Reconstrucciones complejas de dientes

Reconstrucciones complejas de dientes

La realización de restauraciones complejas implica el uso de aparatos y materiales específicos; el profesional dispone de numerosas técnicas en función de las indicaciones clínicas.

Depende de él elegir el mejor compromiso diente-material para una mayor durabilidad del diente en la arcada.

Definición :

La restauración compleja es una reconstrucción de la cavidad en la que se encuentran los cinco

Los principios de tamaño no pueden garantizarse únicamente con las partes residuales del órgano dentario.

Se dice que la cavidad es compleja cuando se destruyen más de dos paredes. Que corresponde a la etapa 3 y 4 de la clasificación SISTA.

Condiciones que permiten una reconstrucción compleja:
1. Sobre los dientes despulpados:

sin síntomas, ausencia de cualquier signo de pulpitis irreversible.
Buen estado periodontal.
Tratamiento perfecto de la dentina.
Examen radiográfico sin ninguna alteración.
Sobre los dientes sin pulpa:

diente asintomático.
Obturación completa e impermeable del conducto radicular.
Buena higiene por parte del paciente.
Interés en el relleno o cobertura artificial de pérdidas de sustancia:

Proteger el órgano dentario reemplazando el tejido destruido.
Preservar el tejido residual.
Restaurar la estética.
Función de restauración.
Sobre dientes vivos: conservación de una pulpa sana y vital permitiendo al mismo tiempo el funcionamiento normal del diente, es decir permitiendo la integración biológica y biomecánica del diente.
Sobre dientes desvitalizados: la restauración debe permitir:

Conservar el sello del tratamiento endodóntico previamente realizado
Transmitir las restricciones funcionales lo más cerca posible a un diente no dañado
Asegurar la retención de la supraestructura protésica

Restauración de dientes pulpeados:

Las reconstrucciones complejas sobre dientes pulpados tienen como objetivo:

Mantener la vitalidad pulpar.
Por otra parte, conseguir hermeticidad y estabilidad de la obturación coronal, preservando al mismo tiempo la mayor cantidad posible de tejido sano.

Protección dentino-pulpar:

Las reconstrucciones metálicas complejas por su conductividad y las restauraciones estéticas por su toxicidad deben ser consideradas como fuentes de irritación para el órgano pulpar-dentinario especialmente si el espesor de la dentina es menor a 2mm de ahí la necesidad de utilizar un producto de recubrimiento.

Principios mecánicos de la preparación de cavidades:

La preparación de las cavidades deberá seguir las siguientes reglas, a saber:

Respeto a las estructuras dentales:
La estabilidad y el soporte del material en la cavidad.
La resistencia mecánica del material de relleno
Retención de material en la cavidad
Profilaxis y extensión de la preparación.

Restauraciones complejas en dientes anteriores:
1. Restauraciones anteriores por método directo:

Se deben asociar tres ideas fuertes, a saber:
- la reproducción de la naturaleza
- favorecer la circulación de la luz
- Una metodología operativa que permite obtener resultados predecibles y reproducibles
Las técnicas de estratificación en sí mismas:
- Elección del tono
- Pasos clínicos preliminares (terapia periodontal inicial; control de la oclusión estática y dinámica)
- establecimiento de un campo operativo estanco

Preparación de un bisel vestibular largo de 1,5 a 2 mm en la línea de fractura
Elaboración de la cara palatina utilizando la guía de silicona
Producción de las caras proximales
La estratificación de la dentina en sí: ensamblaje de las masas de dentina
Colocación de la capa de esmalte vestibular
Desbaste, acabado, pulido y abrillantado

Restauración anterior por método indirecto:

Carillas de cerámica: Las carillas de cerámica combinan las ventajas de la cerámica (estabilidad, estética) y los composites (adhesión, conservación del tejido sano) evitando al mismo tiempo las respectivas desventajas (como las carillas adheridas).

Restauración en dientes posteriores:
1. Restauración directa:
  1. Restauración compleja de amalgama:

En restauraciones complejas de amalgama utilizaremos los medios de

Retenciones intrínsecas que consistirán en realizar preparaciones cavitarias con el objetivo de aumentar la retención.

Eliminación de paredes con soporte dentinario insuficiente inclinándolas hacia el interior del diente, permitiendo una mejor estabilización del material.
los canalículos: cortados con un cortador de fisuras en las paredes, de forma cilíndrica, relativamente grandes → buena condensación del material
extensión vestibular y/o lingual → mejorar la retención
Los pocillos: paralelos a la pared externa del diente, de 1,5 a 2 mm de profundidad, dispuestos en la periferia de la zona pulpar, permiten anclar el material (ver apéndices)
Los medios de retención extrínsecos, como los postes de dentina, fueron

Se utilizan para aumentar la retención y optimizar la durabilidad del diente en la arcada, pero con la evolución de los materiales restauradores y las técnicas de unión, su uso se ha vuelto obsoleto.

Restauración indirecta:

Cuando nos encontramos ante una cavidad compleja de sitio 1 y 2 etapas 3 y 4 con deterioro cuspídeo, el uso de técnicas indirectas es más apropiado. Las restauraciones indirectas implican la colocación de materiales rígidos en cavidades ya preparadas. Para ello, las paredes de la cavidad deben estar limpias para permitir la inserción y extracción de la restauración. (Anexo 1)

Estas restauraciones se unirán o sellarán para asegurar su retención a los tejidos dentales. Las restauraciones indirectas en dientes posteriores pueden ser:

Una incrustación, una incrustación o una superposición.

Incrustaciones-incrustaciones:

La incrustación y el onlay son un método de restauración parcial de la corona dental.

INCRUSTACIÓN : es una restauración con bloque colado cuando las puntas de las cúspides no se ven afectadas por la preparación.
ONLAY : es una pieza protésica destinada a restaurar una pérdida de sustancia y que afecta varias caras del diente. (¾ corona). Permite realizar grandes reconstrucciones sin necesidad de pulpear.
REVESTIMIENTO : con o sin preparación de cavidad que restaura toda la superficie oclusal del diente y se utiliza principalmente durante reconstrucciones orientadas a la oclusión.
TABLE TOP es un término utilizado para describir restauraciones que solo afectan la tabla oclusal cuando afectan toda la superficie oclusal.

Su producción incluye una etapa clínica y una etapa de laboratorio.

Indicaciones:

▣ Lesiones clasificadas 3 y 4 SI/STA

▣ Daño a una o más cúspides

▣ destrucción de las anatomías axiales vestibular y lingual en más de un tercio

▣ Rehabilitación oclusal (tablero de mesa).

Materiales utilizados:

Estos elementos pueden estar fabricados en resina compuesta o cerámica.

Cerámica:
- Ventaja :

estabilidad de la representación estética
Biocompatibilidad
resistencia mecánica
la capacidad de crear vínculos
Desventajas :

Alto módulo de elasticidad (papel importante en la fractura dentaria por efecto cuña)
alta tasa de abrasión

Resinas compuestas:

Beneficios :

Bajo módulo de elasticidad que les confiere un papel de amortiguador.
Menor costo de fabricación
Desventajas:
Tener puesto
Retención de placa

Método de preparación:
Resina compuesta:

▣ Un desarrollo capa a capa de las diferentes masas de dentina, esmalte y translúcidas seguido de una polimerización en un horno específico.

▣ el espesor de la capa compuesta que reproduce el esmalte no debe ser mayor que el espesor de la capa de esmalte natural.

Cerámica:

Se pueden utilizar cuatro procesos diferentes, cuya elección está ligada al tipo de cerámica.

Principios de preparación:

▣ Eliminar todo el tejido infiltrado

▣ Preservar todas las áreas del esmalte cervical para asegurar una adhesión máxima y confiable, un sellado dentoprotésico duradero y limitar las recurrencias cariosas.

▣ facilitar la inserción de la restauración socavando las paredes internas y externas con un ángulo de convergencia de 15°

▣ Asegurar la estabilización de la restauración mediante la creación de elementos estabilizadores como cajas y ranuras.

▣ Asegúrese de que los ángulos cavo-superficiales de la preparación sean cercanos a 90°

▣ rellenar la cavidad con material sustituto, reanudar la preparación creando una base plana y regularizando su profundidad

▣ respetar las restricciones mecánicas de los materiales:

Para cerámica: el espesor mínimo debe ser de 1,5 a 2 mm, de 2 a 3 mm a nivel de una cúspide, de 1 a 1,5 mm para la profundidad del filete y el ancho de

Es obligatorio un istmo de al menos 2 a 2,5 mm

▣ Crear un perfil del límite cervical en forma de filete redondo o de hombro con ángulo interno redondeado.

▣Eliminar todas las esquinas afiladas.

▣ Evaluar el riesgo de fractura de paredes delgadas (el espesor mínimo de la pared remanente debe ser de 2 mm).

▣ reducir la altura de las paredes dentales débiles que corren riesgo de fracturarse incluyéndolas en la restauración.

▣ Reubicación del margen cervical (Cervical margin relocation) mediante la creación de una capa de composite o realizando un alargamiento coronal.

▣ Colocar material sustituto, si es necesario, para rellenar socavaduras, fosas dentinarias y reducir la profundidad de la cavidad para alejarse de la pulpa.

▣ realizar una comprobación final antes de la hibridación.

▣ modificar el contorno de los límites oclusales de las preparaciones si están ubicados a nivel de los contactos oclusales de las cúspides antagonistas.

▣ armonizar el contorno de la línea de acabado reduciendo las diferencias de nivel de las zonas de conexión de las caras preparadas.

Una vez completada la preparación clínica según los principios bien definidos, se realizará lo siguiente:

Toma de impresiones y registro de la oclusión,
Realización de una restauración temporal
Sellado final de la restauración

Restauración del diente desvitalizado:

Indicaciones en el apéndice 2

Características biológicas y mecánicas del diente desvitalizado Contrariamente a la creencia popular, la deshidratación del diente después del tratamiento endodóntico es demasiado baja para explicar por sí sola una mayor susceptibilidad a las fracturas; la pérdida de sustancia dentaria es la principal causa de debilitamiento.

– A los tratamientos endodóncicos

-A la cavidad

-Preparación del alojamiento del canal

Diferentes formas de restaurar un diente desvitalizado:
Reconstrucciones parciales pegadas:

Los principales parámetros que determinan el éxito de la RCP son :

Una pulpa reciente.
Pérdida de sustancia de volumen bajo a moderado que se extiende a la cavidad mesio-ocluso-distal de los límites cervicales yuxta o supragingival.
Un contexto oclusal favorable. Tenemos dos métodos RPC a saber:

Métodos directos (restauraciones compuestas) especialmente en dientes anteriores traumatizados
Métodos indirectos (incrustaciones, incrustaciones con composites) Restauraciones adhesivas

Restauraciones coronal-radiculares (CRR):

La reconstrucción coronal-radicular es la pieza intermedia entre la sustancia residual y la restauración habitual, esquemáticamente está compuesta por:

Un ancla de raíz o poste fijado en la raíz.
Un muñón coronal sobre el cual descansará la corona.
Material de sellado o montaje. Hay 2 tipos de RCP:

RCR directa : realizada en boca por el profesional, también conocida como RCR “striding”, combinan un poste prefabricado con un material insertado en la fase plástica que reconstruye el muñón coronal.
RCR indirectos también llamados “cast”: desarrollados en el laboratorio de prótesis; Esta es una pieza solida

RCP directa o “a zancadas”:

Reconstrucción coronal-radicular con rodadura Incluye

La espiga prefabricada
El falso tocón
El sistema de montaje mediante sellado o encolado

Características de la espiga:
1. Dimensiones de la espiga (longitud y diámetro)

La longitud de la espiga : debe ser aproximadamente dos tercios de la longitud de la raíz, sin embargo esta última está limitada por dos parámetros:
- Curvaturas radiculares ; Se recomienda no exceder la curvatura al preparar el alojamiento radicular.
- Longitud de la gutapercha residual : mínimo 4 a 5 mm de obturación endodóncica en el ápice. (ver apéndice)

Diámetro de la espiga:

El diámetro de la espiga no aumenta su retención y sólo afecta a su rigidez; un diámetro entre 1 y 1,3 mm se considera satisfactorio.

Parámetros anatómicos:

Es importante que el profesional conozca y tenga presente las particularidades anatómicas para distinguir las llamadas raíces de riesgo y adaptar su terapia en consecuencia.

Forma de la espiga:

Las formas de espiga se dividen en dos grupos

Las espigas anatómicas solo son concebibles en el caso de RCR fundidos
Los sistemas estandarizados de diversas formas y materiales generalmente se describen en tres formas:
- Cilíndricos : son retentivos pero también muy peligrosos, riesgo de grietas y fracturas de raíces.
- Cónicos : Son menos retentivos requiriendo preparación mutiladora en la zona cervical del diente.
- Cilíndrico-cónicos : los más adecuados porque se adaptan mejor a la morfología de la raíz.
Estado de la superficie de la espiga:

Consideramos aquí que las espigas metálicas cualquiera que sea su naturaleza las distinguimos:

Postes roscados de dentina: destinados a ser atornillados a la raíz, también llamados postes de tornillo; Es muy iatrogénico con respecto a la longevidad del diente y, por lo tanto, debe evitarse.
Espigas sin rosca de dentina, son lisas en la mayoría de los casos o con estrías

Estas ranuras están destinadas a aumentar la retención del material de montaje.

Naturaleza de la espiga:

La naturaleza del poste influirá tanto en su propia resistencia mecánica como en la transmisión y distribución de tensiones a la dentina radicular. Distinguimos

Espigas de acero inoxidable:

Son muy rígidos y concentran las fuerzas a nivel apical, el riesgo de fracturas radiculares es alto, además exponen al diente a un riesgo de corrosión.

Espigas de titanio:
- Tienen buena biocompatibilidad
- El riesgo de fractura de la raíz es menor debido a su menor rigidez,
- Pueden ser difíciles de eliminar
- Su opacidad radiológica cercana a la de la gutapercha complica un poco el control radiológico.
Espigas de cerámica:

Ya no se recomiendan porque son rígidos y frágiles, a menudo de gran tamaño.

Espigas fibrosas (de vidrio de cuarzo o fibras de carbono):
Propiedades de las espigas de fibra :
- Módulo de elasticidad más cercano a la dentina, lo que les permite una mejor distribución de las tensiones oclusales.
- Son biocompatibles
- Su composición incluye una porción importante de resina que une más

Fácilmente adherible al compuesto de reconstrucción y unión, lo que permite obtener una buena homogeneidad estructural del RCR final.

Son estéticos (a excepción de los postes de fibra de carbono) permitiendo restauraciones estéticas en dientes anteriores.
La asociación del poste con fibra compuesta debe ser privilegiada cuando se plantea la indicación de RCR: Tanto por razones estéticas, biológicas, como mecánicas (módulo de elasticidad cercano al de la dentina, adhesión entre composite y poste y composite y dentina).
De hecho, el concepto de esta asociación se basa en la idea de homogeneidad del material de anclaje y de las reconstrucciones permitiendo una armonía del comportamiento mecánico con el diente natural.
Se ha demostrado que un diente restaurado con múltiples postes de fibra adheridos tiene una

Comportamiento mecánico más cercano al de un diente sano que el de un diente restaurado con un núcleo de incrustación o con un solo poste.

Para restauraciones de dientes posteriores y por razones de economía, los postes de titanio adheridos pueden constituir un compromiso satisfactorio.

Medios de montaje, sellado o unión:

El practicante dispone de 3 modos de montaje:

Sellado convencional
El llamado sellado adhesivo porque utiliza CVI o CVIMAR convencional o unión con cementos de resina o composites de unión anexo3

La elección está guiada por:

La RCP en sí: directa o indirecta
Del tipo de espiga utilizada
Material de reconstrucción coronaria
Del diente afectado
Condiciones relacionadas con el paciente

El muñón coronario:

El muñón coronario sirve para reemplazar el muñón coronario faltante; Para ello debe ofrecer una perfecta conexión a la estructura dental y una resistencia mecánica adaptada a las limitaciones pudiendo utilizarse diferentes materiales.

– Favorecer el uso de compuestos híbridos micro o nano-rellenos para aumentar la resistencia a la compresión

-El uso del mismo tipo de composite para la restauración y la unión permite una consistencia mecánica dentro de la reconstrucción.

-La elección del método de fraguado : curado químico, curado con luz o curado dual , proporcionando un tiempo de trabajo suficiente y una garantía de fraguado completo en toda la profundidad del relleno.

Indicaciones y protocolos de actuación para la RCP :
1. Pasos de RCP
  1. -Indicaciones:

Menor deterioro coronal, se requieren tres paredes residuales.
Paredes restantes iguales a la mitad de la altura coronal total del diente sano.
límites cervicales de la caries supragingival
2 mm entre el borde de la reconstrucción y el límite dentoprotésico.
Resistencia de la restauración compatible con las restricciones funcionales a las que debe someterse un diente

Establecimiento de un campo operativo riguroso
Cooperación del paciente

Secuencias clínicas para la implementación de la RCP con zancada:

Radiografía preoperatoria : para visualizar el futuro poste, en longitud y diámetro.
Preparación periférica: en función del material de la futura prótesis
Preparación cameral interna : se limpia la parte coronal del diente.

Restos de material de relleno endodóntico y por lo tanto se elige la entrada del canal para el anclaje y se marca.

Preparación del espacio del canal : se limpia el camino del canal de gran parte del material de relleno haciendo pasar una broca Largo con un extremo no funcional de diámetro 1, 2 o posiblemente 3 en el caso de una raíz cilíndrica fuerte.
La longitud del poste en relación a la longitud y volumen radicular se determinó previamente en una imagen retroalveolar.

Se recomienda una radiografía retroalveolar con la última broca colocada para validar la longitud elegida.

Paso de instrumentos ultrasónicos o manuales para eliminar todos los residuos adheridos a las zonas socavadas
Elección y ajuste de la espiga :

Su diámetro se elige para que flote en el canal.
El extremo se corta de manera que quede a 1 mm de la superficie oclusal de la reconstrucción.
Procedimiento de unión y colocación de la restauración coronal:
- Limpieza y desinfección del espacio del canal mediante solución de clorhexidina.
- El collage en sí:
  - Grabado mediante aplicación de un gel de ácido ortofosfórico al 37,5% reducido a 15 segundos máximo
  - -Enjuague bien durante 20 segundos.
  - Secado con jeringa de aire complementado con el uso de conos de papel
  - Las superficies de dentina no deben secarse.
  - Aplicar el adhesivo con un microcepillo frotando suavemente las paredes del conducto preparado.
  - El exceso se absorbe con una punta de papel. El adhesivo utilizado debe ser quimiopolimerizable o dual.
  - Aplicación del adhesivo a la espiga
  - El secado
  - Posteriormente el poste se almacena sobre una compresa estéril, alejado de la luz, o se fotopolimeriza.
  - Inyección intrarradicular del composite mediante una punta muy fina llevada hasta el fondo del alojamiento, la inyección progresa al mismo tiempo que la punta asciende.
    - Pasaje de Lentulo.
    - Inserción lenta de la espiga
    - Fotopolimerización durante 40 segundos.

Inyección del composite a nivel coronal y a nivel del molde preseleccionado.
Fotopolimerización durante 40 segundos.
Retirada de la preforma y remodelación del muñón.

FUNDICIONES RCR: Núcleo de incrustación
1. Instrucciones:

Número insuficiente de paredes o paredes de altura demasiado baja
Caries coronal yuxtagingival de menos de 2 mm entre el material restaurador y el margen cervical
Anatomía radicular incompatible con el uso de un poste prefabricado
Todos los casos en los que la RCP enérgica está contraindicada

Protocolo de funcionamiento:

Preparación periférica : dependiendo del futuro manguito, dejando suficiente espacio entre el límite cervical y el borde del RCR
Preparación del alojamiento del canal la fase de desobturación e identificación de las longitudes sigue siendo idéntica a la de la RCP de zancada.
Preparación interna : consiste en eliminar socavaduras así como ensanchar las entradas de los canales para aumentar la retención.
Toma de impresiones por método directo o indirecto
Secuencias de laboratorio destinadas a la creación de la futura restauración estética.
Sellado del núcleo de la incrustación y creación de la pieza protésica Conclusión

Las restauraciones complejas suponen un reto para el profesional. El desarrollo de tecnologías adhesivas y materiales restauradores ha llevado al abandono de ciertos dispositivos de retención y a un enfoque mucho más conservador respecto a los tejidos dentales.

Anexidades: