Reabsorciones radiculares

INTRODUCCIÓN

Los mecanismos de remodelación de los tejidos mineralizados corresponden a un proceso fisiológico que se basa en un equilibrio entre resorción y aposición.

Así, el tejido óseo se remodela constantemente a lo largo de la vida.

A nivel dentario tenemos un proceso fisiológico de remodelación del cemento y del hueso alveolar que se produce en función de las fuerzas ejercidas y las migraciones dentarias. “Esto es similar a una balanza normalmente equilibrada”.

Este fenómeno es limitado; sin estos cambios el hueso sería frágil, como en la osteoporosis.

Definición de reabsorción:

Según la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE), la reabsorción es una condición asociada a un proceso fisiológico o patológico que causa pérdida de tejido dental, cemento o hueso.

Existen dos tipos de reabsorción:

Reabsorciones fisiológicas o rizálisis “que sólo se presentan en dientes deciduos” y reabsorciones patológicas.

Se pueden describir dos tipos de reabsorciones patológicas según el punto de inicio del proceso patológico: reabsorciones internas y externas .

Etiología :

Es necesaria una causa inicial (trauma, bacterias, presión, factor químico, restos necróticos) para desencadenar el proceso que conduce a la reabsorción.
Origen traumático;

Una consecuencia común del trauma es: la anquilosis. Definición:

La reabsorción externa superficial puede detenerse y ser rellenada por tejido similar al tejido original o como parte de una reabsorción de reemplazo.

Tras un traumatismo dental, a menudo observamos la desaparición progresiva del ligamento y por tanto del espacio desmodontal. El diente dañado queda soldado al hueso alveolar circundante; Hablaremos entonces de anquilosis alveolocemental (Piette y Goldberg, 2001)

Origen ortodóncico; “una muela del juicio que se está desarrollando al ejercer presión sobre el segundo molar o mediante un tratamiento de ortodoncia con fuerzas mal controladas.
Maloclusión, Bruxismo y otras parafunciones; Disfunciones.
Origen endodóntico: Reabsorción apical en la proximidad de un granuloma; Relleno incompleto del conducto radicular;
Origen periodontal: inflamación crónica del ligamento periodontal.

Las técnicas de blanqueamiento pueden provocar reabsorciones cervicales.
Posición del JEC:

En el 60% de los casos, el cemento recubre ligeramente el esmalte, donde forma asperezas en la superficie del esmalte.

En el 30% de los casos, el esmalte y el cemento están en contacto sin dejar dentina expuesta y existe una superficie dental cervical lisa.

En el 10% de los casos, el cemento y el esmalte no se unen y la dentina queda expuesta. El diente se vuelve así más vulnerable a las caries y a cualquier evento inflamatorio porque la tasa de mineralización de la dentina es menor que la de mineralización del esmalte y del cemento. Por tanto, esto promoverá la reabsorción radicular en la zona cervical.

Origen ontogenético: Quiste epidermoide o queratoquiste odontogénico, Reabsorción cerca de un diente incluido.
Origen quirúrgico. “reimplantación de un diente expulsado”.
Origen general.
Reabsorción idiopática.

Evolución :

Cuando nos encontramos ante un caso de reabsorción, es adecuado establecer la etiología para poder tratarla; De hecho, la reabsorción tiende a empeorar y no detenerse mientras la causa todavía esté presente. Será necesario por tanto implementar un tratamiento adaptado a cada tipo de lesión ya que de lo contrario la reabsorción puede llegar hasta provocar la desaparición completa de la raíz y provocar la pérdida del diente si el descubrimiento de la lesión es demasiado tarde (Arathi et al. 2008).

Clasificación:

Clasificación de tropos:

La clasificación más reciente es la de Trope (1998), tiene en cuenta todos los resultados recopilados y analizados hasta el momento y realiza reabsorciones externas e internas de forma conjunta.

Si se producen lesiones traumáticas, esto provocará una reabsorción radicular externa. Las reabsorciones de origen puramente interno son muy raras.

Según Trope, la reabsorción radicular requiere dos factores: daño a la capa protectora (cemento) y un estímulo inflamatorio.

Los mecanismos de las lesiones traumáticas ocurren en dos etapas: una fase destructiva que produce reabsorción radicular, luego una fase de curación que puede ser favorable o desfavorable.

Trope explica que todas las reabsorciones de origen puramente intraconducto son reabsorciones radiculares inflamatorias y que son reversibles, siendo consciente de que las primeras 24 horas son las más críticas. Por lo tanto, todos los esfuerzos deben centrarse en minimizar la inflamación, así como en disminuir los productos de la inflamación aguda.

Otras posibilidades de clasificación

La reabsorción radicular a menudo se clasifica según la ubicación de la lesión;
La cual será apical, lateral o cervical.

Reabsorción radicular interna:

Se llaman internos porque se desarrollan dentro de la cavidad pulpar. Pueden ser inflamatorias o restitutivas.

Los diferentes tipos de reabsorción interna:
Reabsorciones inflamatorias internas:

Estas lesiones parecen estar relacionadas con la inflamación pulpar crónica. El espacio reabsorbido se llena con tejido de granulación dentro del cual células inflamatorias gigantes destruirán las paredes del canal de forma centrífuga, provocando un ensanchamiento localizado con un contorno definido y claro del canal.
Puede localizarse en el 1/3 apical o en el 1/3 medial “localización más frecuente”.
También puede afectar el tercio coronal: el tejido de granulación le da un tono rosado a la corona. La «mancha rosada» es el signo patognomónico de la reabsorción cervical interna.
Terapéutico:

Depende de la severidad de la reabsorción “perforación o no de la pared radicular.

En caso de no perforación:
- Realización de tratamiento endodóntico.
- Interés de la medicación intraconducto: debido al pH alcalino.
En caso de perforación:
- El PC depende de la ubicación y la extensión de la reabsorción. Si la reabsorción es supracrestal, el tratamiento endodóncico se asocia a un desbridamiento quirúrgico y, posteriormente, a una IVC o una restauración con composite.

**Se establece seguimiento clínico y radiológico regular.

Reabsorciones de reemplazo :

Probablemente debido a una irritación pulpar continua “pulpitis crónica o traumatismo”

La dentina eliminada es reemplazada por tejido óseo. Este fenómeno se debe a la metaplasia pulpar ligada a la transformación de ciertas células pulpares en osteoblastos que depositarán hueso en los espacios de reabsorción.

Esto da como resultado una lesión con contornos irregulares donde la remodelación ósea constante es responsable de la pérdida progresiva de dentina pericanal.

La remodelación ósea provoca un aumento continuo en la pérdida ósea (Piette y Goldberg, 2001).

Es autolimitante.

Terapéutica:

Tratamiento endodóntico.
Monitorización clínica y radiológica.

Diagnóstico:

El diente se vuelve sintomático cuando la reabsorción provoca la perforación de la raíz y el tejido pulpar entra en contacto con el tejido periodontal; En esta etapa a veces es difícil ver radiológicamente si la reabsorción inicial fue de origen interno o externo.
Cuando la reabsorción provoca perforación de la raíz, esto es visible radiográficamente por un volumen pulpar muy grande y osteólisis en el sitio de la perforación.
En el caso de reabsorción por reemplazo interna, se observa una cavidad pulpar asimétrica agrandada irregularmente, cuyo interior revela una red radiopaca moteada que da la apariencia de obliteración parcial del canal.
La respuesta a las pruebas térmicas está dentro de los límites normales incluso si la pulpa está crónicamente inflamada.
La percusión negativa indica la integridad de la pared radicular. Cuando hay una perforación, ésta se vuelve positiva y puede presentarse dolor.
En este caso, también podemos notar la presencia de una movilidad anormal donde el periodonto está afectado con la posible presencia de hinchazón gingival o una fístula (Piette y Goldberg,

2001).

Reabsorciones externas:

La reabsorción radicular externa patológica corresponde a la pérdida subgingival más o menos extensa de tejido radicular, cuyo punto de partida es externo y afecta a los dientes permanentes.

1- ) Reabsorciones externas causadas por daño en la superficie externa de la raíz:

A-) Reabsorción superficial:

El daño provoca la pérdida de la capa de cemento “conmoción, subluxación”. Se desencadena entonces una reacción inflamatoria localizada que provoca una reabsorción localizada de la superficie.

Aparece en el 4% de los casos de conmoción cerebral; 7% de los casos de subluxación 15% de los casos de extrusión; 30% de los casos de intrusión

30% de los casos de luxación lateral. “Naulin Ifi 2005”.

Si no existe ningún otro estímulo inflamatorio, se produce un proceso de curación en forma de aposición de cemento en un plazo de 14 días.
Diagnóstico:

Muy a menudo pasan desapercibidos en una radiografía.

Cuando son visibles en las imágenes, aparecen como pequeñas excavaciones rodeadas de ligamento periodontal sano.

Lesión asintomática.

Son limitados y transitorios.

Terapéutico:

No se indica tratamiento porque estas lesiones no son progresivas. La pulpa no está afectada.

Monitorización clínica y radiográfica sencilla.

B-) Reabsorciones por reemplazo:

Etiología:

En presencia de daño radicular difuso “mayor del 20% de la superficie radicular” Con pérdida de la capa de cemento; después de un trauma violento como una intrusión o avulsión con un tiempo extraoral prolongado”

Las células intentarán recolonizar las extensas áreas radiculares desprovistas de cemento; se producirá competencia entre las células fibroblásticas del ligamento y las células óseas. En la mayoría de los casos, las células óseas son las más rápidas.

La consecuencia es la formación de tejido óseo a nivel de estas zonas de reabsorción: el tejido óseo está en contacto con la dentina: se trata de la anquilosis dentoalveolar.

La dentina radicular será por tanto transformada progresivamente por el hueso.

La longevidad del diente se ve comprometida porque es un proceso evolutivo y continuará hasta que la raíz del diente sea completamente reemplazada por hueso.

Diagnóstico:

Generalmente asintomático.

Es escalable

En pacientes jóvenes, puede ser muy rápido.

Pérdida de movilidad fisiológica del diente “por desaparición de la LAD”. Sonido metálico en percusión.

En pacientes jóvenes, el diente es infraclusivo con respecto al antagonista. Radiológicamente el diente presenta un aspecto “apolillado” con “contornos irregulares”.

Terapéutico:

La terapéutica debería estimular el cemento en lugar de la vía de reparación ósea. En caso de DC de anquilosis alveolodental:

El diente debe ser extraído. Una de las desventajas es que la pérdida ósea suele ser importante y puede provocar daños estéticos o incluso complicar la rehabilitación protésica.

Un enfoque interesante es la decoronación.

2-) Reabsorción inflamatoria externa:

Cuatro tipos de estímulos inflamatorios pueden provocar reabsorciones inflamatorias externas: “Presión; infección; ciertos productos para blanquear los dientes; Traumatismos dentarios “luxaciones +++”.

A-) Reabsorciones inflamatorias externas ligadas a la presión:

Etiología:

Fuerzas ortodóncicas significativas o mal conducidas. Dientes impactados

Tumores;

Terapéutico:

Se recomienda que tan pronto como se haga el diagnóstico se suspendan los esfuerzos ortodóncicos por un periodo de dos a tres meses; si las reabsorciones son severas se debe suspender el tratamiento definitivamente.

En general, las reabsorciones continúan evolucionando 4 semanas después de finalizar la aplicación de fuerzas.

B-) Reabsorciones ligadas a infección pulpar:

A nivel apical o lateral.

A nivel apical:

La presencia de bacterias intraconducto causa lipoepigesia. Con frecuencia se asocia con reabsorción radicular.

Terapéutico:

Realización de tratamiento endodóntico.

Reabsorción inflamatoria lateral externa:
- Etiología y características:

Es progresiva y sigue un proceso inflamatorio.
Proviene de dientes que han sufrido traumatismos. ; Con pérdida localizada de cemento y necrosis pulpar.
- Terapéutico:
Un buen seguimiento clínico tras un traumatismo nos permite anticipar la necrosis y evitar complicaciones.
El uso de Caoh2 en la medicación intraconducto es interesante por sus cualidades antiinflamatorias.
Un abordaje quirúrgico puede eliminar todo el tejido de granulación y rellenar la cavidad.

C-) Reabsorciones inflamatorias idiopáticas:

Probablemente ligado a enfermedades sistémicas o patologías endocrinas “metabolismo fosfocálcico”.

D-) Reabsorción inflamatoria cervical externa o cervical invasiva:

Etiología:

El uso de productos blanqueadores internos “peróxido de hidrógeno al 30 al 35%”
Historia de traumatismo en el diente.
Aplicación de calor al diente.
Diagnóstico:

Puede ocurrir años después de aprobar “Importancia del seguimiento”
La lesión aparece debajo de la inserción epitelial marginal.
Los espacios de reabsorción se rellenan con tejido fibroso y vasos sanguíneos y luego con células clásticas.
Terapéutico:

Desbridamiento quirúrgico de lesiones + CVI o MTA.
Prevención “preferiblemente perboato de sodio para aclarar”.

VII-) Diagnóstico radiográfico:

Es necesario distinguir entre reabsorciones internas y reabsorciones externas; Porque el enfoque terapéutico es diferente.
Es necesario tomar radiografías descentradas:

En el caso de reabsorción interna, la lesión permanecerá centrada en el sistema endodóntico , independientemente de la angulación.
En el caso de reabsorción externa, la lesión se moverá dependiendo de la angulación de la radiografía.
La utilización de la CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) que, gracias a la reconstrucción 3D, permite visualizar la lesión y precisar su localización y extensión, afinando así el diagnóstico y las posibilidades de preservación.

CONCLUSIÓN :

Dependiendo del punto de partida de las reabsorciones hablaremos de: Reabsorciones internas o externas .
En la mayoría de los casos las reabsorciones son lesiones progresivas que conducen a la perforación de la raíz, si no se implementa tratamiento.
La anamnesis, la exploración clínica y las pruebas complementarias son la clave para un diagnóstico preciso que irá seguido del tratamiento adecuado.