Rehabilitación neuromuscular de funciones 

Rehabilitación neuromuscular de funciones 

Introducción : 

La rehabilitación neuromuscular tiene como objetivo modificar el CNM defectuoso con o sin equipamiento, tanto en reposo como en función, mediante el uso de fuerzas musculares intrínsecas, con el fin de conseguir un crecimiento armonioso sin recurrir a dispositivos de acción mecánica directa.

Sin embargo, esta terapia presenta ciertas limitaciones vinculadas a los datos biológicos y a los medios terapéuticos. Por lo tanto, su aplicación clínica requiere una atención especial por parte del ortodoncista, quien debe dar gran importancia al examen clínico, para poder realizar el diagnóstico correcto y establecer la terapia más adecuada.

1. Recordatorios: 

1.1-interacción: forma – función: 

Existe una correlación muy estrecha entre la morfología de una estructura y la matriz funcional, una se modifica bajo la influencia de la otra. Como resultado, distinguimos dos grandes corrientes: la primera es mecanicista y la segunda es funcionalista:

1.1.1- Teoría mecanicista (estadounidense): 

Los partidarios unánimes de esta teoría creen que la función sigue a la forma, es decir que las dismorfosis están en el origen de las disfunciones. Abogan por la corrección de estas dismorfosis mediante el uso de fuerzas mecánicas. La restauración de la función se realizará simultáneamente.

1.1.2- Teoría de los funcionalistas (europeos): 

En esta teoría es la función la que crea la forma. Según ROUX, los trastornos del desarrollo esquelético tienen su origen en defectos posturales y disfunciones del aparato de sostén. La actividad morfogenética de los tejidos blandos (matriz funcional) guía el crecimiento y las remodelaciones:

• Por un lado, el sistema alveolo-dental (corredor CHÂTEAU)
• Por otra parte, las bases óseas   determinan la proporción de los maxilares. 

1.2- Anomalías funcionales:

El equilibrio entre los músculos antagónicos durante las funciones orofaciales da como resultado un desarrollo alveolar y esquelético armonioso:

Este equilibrio se rompe en el caso en que exista:

-Una disfunción: Recordemos que una función es una actividad realizada con el objetivo de supervivencia y adaptación al medio de un elemento vivo, un órgano o un sistema. La disfunción es un trastorno y un mal funcionamiento de la función que puede ser patógeno.

-Parafunción: se refiere a un hábito vicioso, voluntario o inconsciente, que no es necesario para la vida como: chuparse el dedo o algún objeto, chuparse el labio, morderse las uñas, bruxismo, mimetismo, prolapso mandibular, etc.

-Un trastorno postural: que designa una situación errónea del órgano o esqueleto en reposo, puede tratarse de:

La envoltura facial: labios y mejillas.

La lengua: en relación a su forma, volumen y la inserción de su frenillo así como la presencia de vegetación o hipertrofia amigdalina en la región faríngea.

El complejo craneoespinal: es decir, la forma en que la cabeza es sostenida por la columna vertebral. Algunos niños que tienen dificultad para respirar por la nariz, en cambio, mueven la mandíbula hacia adelante, a menudo con la cabeza entre los hombros, inclinándose hacia delante y con un cuello bastante corto.

2. Principios de la rehabilitación neuromuscular:

La rehabilitación funcional es cualquier terapia que consiste en corregir una disfunción que provoca una dismorfosis o eliminar una parafunción o un tic susceptible de perturbar el buen equilibrio bucodental. 

1.  Objetivos de la rehabilitación funcional:

La rehabilitación funcional puede utilizarse en un marco preventivo, interceptivo, curativo o restrictivo, con los siguientes objetivos comunes:

• Corrección de conductas neuromusculares anormales (dispraxias) con el fin de adquirir nuevos automatismos y continuar normalizando funciones.
• Restauración de un ambiente funcional fisiológico mediante la creación de condiciones para el ejercicio de una fisiología que no genere trastornos morfogenéticos: 
• Eliminación de interposiciones patológicas (labios, lengua, mejillas, dedos, objetos). 

2. Medios de rehabilitación funcional 

La terapia funcional utiliza métodos no mecánicos desde el principio y puede recurrirse a la terapia mecánica (aparatos) en una edad avanzada.

1. Rehabilitación (o terapia) funcional no mecánica:
2. Mioterapia: es una forma de gimnasia cuyo objetivo es aumentar la potencia muscular y mejorar la función de ciertos músculos deficientes: permite así modificar el equilibrio dentofacial en la dirección deseada. 

Requiere la colaboración voluntaria del sujeto, pues los ejercicios son bastante repetitivos y los resultados tardan bastante en obtenerse, lo que lo hace muy aleatorio para la mayoría de las personas. 

Consiste en una serie de contracciones musculares, y las contracciones deben ser amplias, relativamente lentas, separadas por pausas cortas, repetidas de diez a treinta veces, hasta una sensación de ligera fatiga local, y con una frecuencia de 3 a 4 veces al día.

¿A qué horas? :

• Es conveniente antes del tratamiento de ortodoncia prevenir el empeoramiento de ciertas deformaciones ya existentes.
• Es difícil realizarlo antes de los 8 ó 9 años (cooperación del paciente).
• La mioterapia sigue siendo posible a cualquier edad, especialmente cuando se modifica el entorno bucal.

Las desventajas:

• La mioterapia debe continuar durante toda la vida. Una vez interrumpida, los músculos retoman su función inicial, a diferencia de la rehabilitación funcional cuyo resultado es definitivo una vez establecido el circuito normal.
• Sólo da resultados si se convierte en una actitud habitual y no en un ejercicio diario intermitente. 

Técnicas:

• Gimnasia con thruster mandibular: 

En caso de retrognatia: Mover voluntaria y lentamente la mandíbula hacia adelante lo máximo posible y mantenerla impulsada durante 10 segundos, el movimiento debe repetirse 10 veces. 

Independientemente de esta mioterapia consciente, ciertos dispositivos pasivos (en particular las férulas) provocan una propulsión muscular inconsciente de la mandíbula a lo largo del día, y las tracciones intermaxilares potentes hacen lo mismo.

• Gimnasia de los músculos masticatorios: 

La tonificación de estos músculos se realiza mediante ejercicios miotensivos mientras se mastica chicle con flúor. Este ejercicio para fortalecer los músculos maseteros también se puede realizar pidiéndole al paciente que apriete los dientes.

• Gimnasia de los músculos labiales: 

Esto es necesario en caso de:

• Proalvéolo superior.
• Oclusión labial debido al acortamiento del labio superior.
• Respiración por la boca.
• Hipotonía muscular. 

Ejercicios para ambos labios: 

Ejercicios transversales:

Consisten en acercar las esquinas, mientras un ejercitador o simplemente 2 dedos se oponen a este movimiento con un ligero tirón dirigido hacia afuera.

Ejercicios verticales: 

Consisten en agarrar entre los labios (sólo los labios) un disco o cuchilla metálica de 3 a 4 cm de largo, 2-3 mm de espesor, y mantenerlo horizontalmente durante un minuto al principio; Aumentamos gradualmente la duración del ejercicio y el peso del disco. Este ejercicio también se puede realizar con un depresor de lengua de madera sostenido entre los labios.

Ejercicios según el método GARLINER

En el vestíbulo se coloca un botón verticalmente; Previamente se habrá colocado un alambre en el ojal. Los dos hilos deben salir del mismo lado, el paciente tira del hilo, los labios por su unión deben sujetar el botón en su lugar.

Ejercicios para el labio superior: 

Ejercicio para tonificar el labio superior: 

El paciente debe sujetar firmemente su labio inferior, con los dedos lo más abajo posible. Cierra la boca sólo con el labio superior, bajándolo lo más posible, 

Ejercicios para el labio inferior: 

Esto implica levantar el labio inferior lo más alto posible por encima del labio superior y presionarlo hacia abajo con firmeza. Esto permite:

• Tonificar el labio inferior
• Estirar el surco labiomental 
• Causa una interesante propulsión mandibular
• Abrir las alas de la nariz. 
• Gimnasia del buccinador: 

El ejercicio consiste en contraer el buccinador estirando las comisuras de los labios “  para realizar la sonrisa de oreja a oreja  ”, los dientes deben estar en oclusión sin apretar durante el ejercicio. 

• Gimnasia de la musculatura labio-mental: 

Se pide al paciente que infle esta zona como si estuviera inflando sus mejillas, el aire debe suavizar el surco y hacerlo desaparecer. 

• Tonificar el suelo de la boca: 

Ejercicio de pistón 

• El paciente controla los músculos milohioideo y geniohioideo, que son esenciales para tragar.
• La cabeza del paciente está en una posición natural en relación con la columna vertebral. El paciente debe colocar la punta de la lengua sobre las papilas palatinas más posteriores, presionando muy fuerte (presión durante 2 a 3 segundos y luego soltar) y repetir este ejercicio diez veces seguidas.
• Luego coloca los dedos en el borde basilar de la mandíbula para sentir la contracción. 
• Tonificación de la lengua
• Ejercicio de paso de caballo (chasquido):

Se le pide que chasquee la lengua para imitar el sonido de los cascos de un caballo, 20 veces seguidas al principio, luego más a medida que progresa.

Para aumentar la dificultad, se le pedirá al paciente que alterne claramente los dos sonidos “clac” y “cloc”. Si hay alguna dificultad, no dudes en explicar que la parte delantera de la lengua debe pegarse al paladar y desprenderse como una ventosa. 

• Soporte de idiomas: 

Pídale que presione una cuchara o un depresor de lengua con la punta de la lengua recta. 

• Mioterapia respiratoria MACARY: 

Está indicado en respiradores bucales hipotónicos e hiperdivergentes.

Los ejercicios se realizan utilizando una banda elástica de sección cuadrada de 3 mm, del largo del antebrazo. Cada banda termina en su extremo con un anillo que se ajusta sobre el pulgar y en el otro extremo con una especie de gancho pequeño muy alargado que se ajusta en 2 pequeños anillos en el retractor bimaxilar a la altura de los caninos. 

Los ejercicios de respiración durante estos movimientos ventilan las vías respiratorias superiores y estimulan la respiración nasal. 

Rehabilitación neuromuscular de funciones 

2. Rehabilitación funcional sin equipamiento:

b.1. Rehabilitación respiratoria: la rehabilitación respiratoria funcional sólo es posible si las vías respiratorias están limpias.

• Diferentes ejercicios recomendados:

El niño intenta respirar suavemente por la nariz con oclusión labial, acostado boca arriba, con los ojos cerrados. Se centra en el aire, su recorrido (respiración abdominal), su lengua, los diferentes olores.

Trabajar los músculos nasales: hacer el cerdo, el conejo (contracción de la fosa nasal superior y elevadores labiales), dilatar las fosas nasales oponiéndolas con los dedos índice y pulgar. 

Ejercicios adaptados: apagar una vela, cabeza recta, llama en el eje de la respiración nasal para apagarla (bloqueando las fosas nasales derecha e izquierda alternativamente). 

       b.2. Rehabilitación de la deglución

El niño debe aprender primero a colocar la punta y los bordes de la lengua sobre la mucosa palatina en el lugar adecuado, que el rehabilitador sensibiliza utilizando un dedo. 

Luego debe ocluir las mandíbulas en la posición habitual y luego unir los labios sin contracción exagerada. 

Luego traga su saliva sin abrir las arcadas dentarias, sin mover los bordes y la punta de la lengua y sin contraer la correa muscular labio-yugal. 

Técnicas de rehabilitación de la deglución:

• Deglución de saliva: concientizar sobre la existencia de la deglución atípica, practicar frente a un espejo una serie de degluciones con arcos apretados y labios separados para visualizar su evolución. 
• Deglución de líquidos (sorbo): después de adquirir la deglución salival, el niño traga un pequeño vaso de agua en sorbos sucesivos, teniendo cuidado de evitar que el agua se escape (buen apoyo de la lengua).
• Tragar sólidos: mismo trabajo, la textura del alimento se espesará de gelatinosa (natillas), a “blanda” (compotas), luego sólida.

b.3. Rehabilitación del habla: 

La rehabilitación de la fonación debe realizarse conjuntamente con la de la deglución, ya que están gobernadas por los mismos efectores neuromusculares.

Esta corrección se refiere a los trastornos audibles (ejemplo: silbidos, ceceos), pero también a los trastornos inaudibles (que presentan solo apoyos anormales).

Se compone de:

• 1er paso: hacer pronunciar sucesivamente todas las consonantes, reconocer las que son defectuosas luego enseñamos al sujeto a pronunciar la consonante en su estado puro, mostrándole los apoyos correctos al pronunciar los fonemas.
• 2do paso: cuando el paciente llegue allí, debe terminar el sonido prolongado con una vocal. Luego se le pide al paciente que repita estos fonemas siendo muy consciente de los apoyos.
• 3er paso: una vez completado el paso anterior, vamos acortando la consonante gradualmente. Luego, pasaremos gradualmente a leer palabras en voz alta, luego oraciones completas, siempre manteniendo la atención en el órgano efector.

b.4. Rehabilitación de la masticación: 

Con fines preventivos, se recomienda una dieta adaptada (una dieta rica en fibras, de consistencia dura que obligará al niño a realizar movimientos masticatorios correctos y por tanto dinamizará su sistema masticatorio) y la eliminación de todos los focos cariosos dolorosos responsables de una desviación o alteración de la función masticatoria.  

        b.5. Rehabilitación de parafunciones:

No hay sustituto para un enfoque psicológico suave hacia el niño, llamando su atención sobre la mala influencia de sus hábitos dañinos. Cuando se presenta, por ejemplo, un niño que se chupa el dedo, el practicante intenta apoyar sus palabras mostrándole los moldes de un niño en el que el daño causado es más significativo que el suyo, y que en pocos meses sin aparato (molde antes y después) consiguió que su espacio desapareciera simplemente dejando de chuparse el dedo. El operador puede incluso darle los medios para detener su tic (que se ha vuelto automático), como por ejemplo usar vendas adhesivas alrededor del pulgar, lo que permite que el niño lo note si lo olvida. 

2. Rehabilitación funcional con aparatos:

Se trata de un entrenamiento del comportamiento neuromuscular mediante el uso de un dispositivo que tiene como objetivo corregir la dispraxia. Esta se utiliza como segunda opción, cuando la rehabilitación neuromuscular conductual sin equipamiento resulta ineficaz o inútil. Disponemos de varios dispositivos para superar estos problemas de comportamiento:

1. La envoltura lingual nocturna (ELN):

También llamado “deslizamiento” o “túnel lingual nocturno”, el ELN educa la lengua hacia habilidades motoras “secundarias” que se adaptan al marco anatómico pre-corregido. La lengua se convierte en el aparato funcional natural de la cavidad bucal. 

Descripción: está compuesto por los siguientes elementos:

• Apertura selectiva anterior  : creación de un objetivo táctil para la lengua, palatino anterior, sagital medio y papilar retroincisivo. 
• El deslizamiento anterior  : que bloquea la vía motora lingual anterior privando el contacto lingual con los labios. 
• Las paredes laterales del túnel: que bloquean la vía motora lingual lateral por privación del entorno táctil yugal. 

Indicaciones: 

Indicado en todas las dismorfosis de origen lingual, porque actúa como reeducador funcional y corrector dento-alveolo-esquelético suprimiendo las fuerzas malformativas.

2. La perla de TUCAT

Es una perla colocada en la región de la papila incisiva de una lámina palatina o de un asa palatina soldada a 2 anillos. Éste puede girar libremente alrededor de su eje fijo, permitiendo que la lengua juegue con él y adopte una nueva postura dependiendo de la función y en reposo. 

3. La logia lingual / rejilla antipulgar:

En forma de paneles de resina, rejillas antilengua o placas erizo MERLE, estos dispositivos dificultan el habla y no siempre impiden el paso de la lengua, sino que actúan como dispositivos recordatorios.

Este tipo de dispositivos combaten directamente el efecto de la disfunción (lengua) o parafunción (chuparse el dedo). 

Indicaciones: gaping funcional, succión del pulgar, con maduración lingual y/o psicológica insuficiente. 

4. Pantallas de intercepción:

Son pantallas bucales diseñadas para eliminar interposiciones y evitar presiones musculares (a nivel de labios, mejillas, lengua). Permiten alejar la envoltura muscular (centrípeta o centrífuga) de los procesos alveolares y de los dientes. Esto mejora la morfología de los arcos modificando el valor de las presiones musculares.

• Parachoques de labios: 

Es un parachoques, que reduce la presión muscular del labio inferior sobre los incisivos inferiores (lingualizado por hipertonía del labio inferior, o interposición de este mismo labio entre los incisivos). 

Consiste en un arco vestibular rígido de 0,9 mm (0,036 pulgadas) de diámetro, espaciado de la superficie vestibular de los dientes, con un tope en los tubos molares horizontales. La región anterior del arco se cubre con un tubo de plástico, o una banda de resina para que el labio pueda descansar sin lesionarse;

Efectos: 

• Una versión vestibular de los incisivos inferiores. La presión del labio inferior ya no se ejerce, sólo persiste la de la lengua.
• Bloqueo o distalización de los molares por transmisión de presión labial al nivel molar.
• Las aletas laterales: 

Sobre placa palatina o como extensión de un activador, permiten corregir la interposición lingual de forma unilateral o bilateral (una o dos alas). 

• Placa con pantalla vestibular: 

Consiste en una tira de resina o caucho, que se coloca entre las superficies dentarias vestibulares y la cara interna de los labios y mejillas para evitar la mordedura y succión del labio, la succión del pulgar y la interposición de la lengua.

El dispositivo también se puede utilizar contra la respiración bucal habitual con oclusión labial defectuosa. De esta forma, la placa vestibular individual tendrá orificios progresivamente obstruidos. 

• Las pistas de PLANAS  

Es un dispositivo que permite la masticación unilateral alternada en bocas inicialmente totalmente desequilibradas. Esto se llama “Rehabilitación Neuro-Oclusal”. 

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3. Ortopedia funcional de los maxilares:

Definición :

La ortopedia funcional es una terapia destinada a modificar o activar una función para modificar la forma de una estructura.

Es un concepto terapéutico en el que las modificaciones tisulares necesarias para la corrección de malposiciones dentarias o desarmonías intermaxilares se obtienen a través de estímulos funcionales ligados a estos mismos órganos. Se basa por tanto en el aprovechamiento de las funciones musculares en la corrección de la forma esquelética.

La propulsión mandibular es un vivo ejemplo de ello, ya sea realizada con un aparato o cualquier dispositivo, el objetivo es reposicionar la mandíbula gracias a la acción de los músculos que la rodean (propulsores).

Principios:

En el tratamiento de las anomalías funcionales, el principio esencial es intervenir lo suficientemente precozmente porque ciertas anomalías ortodóncicas u ortopédicas que presentan características funcionales al principio, pueden ser causa de deformaciones si no se corrigen antes del final de la fase de crecimiento. Intentar corregir una anomalía morfológica con un dispositivo funcional después de esta fase sólo sería una pérdida de tiempo y energía. 

En ortopedia funcional se considera por tanto que las posibilidades de corregir un trastorno funcional son mejores cuando la intervención ortopédica se realiza durante la fase de crecimiento y desarrollo.

Dispositivos ortopédicos:

Activadores: son en la mayoría de los casos dispositivos de propulsión, su acción según CHATEAU es más o menos pura, es decir que a su papel funcional más o menos grande se añade un papel mecánico que tiende a vestibular los dientes inferiores, en particular los incisivos. Mencionemos específicamente: hiperpropulsores, todos los dispositivos funcionales bimaxilares, 

Bionador BALTERS:

• Descripción: Se trata de un monobloque rígido, que proporciona bloqueo bimaxilar y que comprende:

• Un cuerpo de resina reducido al máximo.
• Un bucle palatino en la zona de contacto entre la lengua y el paladar que permite la estimulación lingual.
• Arco vestibular al que se pueden añadir pantallas protectoras, que se prolongan lateralmente mediante asas buccinadoras, asegurando la distancia de la musculatura. 

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• Dispositivo BIMLER:

Los aparatos de Bimler están diseñados para rebotar, estimulando los movimientos de la mandíbula del paciente como si estuviera masticando chicle. 

Este es el llamado “  efecto chicle” . Luego, convierten la fuerza de estos movimientos no sólo en una estimulación del crecimiento maxilar , sino que también pueden equiparse con resortes interdentales para realizar correcciones dentales bastante dirigidas y todo al mismo tiempo, sin dolor ni riesgos.

• Regulador de funciones FRANKEL:
• Descripción :

Se trata de un dispositivo funcional extraíble que fue denominado en 1966 (por FRANKEL), el “corrector de función”. Posteriormente se convertirá en un “regulador de funciones”. 

Este dispositivo cuenta con:

• Arco transpalatino en forma de lira.
• Un escudo lingual con resina y hebillas en las superficies linguales de los incisivos.
• Pantallas vestibulares laterales
• Bolas de labios 
• Una diadema vestibular
• El dispositivo HERBST:

• El aparato Herbst® consiste en una bisagra telescópica bilateral, fijada a la parte distal del maxilar y a la parte mesial de la mandíbula. Es la longitud del tubo telescópico que impide que la mandíbula vuelva a su posición inicial. Este dispositivo permite el movimiento en todas las demás direcciones.
• Rehabilitación neuromuscular de funciones 

Límites de la rehabilitación funcional:

1. Consideraciones sobre la edad:

• La terapéutica debe realizarse durante el período de crecimiento, 
• La rehabilitación funcional tiene lugar alrededor de los 8 a 10 años de edad, durante el período de desarrollo del pensamiento lógico del niño, antes del final de la engramación cerebral. Esto es para que el niño entienda lo que se espera de él.
• Madurez emocional para dejar de chuparse el dedo.

2. Consideraciones humanas:

• Requiere una importante colaboración por parte del paciente (uso regular del dispositivo) y de la familia (disciplina, tratamiento prolongado).
• El practicante debe saber cómo motivarlos.
• La terapia funcional está contraindicada en casos de problemas psicológicos o respiratorios (asma).
• La terapia funcional está indicada en casos de problemas económicos (menos costosa), problemas de distancia de la consulta (citas más espaciadas).

3. Consideraciones relacionadas con el tipo de dismorfosis:

• Debe tratarse de un desplazamiento esquelético secundario en el que la eliminación de la etiología funcional pueda dar como resultado una corrección estable.
• La terapia funcional está indicada en:
  • Clase I con laterodesviación mandibular funcional, con interposición.
  • Clase II por retrognatismo mandibular, con normo o hipodivergencia facial, de etiología mixta.
  • Clase funcional III si el tratamiento es precoz.
• La terapia funcional no se puede aplicar en presencia de obstáculos anatómicos que dificulten el procedimiento de rehabilitación funcional como: macroglosia, frenillo lingual corto, obstrucciones nasales, etc.

4. Consideraciones sobre el sistema dental:

La terapia funcional no se puede realizar en caso de:

• Displasia o mala higiene.
• Linguoversión de los incisivos superiores.
• Vestibuloversión de los incisivos inferiores.
• Sobremordida severa.
• DDM importante: que requiere que el procesamiento funcional se realice en una etapa posterior.

5. Estabilidad de los resultados:

Los resultados parecen ser duraderos cuando un déficit funcional es responsable de la dismorfosis. Sin embargo, cuando la anomalía funcional se anatomiza, será difícil o incluso imposible conseguir el éxito en esta rehabilitación funcional salvo tras una intervención mecánica (ortodoncia, ortopedia o cirugía). La terapia funcional sólo puede servir como medio de contención en estos casos, para prevenir la recurrencia y mantener los resultados.

Rehabilitación neuromuscular de funciones 

  Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.
 

Rehabilitación neuromuscular de funciones