Reincidencia y moderación

Reincidencia y moderación

 1. Introducción 

El objetivo del tratamiento de ortodoncia es conseguir un resultado final estético, funcional y estable. A pesar de los avances de nuestros conocimientos, la recaída sigue siendo, en opinión de todos los autores, el problema más difícil de resolver en ortodoncia.

Nada más frustrante que ver cómo un tratamiento realizado con éxito se repite al cabo de unos meses, lo que, a menudo sentido como un fracaso, supone una fuente de decepción para el paciente, sobre todo porque se trata de alteraciones que afectan a los sectores anteriores y por tanto más difíciles de aceptar.

Entonces, para lograr la perfección, sería necesario primero poner de relieve las causas de las inestabilidades, tratando de eliminarlas, evitarlas o contrarrestarlas desde el examen clínico hasta el control post-terapéutico.

2. Reincidencia  

   2.1. Definición de reincidencia: 

La recaída en ortodoncia es el retorno a la situación inicial, con la reaparición parcial o total de las características dentaria y oclusal que precedieron al tratamiento.

   2.2. Formas de reincidencia: 

Hay 3 formas: 

• Una forma bastante cruda: intra-arcade.
• Una forma más severa con deterioro de las relaciones oclusales interarcadas.
• Una forma definitiva, que conduce al regreso de trastornos esqueléticos y/o funcionales.

Estas diferentes formas pueden manifestarse de forma aislada o en diferentes combinaciones.

  2.3. Causas de recurrencia: 

2.3.1. Causas generales: 

2.3.1.1. Factores genéticos:

La investigación se centra en uno o más genes que explican la aparición de retrognatia mandibular y displasia dolicomandibular después del tratamiento de defectos significativos de clase II y III antes del final del crecimiento.

2.3.1.2. Crecimiento esquelético:

El crecimiento puede ser causa de recurrencia si continúa durante o después de la restricción. 

Se dice que el crecimiento esquelético es “desfavorable” si empeora una maloclusión. 

En algunos casos, después del tratamiento de ortodoncia, pueden producirse cambios inesperados en el crecimiento tanto en dirección como en cantidad:

• En dirección: una rotación posterior que aumenta después del tratamiento puede ser el origen de la reapertura del espacio y una rotación anterior de la aparición o reaparición de una sobremordida incisiva y de un apiñamiento de los incisivos inferiores.
• En cantidad: el crecimiento de la mandíbula continúa durante más tiempo que el del maxilar. Este fenómeno es favorable a la contienda en los casos de clase II y desfavorable en los casos de clase III. (Si se ha completado el tratamiento de una maloclusión de clase III en un niño de 13 años, obteniendo con mucho esfuerzo informes de clase I, no debe sorprendernos ver aparecer una recaída alrededor de los 18 años).
• La conjunción de ambos fenómenos, hace que los incisivos mandibulares se presionen contra los dientes maxilares, debido al crecimiento hacia delante de la mandíbula y su rotación anterior, lo que puede explicar la frecuencia con que aparecen malposiciones de los incisivos mandibulares después de la retención.

2.3.1.3. Falta de cooperación del paciente: 

El uso irregular y el incumplimiento de los dispositivos de apoyo serán causa de recurrencia.

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2.3.2. Causas locales:

   2.3.2.1. Presiones dentales mal equilibradas: Diente, dentadura y dentición:

• La forma de los dientes:

• La recaída de la rotación de un incisivo con un borde oclusal ancho y una raíz redonda ocurre más fácilmente que en un diente estrecho con una raíz plana.
• El movimiento de dientes multirradiculares proporciona una mejor estabilidad.
• Otra peculiaridad morfológica de las coronas de los incisivos maxilares puede ser causa de recurrencia de malposiciones de los incisivos mandibulares. Algunos incisivos maxilares tienen crestas marginales prominentes en sus superficies palatinas que se extienden hacia el borde oclusal. Se llaman dientes de “pala”.
• Volumen dentario:  Cuando los dientes son demasiado grandes para ser alineados en el espacio necesario provisto por la presión de los tejidos blandos, entonces corresponde al plan de tratamiento elegir la mejor solución (expansión del arco y modificación del balance muscular, pulido proximal o extracción). En ambos casos, si la solución elegida resulta definitivamente inadecuada, la reincidencia será el castigo por una mala decisión.
• El mallado: Cuanto más cortas sean las cúspides, más superficial será el mallado y menos conectado estará el diente con sus antagonistas. Por lo tanto, estará aún más dispuesta a moverse independientemente de los demás.

En dirección anteroposterior, el desplazamiento de un arco con respecto al otro estará menos fijado por una relación cuspídea débil.

• Descoordinación de las formas de los arcos: Esta falta de coordinación es común cuando el odontólogo no tiene constantemente delante de sí el diseño de la forma de arco deseada y no comprueba, en cada ajuste, la conformidad de sus arcos con este contorno, así como su perfecta simetría. 

  Dar a todos los pacientes la misma forma de arco, cuando el tipo facial y el comportamiento muscular son estrictamente individuales, promueve en gran medida la aparición de recaídas.

• La curva de Spee: La curvatura sagital de los arcos es una característica arquitectónica de la cara.    

Eliminar esta curva de Spee es crear una anomalía. Esta supresión es peligrosa para la estabilidad, cuando sospechamos que la curva quiere reformarse después del tratamiento, en función de movimientos dentarios entonces descontrolados. 

• El plano oclusal:

•  Simmons et al. creen que cualquier cambio terapéutico en el plano oclusal es propenso a recidivas.
• Planas sostiene que un plano oclusal inclinado hacia abajo y hacia adelante dirige las fuerzas masticatorias de manera oblicua, de manera que podría empujar la mandíbula hacia atrás, el maxilar hacia adelante y así promover la recaída de una maloclusión de Clase II.
• Función oclusal  : Una función oclusal deficiente puede ser causa de recaída .

Un ejemplo es la disfunción oclusal, que es la causa de la recurrencia de la sobremordida: es la insuficiencia del movimiento de propulsión mandibular.

• Dentición (desarrollo de las muelas del juicio): ¿Las muelas del juicio, y en particular las mandibulares que dan la impresión de reposar sobre la rama, ejercen un empuje mesial durante su desarrollo que da lugar a malposiciones o versiones de los incisivos vestibulares?

Varios autores respondieron positivamente (Frajdenrach, Schulhofl, Vego, Theuveney) y aún más negativamente (Brodbent, Bishara y Andreasen, Little y Riedel y Van der Linden). Entendemos la perplejidad de quienes intentan hacer una evaluación objetiva.

2.3.2.2. Equilibrio funcional no adaptado a la forma dada a las arcadas dentarias:

• Según Lautrou: “  la estabilidad de la corrección de una dismorfosis sólo se conseguirá si la forma (esqueleto y dientes) está en armonía con las funciones (entorno no esquelético). La recurrencia aparece si el conflicto existe o persiste entre ambos ”.

El equilibrio funcional está regido por dos componentes:

• Las peculiaridades anatómicas del sujeto, en su mayoría determinadas genéticamente: músculos elevadores y músculos faciales cortos o largos, gruesos o delgados, lengua grande o reducida, labios insuficientes o abundantes. Estas disposiciones anatómicas sólo pueden modificarse mediante cirugía o maduración. Un tratamiento que vaya en contra de estos imperativos anatómicos probablemente provocaría una recaída.
• Las actividades funcionales del sujeto: el ejercicio de múltiples funciones del rostro modela la forma del arco que se adapta estrictamente a ellas. Cambiar esta forma sin modificar el conjunto de funciones que la diseñaron conduce directamente a una repetición.

La evaluación errónea de la importancia de los factores anatómicos y/o la falta de modificación del comportamiento disfuncional conducen a la recurrencia.

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2.3.2.3. Tensión de las fibras desmodontales:

El ligamento alveolodental incluye fibras intraseptales también llamadas fibras de Sharpey, fibras supracrestales o gingivales.

Según Parker: “  Responden a la tensión provocada por el movimiento de ortodoncia buscando devolver los dientes a su posición original  ”.

La principal diferencia entre los dos tipos de fibras es su duración de acción:

• Las fibras intraseptales cambian y se reorganizan muy rápidamente.
• Para fibras supracrestales; Según Reitan citado por Philippe: “las fibras de la zona gingival todavía están bajo tensión después de 232 días y parece que pueden permanecer bajo tensión antes de reorganizarse completamente durante 3 o 4 años”.

2.3.2.4. Compresión tisular:

Luego de que los espacios hayan sido cerrados luego de las extracciones, a veces podemos observar una reapertura del sitio de extracción. Este fenómeno está ligado a la existencia de una cresta epitelial resultante de la compresión de los tejidos periodontales con ausencia de fusión de los periodontos cuando los dientes se juntan. 

2.3.2.5. Causas iatrogénicas: 

• Error de diagnóstico;
• Mala elección terapéutica;
• No se cumplen los criterios de finalización del tratamiento;
• Contención mal adaptada.

Para concluir:

Las recaídas relacionadas con el crecimiento, la oclusión y el juego funcional se pueden prevenir, pero no contener.

Por otra parte, las vinculadas al ambiente desmodontal pueden contenerse pero no prevenirse. 

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2.4. Recurrencia según diferentes maloclusiones: 

1. Maloclusiones CL I:
2. Apiñamiento de incisivos mandibulares: Las causas que se pueden mencionar son:

• La forma de los incisivos mandibulares o sus antagonistas. Esta causa a menudo pasa desapercibida;
• Migración mesial de los sectores laterales y versión mesial de los caninos; la presión evolutiva del tercer molar; 
• La disminución progresiva de la anchura intercanina, especialmente si ha sido aumentada por el tratamiento;
• El predominio, dentro del equilibrio de las presiones labio-linguales de la envoltura muscular, es decir de las fuerzas centrípetas sobre las centrífugas;
• Sobremordida;
• Modalidades de la fase terminal del crecimiento mandibular. La continuación tardía del crecimiento mandibular, combinada con una fase final de “rotación anterior”, puede estar acompañada de presión de los incisivos mandibulares sobre los dientes maxilares.

2. Diastemas: Las causas de los diastemas son múltiples:

• Un frenillo interincisal hipertrófico, 
• Inserción incorrecta del frenillo lingual,
• Consecuencia de otras anomalías, como proalvéolo o mordida abierta.
• También deben considerarse los diastemas producidos por el tratamiento con extracciones.
• La reapertura de espacios de extracción puede deberse a una mala orientación de los ejes dentarios adyacentes al sitio de extracción, o a un apilamiento de encía entre los dos dientes cercanos debido a una mala adaptación de los tejidos periodontales formando un verdadero puente fibroso interdental.
• Según Biourge, la corrección de un diastema interincisivo solo será estable en cuatro condiciones:

• Se debe eliminar la causa (frenillo labial de inserción baja o muy corto, dientes extras, etc.),
• Los dientes proximales deben asegurar la continuidad del arco;
• No debe quedar ningún espacio, ni siquiera distal, en el arco porque puede reaparecer un diastema tras la pérdida de un premolar o un molar, especialmente si hay sobremordida de los incisivos;
• No debe haber sobremordida de los incisivos.

3. Rotaciones:

• Swanson observa variaciones en la recaída dependiendo del tipo de diente: el canino es el diente que más recae en el maxilar y la mandíbula, seguido por el incisivo lateral en el maxilar y el segundo premolar en la mandíbula. 
• Por otro lado, la edad del paciente, el género, la presencia de extracciones o el crecimiento mandibular no afectan la recurrencia de las rotaciones.
• Edwards describe la fibrotomía supracrestal circunferencial (CSF), que parece ser más eficaz para reducir las recurrencias en los primeros 4 a 6 años después del tratamiento; Además, la eficacia del LCR es menor en la mandíbula que en el maxilar 12-14 años después del tratamiento.

4. Dientes incluidos:

• En general, si la tracción dentaria se ha realizado con fuerzas ligeras y constantes, no se producen fenómenos de intrusión secundaria una vez retirada la fuerza.
• Si el diente está posicionado en equilibrio en el arco con respecto a los dientes vecinos y las fuerzas musculares, la retención ni siquiera es necesaria.

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5. Infracciones anteriores o espacios verticales:

• La causa de la recaída probablemente se encuentra en el volumen o en el comportamiento lingual.
• Se describieron resultados estables cuando “se eliminaron la respiración bucal, la interposición de la lengua y el dolor dental”.
• La particularidad del sentido vertical es que no tiene ningún tratamiento efectivo específico sino que muchas veces queda influenciado por el tratamiento de los otros sentidos. 
• Es importante respetar la dimensión vertical durante el tratamiento y nunca perder de vista la realidad de la conexión íntima entre los sentidos anteroposterior y vertical.

6. Expansión transversal:

• La expansión del arco maxilar solo también se realiza en varios casos de Clase II para permitir el avance de la mandíbula, ya que una parte más posterior, y por lo tanto más ancha, del arco mandibular se coloca opuesta a una parte más estrecha, porque es más anterior, del maxilar. Esta expansión suele ser estable, y esto por varias razones:

• La ventilación nasal podría mejorarse mediante la acción del tratamiento ORL por el efecto mecánico del dispositivo de expansión (Loreille), por las consecuencias de la colocación de los incisivos maxilares (Talmant);
• Las partes anteriores de las arcadas se reintegran al circuito funcional oclusal, debido a la corrección de la relación incisivo-canino de clase II;
• El arco maxilar agrandado puede reposar sobre la mandíbula que no ha sido modificada y por lo tanto no existe riesgo de recidiva.

• También se puede realizar una expansión en ambas arcadas para tratar la congestión atribuida al biendoalveolismo.
• Sin embargo, la expansión transversal del arco mandibular es particularmente inestable. Numerosos estudios lo han demostrado.  

• Para Château, la recurrencia se explica por el hecho de que la ampliación de esta arcada “se hace casi siempre por versión y que sólo las ampliaciones por regresión son estables”. 
• Recordemos que respecto a la estabilidad a largo plazo de los tratamientos de expansión, la mayoría de las arcadas tratadas y no tratadas tienden a presentar una disminución de su ancho, especialmente en la región anterior de la arcada. Esta disminución lenta puede observarse, en estudios a largo plazo, como una recurrencia.

2. Maloclusiones clase II división 1:

• La estabilidad de la corrección de las relaciones oclusales se ve favorecida por el último brote de crecimiento mandibular, que continúa durante más tiempo que la corrección maxilar. Cuanto más dure el crecimiento (pubertad tardía), mejor será el pronóstico.
• Por otra parte, el cambio de posición del labio inferior que inicialmente pasaba por debajo de los incisivos maxilares empujándolos hacia arriba y luego, después del tratamiento, se desplaza hacia arriba vestibularmente sobre estos incisivos, reteniéndolos, tiene la mayoría de las veces una acción de contención decisiva.

3. Maloclusiones clase II división 2:

La corrección de las relaciones molares es relativamente estable. El problema de esta maloclusión se refiere a la sobremordida, que todos los autores consideran especialmente expuesta a las recidivas. (Dake, Sinclair 1989, 20% de reincidencia 4 años después; Sadowski 1993, 73% de reincidencia 20 años después; Vaden 1997, 100% de reincidencia 15 años después).

4. Maloclusiones de clase III:

• Las malas relaciones esqueléticas empeoran, más o menos, hasta que el crecimiento mandibular se termina por completo. En los niños, esto suele continuar hasta muy tarde. Esta es la principal causa de recurrencia.
• Otro factor es el volumen y la actividad de la lengua. Parece que el efecto de la lengua dura menos tiempo que el del crecimiento mandibular. La lengua provocará por tanto una recaída temprana, a veces cuando se retira el aparato activo, y el crecimiento mandibular, una recaída tardía, a menudo después de finalizar la retención.

4. Contención

4.1. Definición de contención: 

Esta es la fase de tratamiento que sigue inmediatamente al período de tratamiento activo. Utiliza todo un conjunto de procedimientos y dispositivos diseñados para estabilizar el resultado obtenido y evitar la recaída, es decir la predisposición natural de los dientes a volver a su posición original.

4.2. Finalidad de la restricción: 

El objetivo es asegurar la estabilidad evitando las recaídas, ya sea de forma permanente si no se logra encontrar el equilibrio, o hasta que el “entorno” se reorganice alrededor de la nueva posición de los dientes y asegure su estabilidad logrando un equilibrio natural.

4.3. Principios de moderación: 

La elección del tipo de sujeción debe guiarse por algunos principios: una buena sujeción debe ser inmediata, inteligente, prolongada y, siempre que sea posible, fija. 

• Restricción inmediata  porque la recurrencia comienza tan pronto como se retira el dispositivo activo. Parker estimó que la mitad de todas las reincidencias ocurrieron dentro de las primeras doce horas.
• Retención inteligente : Esta regla fue perfectamente formulada por Angle: “Dado que los dientes tienden a volver a su posición inicial, el primer principio a recordar para el diseño del aparato de retención es que debe oponerse al movimiento de los dientes hacia sus posiciones iniciales, y sólo este retorno” 
• Retención prolongada: La retención debe prolongarse hasta que los tejidos circundantes, los dientes y las funciones orales se hayan adaptado a la nueva posición de los dientes y a la nueva forma de las arcadas. La retención post-ortodoncia finaliza cuando todas las causas de recaída, ligadas al tratamiento, han desaparecido.
• Retención fija: No todos los sistemas de retención pueden ser fijos, pero siempre que sea posible, se deben preferir los dispositivos fijos. De hecho, una placa extraíble puede romperse, perderse u olvidarse. El tratamiento de ortodoncia supone demasiado esfuerzo y su resultado demasiado importante para el paciente como para quedar a merced de un golpe de mala suerte o de un ataque de impaciencia.

En conclusión, el punto más importante a destacar es que el tipo de contención debe elegirse según las particularidades de cada caso y de cada tipo de tratamiento, y en función de la posible recidiva.

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4.4. Los diferentes tipos de restricción: 

• La contención puede ser natural o artificial, activa o pasiva, fija o removible, uni o bimaxilar, temporal o permanente.

4.5. Dispositivos de contención: 

4.5.1. Dispositivos unimaxilares:

4.5.1.1. Dispositivos unimaxilares removibles:

• Placa de Hawley:

Las placas removibles tipo Hawley estabilizan los dientes mediante una placa de resina más o menos reforzada con contacto en cada diente palatino y un alambre de acero inoxidable vestibular.

Están indicados principalmente en casos de endoalvéolos tratados mediante expansión maxilar con el fin de mantener la dimensión transversal y la forma de la arcada.

Existen varias variaciones, entre ellas:

La placa se puede rebajar a nivel palatino para permitir el contacto de la lengua con la mucosa palatina necesaria para la función lingual.

• Placa de Sved:

Es una placa palatina con retorno de resina que engloba el borde libre de los incisivos maxilares. Los incisivos mandibulares entran en contacto con la placa justo detrás de los incisivos maxilares en un plano de resina.

• La placa inferior extraíble:

La placa de retención en el arco mandibular es más incómoda que en el arco maxilar. Es sorprendentemente frágil y propenso a perderse, de ahí la indicación principal de un retenedor fijo en el arco inferior.

• Canalones termoformados:

Es un canalón fabricado con un material termoplástico rígido transparente calentado y conformado al vacío sobre el yeso al final del tratamiento.

Es una restricción rígida:

•   Indicado para mantener la forma del arco y la alineación dental  ; 
•   Previene la reapertura de diastemas o espacios de extracción y la reaparición de malposiciones y rotaciones, particularmente de los incisivos .

2. Dispositivos unimaxilares fijos:

Son dispositivos que se pegan principalmente a las superficies linguales de los dientes. 

Algunos son por tiempo limitado, otros por más tiempo y algunos son permanentes.

• Retención adherida semipermanente:

Este es el tipo de retención más adecuado para prevenir recurrencias de malposiciones (rotación, versión, egresión) y reapertura de espacios después del cierre de un sitio de extracción o un diastema.

Existen muchas variaciones dependiendo de la naturaleza del alambre y de los dientes involucrados:

Tipo de hilo: Según el caso utilizamos:

• o bien un alambre redondo de diámetro bastante grande .030 si sólo está pegado en sus extremos a los caninos;

• o un alambre trenzado más fino de .0175 si está pegado a todos los dientes . 

Dientes afectados. El alambre pegado puede afectar a un número variable de dientes:

• En la mandíbula: el más utilizado es el alambre pegado del 33 al 43 

• En caso de extracción de los primeros premolares, el alambre puede extenderse sobre el segundo premolar con el fin de evitar la reapertura del sitio de extracción;

• En el maxilar: utilizamos principalmente un alambre trenzado de .0175 pegado a todos los dientes del 13 al 23 que 

Al igual que en la mandíbula, en el caso de extracción de los primeros premolares, el alambre puede extenderse hasta el segundo premolar con el fin de evitar la reapertura del sitio de extracción.

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• Retención adherida permanente:

En algunos casos, se debe considerar un retenedor post-ortodoncia permanente. 

Para elegir un retenedor colado adherido se deben tener en cuenta tres parámetros :

• El estado del periodonto: tejidos blandos, hueso y tejido de soporte de los dientes  ;
• Integridad de los dientes remanentes y presencia o ausencia de restauración;
• Grado de movilidad dentaria.

  Férulas de yeso adheridas en dientes adultos:

Son sistemas de retención fijos conocidos como permanentes, que requieren de preparación de tejidos dentarios y su implementación en el laboratorio, entre ellos se encuentran:

• Férulas de fibra compuesta 
• Férulas de metal fundido o férulas de puente 

2. Dispositivos bimaxilares:
3. Dispositivos bimaxilares removibles:

• El posicionador de dientes KESLING

Fabricado en caucho natural, muy flexible y muy resistente, el dispositivo está construido sobre un montaje de los dientes del paciente, colocados en perfecta alineación y en perfecta intercuspidación, según una posición aproximada de la ATM. El dispositivo envuelve ambos arcos en forma de doble canal .

• Los “elastoposicionadores” 

También llamado OSAMU, este dispositivo parece un “posicionador de dientes”. Se construye sobre un montaje de los dientes del paciente, colocados en la posición ideal.

Su principal ventaja es que este conjunto está a su vez colocado sobre un articulador adaptable, lo que permite obtener una alta calidad de intercuspidación; También proporciona una solución al problema de retención del arco mandibular y elimina cualquier riesgo de descoordinación entre los arcos.

Los principales inconvenientes de los elastoposicionadores son su volumen, que dificulta mucho el habla, y la dificultad de su desarrollo.

Bien construido y bien usado, el elastoposicionador es, sin duda, el mejor sistema de contención que se puede ofrecer según PHILIPPE.

• El activador

Cuando se fabrica un activador para contención, debe ahorrar el menor espacio posible. De esta forma resulta menos voluminoso que un posicionador de dientes. Sin embargo, debe usarse con total regularidad porque, si se produce el más mínimo movimiento dental, el aparato ya no puede volver a colocarse en su sitio.

• Elásticos intermaxilares sobre placas

Dos placas removibles se pueden conectar mediante elásticos intermaxilares (tipo Clase II o III, llevados por brazos a la altura del plano oclusal para no desestabilizar las placas).

Estos dispositivos, fácilmente hiperactivos, sólo deben usarse en periodos de contención durante la noche y con elásticos muy débiles.

2. Dispositivos bimaxilares fijos : 

• La corteza cingulada termina:

Son pequeñas masas de composite que se colocan sobre el cíngulo de los incisivos y a menudo de los caninos maxilares, con el fin de prevenir la recurrencia de la sobremordida. Al aumentar el volumen de la cíngulo, les permite desempeñar el papel de cúspides linguales que mantienen las relaciones de los grupos incisivos antagonistas en dirección vertical y por lo tanto constituyen un dispositivo con efecto bimaxilar. En la mayoría de los casos, los topes se añaden al alambre de retención pegado a los incisivos maxilares, al igual que la retención de la sobremordida se añade a la de la alineación de los incisivos.

6. Duración de la restricción:

La estabilidad de ciertas correcciones ortodóncicas aumenta con la duración de la retención ; El tiempo de retención deseable varía según los autores y las anomalías tratadas:

• IZARD y CHATEAU recomiendan utilizar el dispositivo día y noche y, unas semanas más tarde, sólo por la noche para poder notar la nueva articulación.
• Según NANDA (1992), “quizás la solución al problema de la reincidencia a largo plazo sea la restricción a largo plazo”.
• SCHUDY, hasta el final del crecimiento y evolución de DDS 

Dependiendo de las anomalías tratadas:

– para una clase I con DDM: un año 

– para una clase II: dos años 

-para una clase III; hasta el final del crecimiento.

5. Conclusión

La recaída, en ortodoncia, sigue siendo un fenómeno multifactorial del que desconocemos y no controlamos muchos elementos. La reincidencia es el acicate que nos obligará a seguir adelante. 

“Comprender la evolución de los arcos y de la cara a lo largo del tiempo demuestra que la estabilidad que buscamos es sólo relativa. De hecho, queremos insertar un momento de estabilidad en un continuo evolutivo. Esta observación es consistente con la conclusión de que: “la contención no es un apoyo estático sino dinámico”.

Heráclito dijo: “Nada es, todo se convierte”

El error que cada uno de nosotros debería evitar sería permanecer inmóvil, satisfecho con nuestro método terapéutico. Nada como caer en el aburrimiento y nuestros casos en la reincidencia.

El mundo está cambiando, las arcadas dentales están cambiando, la ortodoncia está cambiando. No te quedes estancado y encuentra tu felicidad en el cambio. »Julián Philippe.

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