservar la vitalidad de un diente destinado a recibir una prótesis fija? 
  • Elementos clínicos y prácticos que apoyan la preservación de la vitalidad pulpar:
    • Dientes de apoyo en buena posición con eje de inserción favorable, 
    • Uso de chorro de agua y chorro de aire durante la decorticación de tejidos
  • Elementos que favorecen la remoción pulpar de los dientes que soportan las prótesis articulares:
    • Riesgo de necrosis pulpar asociado a ataques inmediatos y mediatos
    • Complicaciones que ocurren durante el tratamiento: perforación, dolor insoportable,  

• En la práctica: el riesgo de complicación debido a la necrosis pulpar será mayor cuanto más cerca esté la preparación de la pulpa. El riesgo aumenta por tanto en dientes muy deteriorados, con coronas clínicas altas y triangulares, en presencia de un volumen pulpar significativo.
• Una restauración corono-periférica (corona) suele estar justificada en caso de un deterioro significativo que suele implicar un tratamiento endodóntico previo. Si el daño es leve o el diente no está dañado, se puede preferir otro tipo de anclaje o prótesis (anclaje coronal parcial, implante, etc.). Las indicaciones de preparación coronal-periférica sobre dientes pulpados no son por tanto mayoritarias, pero cuando se realizan deben conllevar una actitud adecuada.
• Solución a implementar para preparar un diente despulpado:
• Durante la preparación se produce un calentamiento debido al trabajo de los instrumentos rotatorios. Este calentamiento se puede reducir mediante el uso de un pulverizador de agua de refrigeración que equipa las turbinas o contraángulos. El uso de fresas de diamante también reduce el calentamiento en comparación con las fresas de hoja de tungsteno, especialmente si los granos de diamante son de gran diámetro (fresa de anillo verde o negro). Asimismo, el instrumento debe barrer la superficie a preparar sin insistir excesivamente en un área limitada y ejerciendo baja presión. 
• Después de la preparación, se implementará un tratamiento de protección de la dentina. Un grabado de 30 segundos con ácido ortofosfórico eliminará la capa de barrillo resultante de la preparación, creará microrrugosidades en la superficie de la dentina y abrirá los túbulos dentinarios. Después del enjuague y secado moderado, una resina fluida (adhesivo) sellará los túbulos con una película microscópica. Después del tratamiento de dentina, ya no es posible retocar la preparación sin destruir la protección colocada.
• Tiempo de tratamiento: en dientes despulpados, el tiempo de tratamiento debe ser lo más corto posible para limitar la infiltración bacteriana que las restauraciones temporales sólo previenen parcialmente. 
• Nota: Las preparaciones coronales parciales, para carillas, incrustaciones o recubrimientos, son menos mutiladoras que las preparaciones coronal-periféricas y generalmente son mejor toleradas por la pulpa.

2. En posición protésica:

• Después de la producción de la prótesis: están ligadas a la presencia de la prótesis que, incluso si está bien producida, seguirá siendo un artificio que reproduce la naturaleza sólo de manera imperfecta.
• Datos del problema: La posibilidad de insertar una prótesis articular en un diente implica la presencia de un espacio entre la prótesis y la superficie del diente preparada. 
• Este espacio se rellena en el momento del montaje con un material (cemento o pegamento) para proporcionar la unión dento-protésica. La hermeticidad de este sello, esencial para evitar la infiltración bacteriana, depende de su espesor y de las propiedades del material de montaje utilizado.
• Solución
• Se debe obtener un sello fino. Esto está directamente relacionado con la precisión de las preparaciones, que deben respetar especialmente las exigencias vinculadas a la inserción.
• Los cementos y adhesivos a base de resina, cuando se utilizan en buenas condiciones, proporcionan un mejor sellado que los cementos minerales. 

4. Respeto del periodonto: ( situaciones de límites cervicales e indicaciones) Cuanto más cerca esté el límite de la encía, más ataca a los tejidos vivos circundantes. (ver curso limites cervicales tipos y accesos )
   1. Respeto del periodonto durante la fase protésica  : los procedimientos clínicos son agresivos para el periodonto: se deben implementar una serie de medidas durante las fases de producción de la prótesis para limitar esta agresión.

• Durante la preparación: un cordón colocado en el surco indica la profundidad máxima del surco explotable al tiempo que protege la unión del tejido conectivo epitelial de lesiones causadas por instrumentos rotatorios. ( acceso uniforme a los límites cervicales )
• con la prótesis provisional: deben respetar una serie de criterios para no perjudicar la buena salud del periodonto: 

• Adaptación vertical y transversal
• Puntos de contacto de calidad con los dientes adyacentes
• Se respetan las troneras cervicales abiertas y los perfiles de emergencia
• Estado de superficie perfectamente pulida  
• Arquitectura deflectora de las protuberancias vestibulares y linguales para mejorar la cinemática oral del bolo alimentario.

• Durante la impresión: al igual que la preparación, la impresión de trabajo requiere la apertura del surco mediante la colocación de hilos.
• durante el sellado o pegado: también en este caso, la colocación de un cordón en el surco permite evitar que el líquido suba sobre la preparación en el momento del montaje, evitando al mismo tiempo los resaltes de material de montaje, difíciles de eliminar, en el fondo del surco.

2. Integración periodontal de la prótesis después del parto: la presencia del sello dentoprotésico en contacto con la encía provoca una agresión permanente. Esta agresión debe reducirse consiguiendo una unión dentoprotésica de buena calidad que sea soportable para el periodonto. Además, la forma y el estado de la superficie de las coronas, de los puentes y de las zonas de conexión no deben ser factores irritantes directos o indirectos (que impidan una limpieza adecuada).

• Criterios de calidad que permiten la integración periodontal a largo plazo de la prótesis:
  • Adaptación cervical vertical y horizontal: articulación delgada y continua con la parte residual del diente.
  • Hermeticidad y estado de la superficie pulida del sello.
  • Elección de materiales restauradores biológicamente compatibles.
  • Accesibilidad a la higiene permitida o incluso mejorada por la prótesis.
  • Restauración de los puntos de contacto con los dientes adyacentes, evitando que los alimentos queden acumulados entre los dientes.
  • Arquitectura deflectora de los bultos vestibulares y linguales para empujar hacia atrás el bolo alimenticio.

2. CONSIDERACIONES MECÁNICAS EN PRÓTESIS FIJA  : El diseño de la preparación dentaria para la prótesis fija debe respetar ciertos principios mecánicos, de lo contrario la restauración puede desencajarse, deformarse o fracturarse durante diversas funciones. Estos principios han evolucionado a partir de observaciones teóricas y clínicas y están respaldados por estudios experimentales. Las consideraciones mecánicas se pueden dividir en varias categorías:
3. Geométrico: El eje de inserción corresponde a una línea imaginaria a lo largo de la cual se puede colocar y retirar la prótesis.

• Para una sola corona, el eje de inserción generalmente coincide con el eje longitudinal mayor del diente. También se debe tener en cuenta la inclinación de las caras proximales de los dientes adyacentes.
• Una vez determinado el eje de inserción, los instrumentos rotatorios (fresas) utilizados para realizar la preparación se mantendrán paralelos a este eje y es la forma del instrumento (cilíndrico-cónico) la que permitirá el despeje de las paredes axiales. Así, el grado de conicidad del instrumento determinará el grado de convergencia de las paredes.
• En teoría, la convergencia no debería superar los 10°.

1. Estabilización: La aplicación de una fuerza oblicua a una corona protésica provoca que se desestabilice mediante un movimiento de rotación alrededor de un eje.

• Es evidente que cuanto mayor sea la preparación, mayor será la superficie de resistencia, promoviendo el desarrollo de fuerzas de compresión a nivel del cemento oponiéndose al aflojamiento.
• La conicidad juega un papel importante porque la superficie de resistencia disminuye a medida que aumenta la holgura. Por lo tanto, es aconsejable realizar preparaciones de convergencia alta y débil.
• Cuanto más corta sea la preparación, menor será la estabilidad.
• Dos preparaciones del mismo perímetro: la más estrecha es más estable “brazo de palanca”
• Cuanto mayor sea la conicidad, menor estabilidad habrá .
• Los medios auxiliares de retención, pocillos, ranuras y cajas, corrigen los efectos nocivos de una preparación de baja altura o que presenta una conicidad demasiado marcada.

2. Retención : 

• La fijeza de los elementos protésicos sellados depende por tanto esencialmente de la configuración geométrica de la preparación. Los cementos selladores con propiedades mecánicas variables no pueden por sí solos garantizar la retención de prótesis fijas.
• Está vinculado a:
• La superficie desarrollada de la preparación depende de su perímetro y de su altura: 

• Con perímetro igual, la preparación más alta asegura la mejor retención,
• A igual altura la preparación de mayor perímetro asegura la mejor retención.
• Es necesario por tanto mantener la altura máxima y el perímetro máximo. La preparación oclusal debe eliminar sólo la cantidad necesaria para los requerimientos del material protésico de la futura restauración. La altura del diente preparado nunca debe ser inferior a 4 mm.
• Asimismo, la preparación axial no debe ser excesiva para mantener el perímetro máximo.
• Es posible aumentar la superficie desarrollada de la preparación mediante el uso de medios de retención adicionales como ranuras, surcos, pocillos y cajas. 
• Para la inserción es necesaria la holgura o convergencia de las paredes de la preparación .
• Si bien teóricamente el espacio libre óptimo para obtener la mejor retención es de 6 a 10°, clínicamente valores de espacio libre de 16 a 20° siguen siendo aceptables y permiten una colocación más completa y por tanto un sellado dentoprotésico reducido. Este último objetivo representa uno de los elementos esenciales de las especificaciones de la prótesis fija en términos de integración biológica.
• Naturaleza de las condiciones de la superficie: del diente preparado y del intradós protésico: La presencia de rugosidades macroscópicas en los dientes provoca microesculturación del cemento. Se obtienen en la superficie dental preparada mediante el trabajo de fresas de diamante, y en el intradós protésico mediante arenado (tratamiento superficial mediante proyección de partículas similares a la arena). El intradós protésico nunca debe pulirse.

3. Resistencia : 

-El conjunto dentoprotésico debe soportar las energías que se le aplican para perdurar en el tiempo. La economía de tejidos durante la preparación, las reconstrucciones corono-radiculares y la elección de los materiales utilizados son esenciales. 

-Los materiales de restauración deberán utilizarse en espesores compatibles con su resistencia mecánica. Este es uno de los criterios que determina los espesores de reducción deseados.

3. CONSIDERACIONES OCLUSALES  : La integración oclusal consiste en crear una prótesis que esté de acuerdo con el relieve oclusal de los dientes antagonistas. La prótesis no debe, por su presencia, modificar las relaciones entre los dientes maxilares y mandibulares.
4. CONSIDERACIONES ESTÉTICAS: 

• El dentista restaurador debe desarrollar habilidades para determinar las expectativas estéticas del paciente . La mayoría de los pacientes prefieren que sus restauraciones dentales luzcan lo más naturales posible. Sin embargo, las consideraciones estéticas no deben hacerse a expensas del pronóstico de salud a largo plazo del paciente ni de su función bucal. de la salud o función bucal a largo plazo del paciente .
• Durante el examen inicial, el dentista evalúa completamente la apariencia de cada paciente y se deben discutir sus expectativas estéticas en relación con sus necesidades de higiene bucal. 
• Le propuso las diferentes posibles soluciones terapéuticas fijas.

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5. CONCLUSIÓN: El logro de los objetivos de estas consideraciones durante las preparaciones representa el lema del éxito de la terapia fija en prótesis parciales.

Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.
 

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