Recordatorios sobre las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
1-Introducción:
La implantología es la ciencia que se ocupa de la colocación de implantes dentales, raíces artificiales que sustituyen a los dientes faltantes, lo cual es altamente dependiente de la osteointegración, la cual actualmente se sustenta en bases experimentales sólidas y científicamente comprobadas.
La colocación del implante es un momento quirúrgico crucial, su éxito depende tanto de la experiencia del médico, como de su conocimiento del entorno anatómico del implante y de la fisiología ósea.
En este curso veremos un recordatorio anatómico de los maxilares, su inervación, vascularización, luego prestaremos atención a los cambios morfológicos ligados a la reabsorción ósea y describiremos las diferentes zonas de implantación.
2- Recordatorio anatómico-histológico:
2-1-Anatomía:
A-Los huesos maxilares: constituyen el esqueleto de la mandíbula superior. Con su forma de
pirámide triangular con vértice lateral truncado, se articulan con todos los demás huesos de la
rostro. Cada maxilar está ahuecado por una cavidad, el seno maxilar. La inervación está bajo la
Dependencia del nervio maxilar, segunda rama del nervio trigémino, del ganglio
trigémino.
B-La mandíbula: es un hueso impar y simétrico que constituye por sí solo el esqueleto del nivel inferior de la cara. El único hueso móvil de la cara, está formado por un cuerpo y dos
sucursales. Se asegura la inervación sensorial de la mandíbula y de los dientes mandibulares.
por el nervio alveolar inferior que se encuentra debajo de las raíces dentarias, en contacto con la corteza interna.
2-2-Histología:
El tejido óseo está formado por células (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos) y matriz ósea (marco proteico y marco mineral).
El hueso está organizado en cuatro compartimentos. Desde el exterior hacia el interior distinguimos: la
periostio, hueso cortical, endostio (cubre la superficie interna del hueso compacto) y hueso esponjoso.
2-3-Vascularización:
A-Los huesos maxilares:
La vascularización depende de ciertas ramas de la arteria maxilar:
– La arteria infraorbitaria proporciona vascularización a la superficie orbitaria superior, así como a la superficie anterior del maxilar y a los dientes anteriores;
– La arteria alveolar posterior superior proporciona vascularización a la superficie posterior del maxilar así como a los dientes posteriores;
– La arteria palatina mayor proporciona vascularización a la parte posterior de la mucosa palatina;
– La arteria nasopalatina irriga la parte anterior de la mucosa palatina.
B-La mandíbula:
La vascularización es proporcionada por una red perióstica externa y una red endóstica interna.
– La red externa está formada por la arteria facial, la arteria submentoniana (que se origina en la arteria facial), la arteria sublingual, las arterias maseterina y pterigoidea (ramas de la arteria maxilar) y la arteria milohioidea (rama de la arteria alveolar inferior).
– La red interna depende de la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar) de la que se desprenden ramas hacia cada ápice dentario. Se divide en dos: una arteria incisiva que da ramas a los caninos y a los incisivos, y una arteria mentoniana que se anastomosa con la arteria submentoniana.
C-Procesos alveolares:
La vascularización está asegurada principalmente por:
– Ramas de las arterias alveolares superior e inferior, así como las arterias
tabiques interalveolares
– Las arteriolas periósticas de las corticales
– Arteriolas ligamentosas (ramas de las arterias dentarias y ramas de las
arterias alveolares).
2-4-Inervación:
El sistema nervioso maxilofacial es un sistema complejo, que involucra varios nervios craneales, en número de doce pares. Lo que nos interesa es el quinto par (el nervio trigémino), cuyas fibras sensitivas surgen del ganglio de Gasser, también llamado ganglio semilunar, mientras que sus fibras motoras surgen de los dos núcleos masticatorios, uno de los cuales se sitúa en la protuberancia y el segundo justo encima en el mesencéfalo. Dará tres ramas: el nervio oftálmico, el nervio maxilar superior, el nervio maxilar inferior.
3-Modificaciones anatómicas ligadas a la reabsorción post-avulsión:
La extracción dental produce cambios en los huesos durante 12 meses consecutivos, pero dos tercios de los cambios dimensionales se obtienen durante los primeros 3 meses de curación.
3-1-En la mandíbula: La reacción de la mandíbula a la pérdida dentaria está directamente relacionada con su osteoarquitectura. De hecho, es el lugar de inserción de músculos masticatorios muy potentes y el lugar de integración de las presiones masticatorias. Las importantes fuerzas ejercidas por estas restricciones (axiales y laterales) inducen una corteza ósea densa alrededor de toda la mandíbula.
Después de la pérdida dentaria, la organización de la mandíbula evoluciona en función de las únicas restricciones musculares que quedan: el milohioideo, el geniogloso y el geniohioideo, que tiran de la cresta ósea en dirección lingual.
3-2-En el maxilar:
Los cambios post-extracción serán diferentes a los descritos en la mandíbula. De hecho, la mandíbula superior no tiene ninguna inserción muscular importante. Además, la tabla ósea externa de los dientes maxilares es mucho más delgada, particularmente a nivel de los incisivos y caninos.
3-3-Modificación del aporte vascular vestibular:
Varios factores hacen que la tabla vestibular sea más vulnerable y esté muy expuesta a la reabsorción horizontal y vertical, entre ellos:
-La fuente intracrestal no vasculariza los dos milímetros coronales de la cresta;
-El hueso fascicular está presente en mayor proporción en la tabla vestibular. Ahora bien, este hueso sólo se mantiene vivo si está unido al ligamento periodontal del diente;
-Desaparición de la vía de vascularización desmodontal.
Recordatorios sobre las bases fundamentales de la anatomía y fisiología ósea
4- Zonas de implantes:
4-1-Áreas de implantes mandibulares:
4-1-1- Zona de implante sinfisario:
La zona sinfisaria es una región que no plantea demasiadas dificultades implantarias ya que no existen grandes trampas anatómicas. Su fácil abordaje quirúrgico lo convierte en un sitio preferido para tomar pequeños injertos óseos bajo anestesia local.
Sin embargo, hay que destacar tres puntos:
– La variación morfológica del hueso debido a la reabsorción lingualizará el eje de fresado de nuestros implantes.
– Nos encontramos frecuentemente en presencia de hueso denso y poco vascularizado.
– Las variaciones anatómicas nos llevan a veces a encontrarnos con un gran nervio incisivo, rama terminal del nervio mandibular difícil de anestesiar.
4-1-2- Zona de implante de las ramas horizontales:
Esta zona del implante presenta un obstáculo anatómico importante, el canal mandibular,
El contenido de este canal: El nervio y la arteria aparecen unidos, rodeados de un tejido laxo, blanquecino, que en algunos lugares vela las estructuras subyacentes y es más grueso en la parte posterior. El nervio tiene variantes bifurcadas o trifurcadas.
En caso de edentulismo antiguo, la lisis ósea reactiva reduce la altura disponible para nuestra implantación, acercándonos así a este canal. Frente a este riesgo, es imperativo imponer tres reglas que nunca deben transgredirse:
– En caso de duda anatómica, sólo un examen radiológico mediante TC puede darnos una imagen real de la posición de este canal.
– Se debe tener cuidado de mantener una distancia de seguridad de 2 mm por encima del canal para evitar complicaciones peri o postoperatorias.
– Nunca implante intentando perforar más hacia afuera o hacia adentro del supuesto camino del canal.
4-2-Zonas de implantes maxilares:
4-2-1- Zona de implante subnasal:
Esta zona está marcada por las proyecciones de los dos incisivos centrales y laterales.
Claramente cóncava en su tercio superior, su borde superior formará la base de la escotadura nasal. La calidad ósea de este sitio es generalmente buena, el área del implante subnasal es fácil de abordar quirúrgicamente. Presenta sólo una dificultad, la presencia del agujero palatino anterior y los dientes adyacentes (dificultad estética).
4-2-2- Zona de implante del corredor canino:
Está limitado inferiormente por la implantación del canino que marcará su impronta mediante una curvatura, el protuberancia canina, los premolares y la raíz mesiovestibular del primer molar. Este sitio tiene forma de pirámide de tres lados. Los dientes, los senos nasales y los conductos nasales son obstáculos importantes.
La zona del corredor canino ofrece un volumen óseo interesante tanto en altura como en anchura para la colocación del implante. Se trata pues de un área privilegiada que debemos intentar explotar.
4-2-3- Zona de implante subsinusal lateral:
Durante la pérdida de dientes, la reabsorción ósea combinada con la expansión del seno reducirá muy rápidamente la altura ósea disponible.
El suelo del seno desciende por los siguientes fenómenos:
-neumatización fisiológica del seno o cuando aumenta la presión intrasineal.
– pérdida de raíces dentales, lo que hace que el suelo del seno pierda parte de su soporte mecánico.
– la pérdida de los dientes posteriores mandibulares provoca la salida de los dientes superiores, que arrastran el suelo del seno con ellos
– la presencia de inflamación o infección crónica
– con la edad y la involución progresiva del hueso maxilar.
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5-Clasificación de la pérdida ósea (Martínez y Renault):
5-1-Dirección horizontal o vestíbulo-lingual:
Este tipo de pérdida alveolar es más común a nivel de la corteza externa o vestibular. Puede ocasionar un resultado estético negativo en el sector maxilar anterior.
Clase I: Las condiciones óseas permiten realizar un protocolo de implante sin aporte de tejido, cresta reciente.
Clase II: Esta pérdida ósea provoca una concavidad vestibular debido a que es más delgada que la bucal. El porcentaje de pérdida ósea horizontal es inferior al 20% en relación con el ancho de la cresta alveolar. Las condiciones óseas presentes permiten con frecuencia realizar un protocolo de implante convencional; en caso necesario, se considerará una adición de tejidos blandos.
Clase III: Pérdida ósea intermedia de la cresta alveolar. La concavidad vestibular es más acentuada. El porcentaje de pérdida ósea horizontal promedia entre el 20 y el 30% del ancho original de la cresta alveolar.
Se consideran dos abordajes quirúrgicos:
-Escultura de la cresta alveolar mediante osteotomía (técnica abandonada);
-Relleno óseo simplificado de bobinas de implantes expuestas.
Clase IV: pérdida ósea significativa de la cresta alveolar residual. La concavidad vestibular es muy pronunciada. Es más común en el maxilar que en la mandíbula.
El porcentaje de pérdida ósea horizontal es en promedio mayor al 30% en relación al ancho de la cresta alveolar.
Es necesaria la reconstrucción de la morfología crestal antes de la colocación del implante:
– Mediante regeneración ósea guiada; – Por injerto de aposición.
5-2-Dirección vertical o corono-apical: La distancia entre arcadas se incrementa frecuentemente. En los sectores posteriores la altura ósea residual suele estar reducida. Por lo tanto, la relación clínica corona/implante puede ser desfavorable.
La evaluación del contexto residual para una elección terapéutica razonada depende de 03 parámetros:
-El nivel del hueso crestal del sitio edéntulo en relación con el nivel crestal de los dientes adyacentes;
-El espacio protésico interarcada disponible;
-La altura ósea vertical residual.
Clase I: En presencia de un sitio edéntulo reciente, el nivel vertical a menudo se conserva donde la pérdida es mínima.
Clase II: El nivel vertical varía dependiendo del tiempo de cicatrización, del contexto óseo y de las condiciones de temporización. La pérdida ósea es leve, alrededor de 1 o 2 mm.
Clase III: El edentulismo distal parcial a largo plazo caracteriza con frecuencia esta categoría de pérdida ósea.
-En la mandíbula: implante corto o reconstrucción de la morfología crestal.
-En el maxilar: técnica del osteotomo (piezocirugía).
En el sector anterior es fundamental el análisis estético; Puede ser necesario un injerto de aposición vertical.
Clase IV: El edentulismo parcial a largo plazo y cierto edentulismo total a largo plazo caracterizan esta pérdida ósea significativa.
– En mandíbula: injerto de aposición vertical, lateralización del conducto dentario o implantación asociada a regeneración ósea guiada a nivel de las espirales expuestas.
– En el maxilar: llenado del seno por vía lateral; injerto de aposición.
NB: La pérdida ósea a menudo ocurre en ambas dimensiones.
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6-La calidad del hueso residual:
Es importante conocer el tipo de hueso ya que al colocar un implante la respuesta ósea será diferente dependiendo si se produce en hueso cortical o esponjoso.
La clasificación de la calidad ósea encontrada durante la colocación de implantes es la propuesta por Lekholm y Zarb (1985) , que tiene en cuenta la distribución entre hueso cortical y esponjoso:
– Hueso tipo I , la mandíbula está compuesta casi en su totalidad por hueso compacto homogéneo
– Hueso tipo II , una capa gruesa de hueso compacto rodea un núcleo de hueso trabecular denso
– Hueso tipo III , una fina capa de hueso cortical rodea un núcleo de hueso trabecular denso
– Hueso tipo IV , una fina capa de hueso cortical rodea un núcleo de hueso trabecular de baja densidad
Esta clasificación histológica es difícil de aplicar en la práctica, por lo que la clasificación de Tsiri y Rao parece más clínica . El hueso es:
– Denso, el clínico no siente la delimitación sensible entre una parte cortical y una parte esponjosa
– Normal, el clínico siente claramente la transición de la corteza a un hueso menos resistente.
– De baja densidad, la corteza y la parte esponjosa ofrecen poca resistencia, se atraviesan fácilmente.
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7-Conclusión:
Las alteraciones dimensionales post-extracción en el maxilar son diferentes a las de la mandíbula debido a la ausencia de restricciones musculares significativas durante la masticación.
La evaluación del capital óseo y del entorno anatómico es un paso crucial.
El médico tiene a su disposición varios procedimientos terapéuticos para tratar situaciones anatómicas delicadas, además se pueden utilizar varios tipos de implantes para evitar el manejo quirúrgico del sitio del implante.
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El mal aliento puede estar relacionado con problemas dentales o de encías.
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