Principios generales de preparación de dientes para restauración
Objetivos :
El objetivo del tratamiento conservador es, por supuesto, preservar una pulpa sana y vital, permitiendo al mismo tiempo el funcionamiento normal del diente. Por función normal entendemos la integración biológica y biomecánica del diente.
Esto significa que debe ser posible reconstruir de forma completa y fiable la anatomía normal del diente, incluidas las condiciones de la superficie y la estética. Todas las técnicas implementadas para la preparación de cavidades deben cumplir estos criterios.
Sólo las lesiones con cavitación requieren tratamiento restaurador.
Las lesiones iniciales del esmalte, e incluso algunas de la dentina, son responsabilidad de tratamientos de remineralización, fundamentalmente mediante vectores fluorados: barnices, geles o colutorios.
Los conceptos de los tratamientos conservadores se estructuran hoy en día en torno a tres nociones principales:
1* Los tratamientos deben ser lo menos mutiladores posible.
2* La integración biológica de los materiales, en particular la protección de la pulpa, está garantizada bajo los composites mediante adhesivos.
Las técnicas de unión de 3*corrientes permiten una muy buena integración biomecánica.
En el caso de obturaciones no adheridas, la estabilidad y el soporte están asegurados por los paneles dentales residuales, que por lo tanto deben ser resistentes,
Por el contrario, la unión de los dientes con composite permite una distribución armoniosa de las tensiones, ciertamente no equivalente a un diente sano, pero suficiente para reforzar las secciones residuales.
Han surgido así tres nuevos conceptos:
Collage
Economía de tejidos
Biointegración
I- Criterios biológicos y medios de detersión
La eliminación de tejidos patológicos que interfieren con la fisiología pulpar o las técnicas de reconstrucción es el paso inicial de cualquier tratamiento.
Desde un punto de vista histopatológico, es posible diferenciar diferentes estratos en una caries dentinaria. Lo principal es la eliminación de la dentina infectada y ablandada.
del área infectada caracterizada por desmineralización de la dentina peritubular.
Durante décadas, la eliminación de caries dentales se ha realizado de forma mecánica, ya sea utilizando instrumentos manuales (como excavadoras) o utilizando instrumentos rotatorios montados sobre un contra-ángulo o una turbina.
Este desalojo mecánico no es específico del tejido a eliminar, pudiendo extenderse al tejido sano.
Por lo tanto, es necesario controlar la velocidad, el efecto térmico y la presión.
Vibraciones: Dependen principalmente de la velocidad de rotación:
-amplitud y frecuencia máxima de vibración entre 3000 y 30.000 rpm.
– por encima de 400.000 rpm, puede producirse una flexión de la fresa y la aparición de vibraciones parásitas.
También dependen del cortador utilizado (diámetro y longitud)
Ex ; La existencia de juego en el cabezal del instrumento rotatorio debido a una mala fabricación o al desgaste también puede ser causa de vibraciones nocivas.
La presión; Es una función de:
– la velocidad de rotación: cuanto mayor sea, menor será la presión ejercida sobre la fresa para obtener un corte de tejidos duros mineralizados
La elevación de la temperatura es uno de los elementos más nocivos para el tejido pulpar.
A la misma velocidad, el calentamiento es mayor con un cortador grande y un cortador desgastado.
→ Consecuencias sobre los tejidos
-Sobre el esmalte: no hay reacción a nivel pulpar porque el esmalte es un mal conductor térmico.
-Capas superficiales carbonizadas
Evaporación de líquido de los túbulos dentinarios.
-Fenómeno inflamatorio a nivel de la pulpa desde un simple trastorno de la capa odontoblástica hasta la inducción de un proceso de necrosis pulpar. Por encima de 52˚C,
Cómo combatir el sobrecalentamiento: con refrigeración por pulverización
La refrigeración por agua por sí sola es insuficiente debido a la baja presión del chorro de agua.
Naturaleza de los instrumentos rotatorios; cortador de acero: el acero se desgasta muy rápidamente y pierde su filo, lo que aumenta la superficie de fricción y por tanto el aumento de temperatura.
Fresas de diamante: Incluso con refrigeración, son mucho más peligrosas que los instrumentos de carburo de tungsteno. Sus superficies de fricción son grandes, se obstruyen más rápidamente y por tanto el aumento de temperatura durante el fresado aumenta.
Fresa de carburo de tungsteno: mejor tolerada con menor aumento de temperatura. Se pueden monitorizar lo que reduce la superficie de trabajo, el calentamiento producido y favorece la difusión del spray (cuchillas añadidas).
Desecación de la dentina; La utilización del chorro para controlar el nivel de la preparación para secar la cavidad provoca deshidratación del diente, succión de la humedad contenida en los canalículos, a veces incluso desplazamiento de los núcleos de los odontoblastos hacia los canalículos.
Utilice un chorro de aire caliente a baja presión o pequeñas bolitas de algodón.
Reacción del órgano pulpo-dentinario
Dependiendo de la naturaleza y severidad del agente irritante, la reacción del órgano pulpo-dentinario se localizará dentro de la dentina, en la periferia de la pulpa o dentro del tejido pulpar:
Las reacciones histopatológicas varían desde la simple alteración de la capa de odontoblastos hasta la necrosis pulpar.
La preparación mediante fresado o curetaje de los tejidos dentinarios da como resultado la formación de una capa de recubrimiento comúnmente conocida como capa de frotis. Puede contener bacterias y también puede promover el crecimiento bacteriano. Este recubrimiento contribuye a aumentar la interfaz diente-material.
Por tanto, es imprescindible finalizar la preparación desinfectando la herida dentinaria, clásicamente hablamos de limpiar la preparación. (hipoclorito de sodio)
La acción del ácido fosfórico, como primer paso en el acondicionamiento de la dentina para la adhesión, a veces se compara con el acicalamiento. De hecho, se ha demostrado que su uso reduce la cantidad de bacterias presentes debajo del relleno en aproximadamente un 50%.
Más recientemente se han desarrollado algunos procedimientos de preparación de cavidades que revisten un innegable interés clínico: en particular, el uso de insertos de diamante montados sobre generadores de vibración sonora o ultrasónica permite un acceso significativamente más fácil a las zonas de hendidura que los instrumentos rotatorios; por ejemplo, en el caso de cavidades, túneles o por acceso vestíbulo-lingual. Además, estos insertos sólo son activos en su cara de diamante, lo que permite una acción muy selectiva.
II- Principios mecánicos de preparación
La preparación de las cavidades deberá seguir las siguientes reglas:
*respeto a las estructuras dentales;
* la estabilidad y el soporte del material en la cavidad;
*la resistencia mecánica del material de relleno
*retención de material en la cavidad;
* profilaxis y extensión de la preparación.
Estos principios mecánicos que una vez dominaron las restauraciones metálicas, están considerablemente moderados por los conceptos biológicos actuales.
1/ Respeto a las estructuras dentales
a* Resistencia de las paredes del esmalte
La estructura prismática del esmalte hace que sea fácilmente escindible perpendicularmente a su superficie externa. Sin embargo, al preparar cavidades para materiales adhesivos, es posible dejar el esmalte sin soporte de dentina, especialmente en el lado vestibular, por razones estéticas;
Es entonces el composite el que asegura el papel de soporte y evita el cizallamiento, además el biselado permite incluir el borde del esmalte.
Los conceptos de Black nos enseñaron a preservar las estructuras necesarias para la resistencia mecánica del diente como el puente de esmalte de los molares superiores, y a eliminar estructuras debilitadas y sometidas a restricciones oclusales como las crestas marginales.
Ahora debemos revisar estos conceptos y considerar que los elementos importantes no son necesariamente aquellos que proporcionan resistencia mecánica, sino aquellos que mantienen una morfología funcional. Más precisamente, la zona de contacto interdental es un elemento anatómico frágil y difícil de reconstruir, especialmente con un material no condensable como el composite.
b* Importancia de las fuerzas oclusales
Las fuerzas oclusales fisiológicas que se ejercerán sobre el diente y la restauración influyen en la elección de conservar o no ciertas paredes residuales.
El profesional debe tener cuidado de registrar y visualizar los contactos oclusales antes de preparar la cavidad.
2/ Estabilidad y soporte
La forma de la cavidad debe permitir una transmisión armoniosa de las tensiones, de modo que a largo plazo estas tensiones repetidas no provoquen la fractura del diente ni el desplazamiento del relleno en la cavidad.
La noción más tradicional sigue siendo la de fondo plano de las negras. Un fondo plano paralelo al plano oclusal permite una transmisión regular de fuerzas a las paredes residuales.
Sin embargo, la creación sistemática de una base plana es mutiladora, reduce el espesor de la dentina residual y reduce
la resistencia de las paredes mientras que una cavidad “escalonada” cumple las mismas condiciones que el fondo plano, siempre que los pisos de estos pisos permanezcan paralelos al plano de oclusión
3/ Resistencia del material de relleno
El material utilizado moldea, directa o indirectamente, las superficies de la preparación. Presenta pues en negativo todas las irregularidades de las superficies de preparación, y tiene el volumen dado por la cavidad. El relleno transmite las fuerzas de masticación al diente y éste reacciona, lo que puede provocar la fractura de los materiales.
Las amalgamas son materiales metálicos relativamente frágiles al cizallamiento;
Sin embargo, se deben evitar espesores de amalgama excesivamente finos, sobre todo en todas las zonas sujetas a esfuerzos mecánicos.
Los composites son más resistentes a la tracción y compresión en bajos espesores debido a su adhesión a las estructuras dentales. Sin embargo, su resistencia a la abrasión hace imposible utilizar espesores bajos en zonas que soportan contactos oclusales.
Capacidad de las diferentes paredes de la cavidad para soportar los choques masticatorios sin fracturarse.
Una fractura de una de las paredes de la cavidad puede poner en peligro la vitalidad de la pulpa, o incluso la existencia del órgano dentario.
Para evitar este riesgo, se debe neutralizar al máximo el efecto de las fuerzas transversales.
Ángulos de preparación: un ángulo redondeado permite una mejor adaptación del material de relleno.
Paredes de separación: sistemáticas en las paredes proximales para evitar el debilitamiento de las crestas marginales.
4/ Retención del material de relleno; Se debe tener cuidado de no crear extensiones que sean dañinas para la pulpa, directa o indirectamente, aumentando la permeabilidad de la dentina o debilitando las secciones residuales con surcos.
Prematuro.
Para los materiales adhesivos, las fuerzas de retención y los dispositivos “clásicos” como socavones y ranuras se aplican de la misma manera, pero aquí como para los
Estabilización y soporte, es la adhesión lograda sobre el esmalte y la dentina lo que asegurará la retención.
5/ Ampliación de la preparación
La extensión de la preparación se concibe, de manera convencional, bajo dos vertientes: extensión necesaria para la implementación de la técnica –llamada de conveniencia- y extensión profiláctica para evitar la recidiva cariosa.
Ampliación de conveniencia:
La forma de la cavidad, tanto en la línea de contorno como en sus paredes, debe permitir un fácil acceso para los instrumentos de preparación, materiales de unión dentina-esmalte, materiales de relleno e instrumentos de acabado.
Esto requiere unas dimensiones de preparación suficientes que dependen del practicante y de su instrumentación.
La instrumentación rotatoria, por otro lado, es delicada de utilizar para crear cavidades de túnel o mediante abordaje vestibular; En estos casos puede ser útil el uso de instrumentación ultrasónica de diamante. Como ya se ha mencionado, la ampliación de comodidad también afecta a la vía de acceso y debe preservar al máximo la zona interdental.
Extensión profiláctica
El acabado de la interfase debe ser lo más cuidadoso posible tanto en la preparación de la cavidad como en la obturación:
La interfase debe presentar el menor número posible de irregularidades para limitar la retención de placa bacteriana que, a este nivel, agravaría los fenómenos de degradación y provocaría la recurrencia de caries.
III- Aplicaciones en preparaciones cavitarias. Elección del material
1/ Preparaciones para materiales aglomerados
En todos los casos en que es posible la unión, la retención, la estabilidad y el soporte están asegurados por esta unión. Las técnicas de obturación con pegamento son por tanto las técnicas de elección que mejor se adaptan a los criterios de conservación de tejidos.
Obviamente, la clasificación de Black ya no puede adaptarse a formas de cavidades tan diferentes de las preparaciones de amalgama. En 1997, Mount y Hume propusieron una clasificación que, en una forma ligeramente modificada, se utiliza hoy en día para las preparaciones de cavidades para composites.
Si la aplicación del adhesivo es delicada, puede resultar acertado el uso de un ionómero de vidrio en técnica sándwich. La técnica del sándwich consiste en sellar la cavidad en dos partes;
Se realiza una obturación reconstituyente de dentina profunda con un cemento de ionómero de vidrio (CIV) convencional o híbrido que permite una adhesión espontánea relativamente débil pero confiable a la dentina.
2/ Preparaciones para amalgamas
La elección del relleno de amalgama es generalmente una opción de segunda línea cuando la unión no es posible o la técnica es demasiado costosa. El relleno de amalgama requerirá que la cavidad esté dispuesta de tal manera que se garantice mecánicamente la retención, la estabilidad y el soporte;
Sin embargo, la preparación de cavidades para amalgama ha evolucionado significativamente desde su sistematización por Black.
Este desarrollo está ligado a la mejora de sus propiedades mecánicas y físicas.
Rodda, en 1972, describió el tipo de cavidad moderna de “clase grande 2” tal como se concibe actualmente: el ancho de la cavidad oclusal es menos de un cuarto del ancho del diente, los ángulos son redondeados, las paredes axiales están socavadas; La cavidad proximal tiene una línea oclusal en forma de S invertida, pero la línea de contorno permanece a distancia de los límites de cepillado y del periodonto (dentro del límite de caries, por supuesto). No describe ranuras axiales
Siempre que sea posible, se recomiendan preparaciones más conservadoras.
Se llevará a cabo: Sturdevant en 1987 describió la “pequeña clase 2” sin extensión profiláctica oclusal. Este tipo de cavidad es muy económica en cuanto a tejido. Representa una cuarta parte de una preparación convencional en volumen. Se reducen las tensiones térmicas y mecánicas, la línea de interfaz es mucho más corta y, en consecuencia, el riesgo de recidiva se reduce, especialmente si la higiene es correcta.
Conclusión
La mejor manera de tratar una lesión cariosa es prevenirla, aunque este objetivo no siempre se puede lograr.
El odontólogo está obligado a aplicar y respetar este nuevo enfoque de la odontología restauradora , como mínimo, integrando el concepto si/sta en su práctica diaria, contribuyendo así a retrasar al máximo el deterioro dental.
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