Procedimientos actuales de eliminación de caries
Introducción
Si las caries no se tratan, progresarán a través de la dentina y causarán inflamación pulpar, luego eventualmente infección pulpar y finalmente necrosis. Sin embargo, si no hay daños irreversibles y se manejan de forma conservadora, la curación pulpar puede ocurrir incluso en caries profundas.
- Desalojo por caries: Definición
La remoción de la caries es el segundo desafío después del establecimiento del campo quirúrgico (dique) y es el elemento determinante de la estrategia restauradora.
- Técnicas de eliminación de caries:
Se pueden utilizar varios enfoques:
- Eliminación completa (no selectiva) de caries
- Desalojo parcial en una sola etapa: desalojo selectivo.
- Desalojo parcial en dos etapas: Paso a paso
- Desalojo total
El desalojo total o completo o no selectivo es el desalojo total del tejido cariado hasta obtener dentina sana y dura en todas las paredes de la cavidad. Clínicamente, se acepta comúnmente que la eliminación de la dentina desmineralizada está completa cuando la sonda emite un
“Lloro dentinario”, concomitante con una sensación de resistencia de la dentina normal. Esta técnica se basa en la idea de que una restauración exitosa sólo se puede lograr si se han eliminado todas las bacterias.
- Desalojos parciales
El desalojo parcial tiene dos técnicas: o bien la técnica denominada “Stepwise” en dos etapas, o bien el desalojo selectivo en una sola etapa.
Este tratamiento está indicado en lesiones dentinarias profundas para evitar la exposición pulpar.
Evitar la exposición de la pulpa ayuda a:
-Reduce el riesgo de infección bacteriana, pero como la dentina es tubular, si la capa de dentina restante antes de romperse es menor de 1 mm, es tan permeable como si se hubiera realizado la rotura.
– Preservar la barrera odontoblástica.
-La dentina puede liberar factores de crecimiento y así estimular la reparación.
- Desalojo parcial en una sola etapa: desalojo selectivo
El desalojo parcial en una sola etapa también se denomina desalojo selectivo. Es un método de desalojo en el cual se retira la dentina cariada de una lesión profunda desde la periferia hacia el centro de la lesión. Se limpian las zonas periféricas hasta obtener dentina dura. Luego se realiza una eliminación parcial en las zonas cercanas a la pulpa.
- Desalojo parcial en dos etapas: Paso a paso
El desalojo parcial en dos etapas o “Técnica Stepwise” fue creado con el objetivo de reducir la rotura pulpar durante el curetaje. Al igual que en la técnica de un solo tiempo, se limpia cuidadosamente la lesión en la periferia y el profesional deja una base de dentina desmineralizada en contacto con la pulpa y coloca una restauración que será sólo temporal. En un segundo paso, sujeto a la vitalidad pulpar, se retira completamente la restauración provisional. Si queda algún tejido desmineralizado residual se retira y se coloca la restauración definitiva.
- Medios de desalojo de caries en odontología
Varios instrumentos simplifican las técnicas quirúrgicas y las hacen reproducibles.
- Ayudas químicas y mecánicas para la prevención de caries
- Fresas
Se pueden utilizar varios tipos de fresas para la eliminación de caries y la preparación de cavidades.
- Fresas de carburo de tungsteno
bordes afilados que pueden ser rectos, en forma de espiral y con o sin presencia de cortes transversales. Se utiliza en contra-ángulo de anillo azul, trata tanto la dentina como el esmalte.
El uso de agua pulverizada es esencial para eliminar residuos y controlar la temperatura. Pueden llevar a una preparación excesiva
Fresas de carburo de tungsteno
- Fresas de cerámica
- Compuesto de cerámica de zirconio aleado con óxido de alúmina.
- Resistencia a la compresión, al desgaste.
- Más duras que las fresas clásicas.
- Uso a baja velocidad,
- Permiten la eliminación selectiva de caries, por lo que son muy útiles para la eliminación parcial de caries.
- Fabricado en polímero de poliamida,
- Los bordes son rectos.
- Previene daños en la pulpa porque se vuelven desafilados al entrar en contacto con el tejido duro sano.
- Se utiliza en contra-ángulos de baja velocidad, con o sin pulverización de agua.
- Son de un solo uso.
Fresa de cerámica CeraBur, Komet
- Fresas de polímero
Fabricados con un polímero de poliamida, los bordes rectos evitan daños a la pulpa porque se vuelven desafilados al entrar en contacto con el tejido duro sano. Se utiliza en contra-ángulos de baja velocidad, con o sin pulverizador de agua. Son de un solo uso.
PolyBur, fresa Komet
Los cortadores de polímeros parecen ser los únicos verdaderamente autolimitantes. Debido a que se vuelven desafilados al entrar en contacto con el tejido duro, es poco probable que preparen demasiado el tejido sano.
Permiten por tanto una máxima conservación del tejido y limitan también el riesgo de daño pulpar.
El desalojo con este tipo de fresa puede tardar un poco más que con fresas de carburo de tungsteno.
- Geles quimiomecánicos
El desalojo carioso mediante geles quimiomecánicos es un método excelente para la excavación cariosa mínimamente invasiva.
Los agentes activos pueden estar basados en hipoclorito de sodio NaOCl (como Caridex® o
Carisolv®) o enzimáticos (como Papacarie® o Biosolv®, que todavía está en fase experimental).
Esta técnica de desalojo es lenta, pero menos dolorosa que el desalojo completo hasta la dentina dura, con menor riesgo de complicaciones.
- Ejemplo de un gel quimiomecánico a base de NaOCl: Carisolv®
El sistema Carisolv® consta de dos geles:
Un gel clorado (un gel específico a base de hidróxido de sodio, cloruro de sodio, carboximetilcelulosa y aminoácidos como ácido glutámico, leucina, lisina, etc.).
Y un gel de hipoclorito de sodio al 0,95% capaz de disolver la dentina cariada.
Se utiliza con ayuda de instrumentación específica de transporte y excavación.
El producto debe dejarse actuar durante 30 segundos para ablandar aún más la dentina infectada. Este último será raspado utilizando instrumentos manuales diseñados específicamente para Carisolv®.
Esta secuencia se repite tantas veces como sea necesario, es decir, hasta que el gel quede libre de restos. Sin embargo, no se debe exceder un tiempo máximo de contacto con el tejido de 10 minutos durante todo el procedimiento.
Acción del gel Carisolv
- Ejemplo de gel quimiomecánico a base de enzimas: Papacarie®
Papacarie® es un gel a base de papaína. Aunque contiene pequeñas cantidades de cloramina, la acción del gel depende de la papaína. Papacarie mostró un tiempo de excavación más corto que Carisolv®.
Papacarie® debe actuar durante 30 segundos para lesiones activas y de 40 a 60 segundos para lesiones detenidas.
Después de la intervención se procede a raspar la cavidad utilizando un instrumento manual. No es necesario enjuagar el producto.
Se puede realizar una nueva aplicación de Papacarie® inmediatamente y hasta eliminar completamente la dentina infectada.
- Láseres
En el caso del láser Er:AG, la emisión es en el infrarrojo a una longitud de onda de 2940 nm, en modo pulsado. Su longitud de onda es fuertemente absorbida por el agua. Mucho más eficaz en tejidos con una alta composición de agua, como los tejidos descompuestos. Permite la eliminación selectiva respetando los tejidos sanos.
Por tanto, el láser Er:YAG constituye un sustituto potencial de los instrumentos rotatorios para la eliminación de lesiones cariosas.
Láser Er:YAG y contra-ángulos ópticos (izquierda) y transmisión del haz láser (derecha)
- Abrasión por aire
La abrasión por aire es una técnica de desalojo microinvasiva.
Dependiendo de la presión y del tipo de partículas utilizadas, los sistemas pueden tener una acción profiláctica de pulido por aire o un verdadero papel abrasivo que permite la eliminación de caries.
La abrasión neumática implica la proyección de partículas finas de arena bajo presión para eliminar cavidades.
La eliminación de tejido generalmente se logra mediante chorro de arena a alta presión de partículas de óxido de aluminio. La acción será diferente dependiendo del tejido objetivo, se producirá el corte de materiales rígidos, mientras que se observará un efecto abrasivo en sustratos más dúctiles, como los tejidos cariados. Como resultado, la dentina cariada será más difícil de eliminar.
La preparación es óptima con una presión de 30-60 psi para partículas de óxido de aluminio de 27 µm y una distancia de acción de 0,5 a 2 mm.
Abrasión por aire utilizada para la eliminación de caries de los surcos con partículas de 27 micras.
1) Caries de los surcos del segundo molar mandibular
2) Punta del dispositivo de abrasión por aire colocada sobre el diente.
3) Eliminación de caries con mínima preparación
4) Restauración (bajo microscopio x16)
- Ultrasonoabrasión y sonoabrasión
Todos estos procesos ultrasónicos y sónicos tienen una eficacia que depende de la dureza de los tejidos residuales y permanecen ineficaces sobre la dentina ablandada.
Los insertos tienen tres acciones mecánicas :
- Una acción llamada de percusión, que permite la eliminación del esmalte no soportado. Esta eliminación es selectiva. De hecho, sólo se eliminarán los tejidos frágiles conservando las paredes resistentes.
- Acción de barrido, que permite eliminar los tejidos dañados mediante un movimiento de ida y vuelta a lo largo de las paredes.
- Una acción abrasiva para completar la eliminación de la caries, para lograr los toques finales haciendo las paredes más homogéneas, facilitando así el pegado.
Cuanto más dura sea la tela, más efectivo será el inserto. Por lo tanto, el ultrasonido tiene poco efecto sobre los tejidos blandos y tendrá la desventaja de una eliminación limitada de la dentina cariada ablandada.
A cambio, tienen la ventaja de tener pocos efectos iatrogénicos sobre los tejidos blandos como los gingivales, evitando así lesiones del periodonto y su sangrado. Esto facilitará la unión, el sellado y por tanto la calidad de las restauraciones.
Los pacientes informan una reducción del ruido y el dolor intraoperatorios, lo que respalda su uso.
Utilizando una punta (Kavo) para la micropreparación de la cavidad aproximada.
a) Acceso a través del esmalte para fresa de diamante a través del reborde marginal; FenderPrep, sistema de protección Codimed® colocado;
(b) Evaluación de la lesión después de la eliminación limitada de la cresta marginal;
(c) Evaluación de la lesión después de la eliminación limitada de la cresta marginal.
(c) Eliminación de tejido cariado y conformación rugosa utilizando la superficie lisa de la punta 33 apoyada sobre la cresta marginal, la superficie lisa de la punta 33 apoyada sobre el diente adyacente y la superficie recubierta convexa trabajando sobre el lado exterior de la cresta marginal;
d) Resultado clínico: obsérvese la eliminación del esmalte socavado y la preparación cóncava del margen aproximado.
Punta hemisférica SonicSys micro® (Kavo) 33 micro para preparaciones) Acabado del borde cervical, cara lisa, sistema de protección Codimed®
;b) Resultado clínico: nótese la regularidad del margen del borde cervical del esmalte.
Conclusión
La eliminación de tejidos cariados es un tema importante en el enfoque moderno de la odontología restauradora . Debe permitir no sólo la preservación de la vitalidad pulpar, la conservación de los tejidos duros, sino también la creación de restauraciones a largo plazo. La actitud terapéutica adecuada sigue un modelo sencillo y fácilmente realizable en nuestra práctica diaria.
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