Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
Introducción: La colocación de implantes es un procedimiento potencialmente peligroso. De hecho, ciertos elementos vasculares y nerviosos pueden resultar dañados durante la cirugía de implantes. Estas lesiones iatrogénicas pueden ser benignas o causar un pronóstico desfavorable para la vida del paciente en ausencia de tratamiento. Por lo tanto, es esencial tener un buen conocimiento anatómico de sus estructuras.
1-Hueso maxilar
A-Descripción anatómica: Los huesos maxilares constituyen el esqueleto de la mandíbula superior. El maxilar se articula con todos los demás huesos de la cara. Está ahuecado por una gran cavidad, el seno maxilar, y ayuda a limitar las fosas nasales por fuera, las cavidades orbitarias por debajo y la cavidad oral por encima.
Sostiene los dientes maxilares.
B-Vascularización: la vascularización del maxilar depende de ciertas ramas de la arteria maxilar:
-la arteria infraorbitaria: proporciona vascularización de la superficie orbitaria superior y de la superficie anterior del maxilar y de los dientes anteriores.
-la arteria alveolar posterior y superior que proporciona vascularización a la superficie posterior del maxilar y los dientes posteriores
La arteria infraorbitaria y la arteria alveolar posterosuperior están anastomosadas por una arteria ubicada entre la mucosa del seno y la parte lateral del seno maxilar.
Esto puede constituir un obstáculo anatómico en el caso de un abordaje lateral al seno maxilar para la elevación del piso del seno maxilar.
-La arteria palatina mayor, rama de la arteria palatina descendente, que proporciona vascularización de la parte posterior de la mucosa palatina.
-la arteria nasopalatina, rama de la arteria esfenopalatina, que vasculariza la parte anterior de la mucosa palatina
La arteria palatina mayor se anastomosa con la arteria nasopalatina.
C-Inervación: la inervación depende del nervio maxilar, segunda rama del nervio trigémino (V2) que es el nervio sensitivo de la cara.
Da:
-el nervio cigomático, que se anastomosa con el nervio lagrimal del nervio oftálmico V1 a nivel de la pared lateral de la órbita para proporcionar las ramas sensitivas para la piel del pómulo.
- El nervio pterigopalatino, que emite los nervios palatinos que ingresan al canal palatino mayor para proporcionar inervación sensorial al paladar blando y a la parte posterior del paladar duro.
- Las ramas alveolares superior y posterior que descienden, se aplican contra la tuberosidad maxilar y penetran en canales excavados en el hueso para asegurar la inervación sensitiva de los molares maxilares.
- Luego pasa por el canal infraorbitario y da:
- -la rama alveolar superior y media, que desciende hacia la pared lateral del seno maxilar.
- -las ramas alveolares superior y anterior, que se desprenden del nervio al final del canal infraorbitario y discurren por la pared anterior del seno maxilar para proporcionar inervación sensorial a los dientes anteriores maxilares.
- -el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar), que se origina en el agujero infraorbitario y que emite ramas sensitivas destinadas al párpado inferior, la mejilla, la nariz y el labio superior.
- Cualquier traumatismo en este nervio a nivel del agujero infraorbitario durante el desprendimiento subperióstico de la superficie anterior del maxilar produce hipoestesia del labio superior y del ala nasal ipsilateral.
2-La mandíbula
La mandíbula es un hueso extraño y simétrico que constituye por sí solo el esqueleto del nivel inferior de la cara. Es el único hueso móvil de la cara; Se articula con los músculos temporales. Este hueso sostiene los dientes mandibulares.
A- Descripción anatómica
La mandíbula está compuesta por un cuerpo y dos ramas laterales ascendentes. El cuerpo es curvado, como una herradura abierta por la espalda. Las ramas ascendentes se desprenden a cada lado del extremo posterior del cuerpo. Presentan en su cara interna la entrada al conducto dentario inferior o conducto de Spix que da paso a los nervios y vasos dentarios inferiores. El borde superior corresponde a la apófisis coronoides y al cóndilo alrededor del cual se inserta la cápsula de la articulación temporomandibular.
B-Vascularización: el aporte vascular externo incluye una red perióstica externa e interna formada por las arterias submentoniana, maseterina, pterigoidea, facial y lingual.
El suministro vascular endóstico interno incluye la arteria condilar y la arteria dentaria inferior.
C-Inervación: el nervio mandibular es la rama más grande del nervio trigémino. Se localiza en el canal mandibular, habitualmente en los ápices de los dientes e inerva principalmente la mandíbula. El canal mandibular comienza en el agujero mandibular ubicado aproximadamente 2 cm detrás y 1 cm por encima de la corona de la muela del juicio inferior. Sigue una trayectoria curva desde el agujero mandibular, equidistante de las cortezas del hueso compacto vestibular y lingual. Entre el primer y segundo premolar, el canal se curva hacia el margen vestibular. Su emergencia se llama agujero mentoniano. En este nivel comienza el canal incisivo que es la prolongación del canal mandibular. Ubicado en el centro del hueso laminar, contiene los nervios y vasos de los caninos e incisivos.
D-Implicaciones clínicas:
-Región anterior : en la región sinfisaria los elementos anatómicos en riesgo son el nervio incisivo y las arterias sublingual y submentoniana.
Los accidentes nerviosos que pueden afectar al nervio incisivo son las hiperestesias.
La mayoría de los accidentes hemorrágicos son causados por daño a la arteria sublingual tras perforación de la corteza lingual.
La laceración de la arteria submental después de la perforación de la corteza lingual mandibular durante la perforación también es responsable de accidentes hemorrágicos.
-Región media : el agujero mentoniano corresponde al extremo anterior del canal mandibular. En este nivel el nervio alveolar inferior se divide en dos ramas terminales: el nervio mentoniano y el nervio incisivo. Están acompañados de sus correspondientes embarcaciones. Por lo tanto, la trayectoria de incisión debe tener en cuenta esta estructura anatómica. Además, solo se realizará un desprendimiento de espesor total para evitar dañar una rama terminal.
-Región posterior : es posible la lesión del nervio lingual durante la perforación debido a la perforación de la corteza lingual, así como la lesión del nervio alveolar inferior.
La laceración de la arteria alveolar inferior y de la arteria submental después de una perforación ósea es la causa de accidentes hemorrágicos.
Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
3-Variaciones anatómicas por falta de dientes
Reabsorción maxilar y mandibular:
La nueva anatomía (tamaño y forma de las crestas óseas después de la pérdida dentaria) determinará la posición de los implantes dentales.
De hecho, la remodelación alveolar siempre ocurre después de la extracción dental. Combina la reabsorción osteoclástica del hueso alveolar con la aposición ósea en el alvéolo de extracción.
La reabsorción afecta principalmente a la porción alveolar del hueso (es muy activa durante los primeros meses de curación). La reabsorción relacionada con la edad ocurre a nivel del hueso basal.
Modificaciones anatómicas inducidas por el edentulismo : ciertas modificaciones deben considerarse con respecto a su impacto en la técnica quirúrgica o en la longitud de los implantes (Schroeder et al 1996)
A nivel mandibular :
La reabsorción crestal anterior es 4 veces más rápida que la del maxilar. Además, la reabsorción es más rápida en la región lingual (reabsorción centrífuga). La cresta va perdiendo así progresivamente su altura y su anchura mesiodistal. La reabsorción vertical de la mandíbula acerca el canal mandibular al borde crestal.
A nivel maxilar : la reabsorción en dirección vertical se asocia a una mayor reabsorción en la región vestibular (movimiento de reabsorción centrípeta). La reabsorción vertical a menudo limita el volumen óseo disponible debajo de los senos maxilares.
Luego se modifica la relación maxilomandibular.
Dependiendo de las zonas , la pérdida de dientes modifica las relaciones anatómicas:
- El canal mandibular generalmente se ubica debajo de los ápices dentarios y se acerca a la cresta a medida que ocurre la reabsorción mandibular. En presencia de reabsorción avanzada, la colocación de implantes detrás de los agujeros mentonianos está contraindicada.
- Respecto al suelo de la boca y la línea milohioidea, el cuerpo de la mandíbula aparece plano a nivel de la cresta de las regiones molares. Esto se debe a una convexidad ósea lingual frecuentemente presente. Colocar los implantes demasiado lingualmente puede provocar una fractura en el suelo de la boca .
- En el caso de los senos maxilares, después de la pérdida dentaria, la reabsorción crestal del maxilar se asocia a su neumatización, lo que limita el volumen óseo subsinusal disponible para la colocación de implantes . A veces, varios años después de la pérdida de un diente, solo queda una fina tira de hueso debajo de estos senos.
- La tuberosidad y la región pterigomaxilar experimentan menos reabsorción ósea que otras partes del maxilar. La colocación de implantes a este nivel en ocasiones está indicada cuando el volumen óseo es insuficiente en la región molar maxilar . Se trata de un procedimiento arriesgado debido a los numerosos obstáculos anatómicos que implica (arteria palatina descendente)
- Las inserciones musculares se vuelven más superficiales debido a la reabsorción ósea y limitan así el espacio disponible para la prótesis.
En las regiones vestibulares, es el caso de la inserción del músculo buccinador. Cuando el hueso se reabsorbe, esta inserción y la de los demás músculos pueden localizarse cerca del margen crestal. Los músculos milohioideo y geniogloso afectan el espacio disponible en la superficie lingual de la mandíbula . El suelo de la boca se aproxima a la cresta mandibular, provocando la superficialización del nervio lingual lateralmente y de los músculos genioglosos detrás de la sínfisis mandibular.
4-Riesgos quirúrgicos :
Maxilar:
-penetración sinusal
-Perforación de la pared nasal inferior
-Sección de la arteria palatina mayor (riesgo de sangrado)
Mandíbula:
-Riesgo de rotura del conducto dentario inferior
-Lesión del pedículo mentoniano (anestesia labio-mental)
-Lesión de la arteria sublingual o arteria submental (riesgo de sangrado).
5-Remodelación ósea : el hueso es un material vivo que se adapta constantemente a su entorno. La remodelación ósea fisiológica se produce mediante la alternancia de una fase de reabsorción y una fase de formación ósea. Este proceso es esencial para mantener la integridad del esqueleto y la homeostasis calcio-fósforo. Muchos factores sistémicos (principalmente hormonales) o locales regulan eficazmente la remodelación ósea y garantizan un equilibrio entre la resorción y la formación ósea.
El ciclo de remodelación dura aproximadamente 4 meses en los adultos. Durante este ciclo, la fase de formación es significativamente más larga (de 4 a 6 meses) que la fase de reabsorción (de 2 a 4 semanas). La remodelación ósea se produce en 4 fases distintas:
Fase de a-activación : el acceso de los osteoclastos a la superficie del hueso está bloqueado por los osteoblastos adyacentes. Estas células fronterizas se retraen, bajo el efecto de los factores llamados “osteorresorbentes”, como la hormona paratiroidea, liberando así el acceso a las células osteoclásticas que pueden adherirse a la matriz ósea.
Fase de b-reabsorción : los osteoclastos se aplanan a lo largo de los bordes óseos y se adhieren a ellos mediante una zona de cementación, con proteínas que crean un sello hermético. La zona central de estos osteoclastos, llamada “borde en cepillo”, sintetiza enzimas lisosomales que provocan una disminución significativa del pH, con la consiguiente solubilización de los cristales de hidroxiapatita y la creación de una “cámara de reabsorción”.
Fase de reversión c : la acción del osteoclasto finalmente se detiene y la célula migra al hueso o muere por apoptosis, un proceso por el cual las células desencadenan su autodestrucción en respuesta a una señal. Luego intervienen los macrófagos y suavizan el fondo del hueco.
Fase de formación ósea : esta fase incluye dos momentos inducidos por los osteoblastos: producción de fibras de colágeno que forman la matriz ósea y luego mineralización de esta matriz. Una vez completada la formación del hueso, los osteoblastos pierden su actividad, adquieren una forma aplanada y se convierten en osteoblastos limítrofes.
6-Reparación ósea alrededor de un implante : este proceso variará según la naturaleza del hueso en contacto con el implante: hueso esponjoso trabecular, muy vascularizado, o hueso cortical, poco vascularizado. Jan Lindhe (2002) afirma muy claramente que “la reacción biológica durante la colocación del implante provocará una reacción diferente a nivel del hueso cortical y del hueso esponjoso”.
- Hueso esponjoso : Marco et al (2005) indican que la primera respuesta biológica a la inserción del implante es el sangrado por ruptura vascular poniendo la sangre en contacto directo con la superficie del implante. Este contacto permitirá que los iones de calcio y fósforo presentes en la sangre sean adsorbidos por esta superficie formada por un óxido, dando lugar finalmente a la unión biológica del hueso al titanio formando una capa fibrilar calcificada. Desde los primeros días, las células mesenquimales, preosteoblastos y osteoblastos se adhieren a esta capa calcificada y producen fibras de colágeno características de un “hueso entrelazado” y luego de un tejido osteoide. Al cabo de unos días, este tejido osteoide se transforma en hueso laminar con trabeculaciones que delimitan grandes espacios medulares ricos en vasos, células mesenquimales y osteoblastos. Al cabo de unos meses este hueso sufrirá una remodelación en función de las cargas que sufra el implante y mostrará trabéculas de Havers.
Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
- Hueso cortical : El hueso cortical está poco vascularizado. Lindhé ha demostrado que su reacción a la perforación será significativamente más compleja y que su curación estará precedida de necrosis y reabsorción, lo que explica los malos resultados de los implantes cortos colocados sólo en este hueso. La preparación del hueso y la colocación de implantes dañan el colágeno que forma el hueso. Este tejido sufrirá una hialinización (resultado de la destrucción del colágeno), normalmente reabsorbido por osteoclastos y macrófagos. Como el hueso cortical está muy poco vascularizado, este tejido hialino (un tipo de necrosis ósea) se mantiene y puede aumentar de espesor con el tiempo, lo que favorece la movilidad del implante y su fibrointegración. El proceso de reparación comienza con la formación de una red vascular dentro del hueso cortical, que da lugar al neoalvéolo creado. La aparición de osteoclastos y macrófagos permite la eliminación del hueso dañado, luego intervienen los osteoblastos para asegurar la reconstitución de hueso nuevo.
Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
Conclusión : el conocimiento del hueso, su remodelación y su curación nos permitirá adoptar protocolos quirúrgicos razonados, que varían según la situación clínica y no protocolos estandarizados, que son inadecuados en ciertos casos.
Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
Bibliografía
-G.STEPHAN, R.NOHARET, MVBERTERETCHE, P.MARIANI Riesgos anatómicos en la mandíbula en cirugía de implantes implantes-volumen 12-Número 1- 2006
-MITHRIDADE DAVARPANAH, BORIS JAKUBOXCZ-KOHEN, MIHAELA CARAMAN, MYRIAM KEBIR-QUELIN Implantes en odontología Edición cdp
-METRO. DARWIN,S. SSZMUKLER-MONCLER PMKHOURI, B. JAKUBOWICS-KOHEN, H. MARTINEZ Manual de conceptos, protocolos e innovaciones recientes en implantología clínica 2ª edición Edición Cdp Colección acreditada Educación continua JPIO
-M.DAVARPANAH, H.MARTINEZ, M.KEBIR, J -F. Manual de implantología clínica TECCUCIANU
-Implantología: bases fundamentales, consecuencias clínicas
Recordatorio de las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
Puede ser necesario extraer las muelas del juicio si no tienen suficiente espacio.
Sellar las ranuras protege las muelas de los niños contra las caries.
El mal aliento puede estar relacionado con problemas dentales o de encías.
El mal aliento puede estar relacionado con problemas dentales o de encías.
Las carillas dentales mejoran la apariencia de los dientes manchados o dañados.
El raspado regular previene la acumulación de placa dental.
Los dientes sensibles se pueden tratar con pastas dentales específicas.
La consulta temprana ayuda a detectar a tiempo problemas dentales.