Reincidencia y moderación

                     Reincidencia y moderación

    Introducción :

Frente al gran problema de la ortodoncia, la recaída, que despierta el interés de los profesionales, varios autores destacan la importancia de un control sistemático y riguroso estableciendo una fase de retención que siga siempre a la fase activa del tratamiento,

Château, destaca su impacto diciendo que un tratamiento sólo vale la pena en la medida en que su resultado sea duradero; si no es duradero, es perjudicial.

Sin embargo, nuestro conocimiento de los factores de desequilibrio post-ortodoncia sigue siendo insuficiente, por ello disponemos de todo un arsenal de dispositivos para mantener nuestros resultados.  

I. Recurrencia:

1. Definición:

Es la reaparición de una anomalía después de su corrección ya sea parcial o total inmediatamente después de la extracción del dispositivo o posteriormente.

2. Etiologías:

• Factores genéticos:

• Tipología facial: en caso de cara corta, la recurrencia de la sobremordida es muy frecuente y en caso de cara larga, notamos una recurrencia de los espacios dentales.
• Crecimiento: (dirección e intensidad) el médico debe saber si el crecimiento es en la dirección del tratamiento o en la dirección de la anomalía, en este último caso, la recurrencia es segura, según J Philippe: “no conocemos ningún medio de contención que pueda oponerse eficazmente al crecimiento esquelético desfavorable”
• Morfología dental: 

*Tamaño de los dientes: juega un papel en la recurrencia de DDM o DDD

*Forma de los dientes: p. ej. coronas de incisivos, raíces redondas que giran más fácilmente, el número de raíces reduce el riesgo de recaída

*Morfología oclusal y proximal: la altura y el buen encaje cuspídeo aumentan la estabilidad, la ausencia de puntos de contacto proximales puede provocar la recurrencia de malposiciones.

     – Tensión de las fibras desmodentales: las fibras intraseptales y supracrestales juegan un papel en la reorganización tisular; un tratamiento de ortodoncia precoz permite una mejor adaptación de estas fibras y por tanto una menor recidiva.

– El factor muscular:

     * Anatomía y postura lingual: p. ej.: macro o microglosia verdadera, frenillo lingual corto, posición baja y adelantada de la lengua conducen a la recurrencia de Cl III, proalveolismo inferior, endognatia superior.

    * Anatomía y postura de los labios: 

             – Posición del labio, p. ej.: ausencia de estomión (recurrencia de laproalveolismo), el labio inferior cubre completamente los incisivos superiores (recurrencia de Cl II división dos)

             – Tono labial: ex hipertonía (recurrencia de retroalveolitis)

             – Inserción del frenillo: recurrencia de diastemas

• Factores funcionales o adquiridos: 
• Disfunciones: 

• Deglución atípica: recurrencia de mordidas abiertas, proalvéolos
• Respiración bucal: influye en la postura lingual, el desarrollo del arco y el crecimiento mandibular (recurrencia de pro inf y Cl III)
• Fonación alterada: recurrencia de infraclusión anterior o lateral
• Parafunciones:

• Succión del dedo: recurrencia de mordidas abiertas, pro o biproalvéolos
• Succión del labio: recurrencia de retroalvéolos superiores o inferiores
• Interposición de un objeto: infraclusión a nivel de los dientes afectados
• Factor humano:

• Edad: relacionada con el crecimiento
• Cooperación del paciente: uso del dispositivo, duración del uso, esfuerzos para suprimir los tics y los hábitos distorsionantes
• Enfermedades generales: deficiencias hormonales, óseas, vitamínicas.
• Factores iatrogénicos:

• Error diagnóstico: descuidar el diagnóstico etiológico
• Elección incorrecta del plan de tratamiento
• Acabado de mal tratamiento
• Contención mal adaptada
• Factores post-terapéuticos:

• Evolución de las muelas del juicio: fuerzas eruptivas mesiales
• Crecimiento tardío: crecimiento mandibular residual (desfavorable para Cl III)

3. Recurrencia según las anomalías:
   1. Anomalías dentoalveolares:

• Anomalías intraarco:

• Diastemas: causas: frenillo lingual o labial hipertrófico o mal insertado. 
• Rotaciones: es el movimiento dentario más recurrente, provoca: estiramiento de las fibras desmodentales.
• Apiñamiento de incisivos inferiores: causas: empuje DDS, cambio en la forma del arco, fuerzas musculares centrípedas, posición post-terapéutica de los dientes, modalidades de tratamiento (extracción o no).
• Anomalías interarcadicas: 

• Pro o retroalveolo sup o inf: recurrencia en función de la persistencia de la etiología (desequilibrio del corredor del Château)
• Supraclusión: anomalía muy recurrente, causas: hipertonía de los músculos faciales, dirección del crecimiento mandibular anterior.
• Infrecuencia: recurrencia en función de la persistencia de las disfunciones. 
• Endoalvéolo: causas: persistencia de la posición baja de la lengua, cambios significativos en la forma del arco y modificación del ancho intercanino, hipertonía de la musculatura perioral.

2. Anomalías esqueléticas:

• Cl II1: la estabilidad del tratamiento se logra mediante el crecimiento tardío de la mandíbula.
• Cl II2: anomalía muy recurrente debido a sobremordida
• Cl III: anomalías altamente recurrentes, causas: carácter hereditario, volumen y posición lingual, crecimiento tardío de la mandíbula
• Hiper e hipodivergencia esquelética: causas: cambios terapéuticos en dirección vertical, inserción anterior o posterior del músculo masetero, rotación posterior de la mandíbula.
• Anomalías transversales: los casos tratados por disyunción son más estables 

4. Factores que previenen la reincidencia:

• Pronóstico del crecimiento: sirve para predecir la tasa y la dirección del crecimiento futuro y desempeña un papel importante en la estabilidad del tratamiento.
• Cumplimiento de los criterios oclusales intraarcada:

• Paralelismo radicular al final del tratamiento
• Forma ideal del arco y puntos de contacto interproximales
• Plano oclusal derecho
• Cumplimiento de los criterios oclusales interarcadas:

• Estático: Canino y molar Cl I, mallado y cobertura respetados.
• Dinámica: coincidencia entre RC y PIM, ausencia de interferencias durante los movimientos laterales o de propulsión.

• Sobrecorrección.
• Otras medidas preventivas: 

• Fibrotomía: evitando la recurrencia de rotaciones
• Cononoplastia: colocar composite a nivel del cíngulo (elevar el supra)
• Reducción del ángulo interincisal: reduce el riesgo de recurrencia del supra
• Freinectomía: reduce la recurrencia de diastemas
• Glosoplastia: reduce la recurrencia de anomalías alveolares y Cl III

segundo. La controversia:

1. Definición:

La retención corresponde a la fase terapéutica final del tratamiento de ortodoncia; Es también el conjunto de procesos y equipos destinados a mantener o mejorar los resultados obtenidos y evitar la recurrencia de anomalías.

Se produce al finalizar el tratamiento activo cuando se han alcanzado los objetivos buscados por el profesional.

2. Los objetivos de la moderación:

• Estabilizar los dientes durante la reorganización del tejido.
• Promover el establecimiento de una buena oclusión y mantener los dientes en su posición corregida durante el pulido oclusal.
• Prevención de la reincidencia
• Contrarrestar el efecto del crecimiento residual desfavorable que va en la dirección opuesta.
• Mantiene la corrección de un desplazamiento esquelético.
• Mantiene condiciones favorables para el buen funcionamiento.

3. Los términos de la restricción:

• Tiempo de restricción:

El intervalo de tiempo entre la retirada del dispositivo activo y la colocación del dispositivo de retención varía según los autores:

• Una semana después para observar la estabilidad de las correcciones, para BERCH y BURSTONE
• THEUVNEY y HOLDAWAY, el mismo día 
• REITAN, si se desea una retención estricta de los dientes, esta debe colocarse inmediatamente después de suspender el aparato activo porque la recurrencia de la rotación es clara dos horas después de retirar la fuerza activa. 
•  Tipo de restricción 

Contención natural:

Esto en los siguientes casos:

• Una mordida cruzada anterior siempre que se haya establecido una cobertura suficiente
• Mordida cruzada posterior en casos de disyunción palatina después de una buena intercuspidación  
• Retención palatina o inclusión de los caninos superiores 

Restricción activa:

En estos casos, la contención es parte integral del tratamiento activo.

EJ: Casos de Clase II o Clase III tratados con TIM mantenidos durante el período de retención y colocados en placas.

Contención fija o removible:

Para BRODIE, la condición debe ser fija 

Sin embargo, un retenedor removible requiere la cooperación del paciente, cosa que no ocurre con un retenedor fijo, y ayuda a mantener una buena higiene y a suspender el retenedor durante las comidas. 

• Duración de la restricción:

El tiempo de retención deseable varía según los autores y las anomalías tratadas:

IZARD y CHATEAU recomiendan utilizar el dispositivo día y noche y, unas semanas después, sólo por la noche. 

THEUVNEY, detiene la restricción después de un año

SCHUDY, hasta el final del crecimiento y evolución de DDS 

Dependiendo de las anomalías tratadas:

-para una clase I con DDM: un año 

– para una clase II: dos años 

-para una clase III; hasta el final del crecimiento 

4. Dispositivos de sujeción:

Dispositivos unimaxilares removibles:

Placa HAWLEY

Este es el dispositivo de retención más utilizado, consiste en una placa palatina de resina con una banda vestibular que pasa por detrás de las molares, debe ser delgada y debe encajar en las superficies linguales de los dientes.

Canalones termoformados

Están fabricados a partir de una lámina de plástico termoformado de aproximadamente 1 mm de espesor. Los canalones cubren todos los lados de las arcadas dentales. Las canaletas tienen 2 ventajas:

1. Son compactos y transparentes, por lo que tienen buena aceptación;
2. Proporcionan contención en las 3 direcciones del espacio.

Su principal desventaja es que interfieren en la oclusión y por tanto la alteran. 

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 Dispositivos bimaxilares removibles

El “posicionador de dientes” 

Fabricado en caucho natural, muy flexible y muy resistente, el dispositivo está construido sobre un montaje de los dientes del paciente , colocados en perfecta alineación y en perfecta intercuspidación, el dispositivo envuelve las dos arcadas.

El activador

Debe usarse con total regularidad ya que si se produce el más mínimo movimiento dental el aparato ya no podrá volver a colocarse en su sitio.

Por esta razón, el activador sigue siendo difícil de aceptar para una retención a largo plazo.

Dispositivos fijos unimaxilares

Alambres de metal

Un alambre pulido de sección redonda de 0,7 mm de diámetro se pega del 43 al 33. 

Este cable debe ser rígido y fácil de limpiar. Cada extremo del segmento debe terminar con una bobina, para mejorar la retención. 

Rejillas pegadas

Las rejillas pegadas, cortadas de una malla metálica, a veces de plástico, entre cuyas mallas pasa pegamento, se utilizan con mayor frecuencia en periodoncia.

 Férulas de yeso pegadas

Reúnen el máximo de cualidades, y están especialmente indicados cuando a los motivos ortodóncicos se suman razones periodontales que hacen deseada una retención a muy largo plazo.

 Dispositivos fijos bimaxilares

La cíngulo se detiene

Son pequeñas masas de composite que se colocan sobre el cíngulo de los incisivos y a menudo de los caninos maxilares, con el fin de prevenir la recurrencia de la sobremordida.

Soportes elásticos de clase III

Este dispositivo está destinado a garantizar la contención de los tratamientos de Clase III. Se puede añadir a un alambre pegado mandibular.

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 Conclusión

La contención, al igual que el tratamiento, debe adaptarse específicamente a cada caso, por lo que el tipo de contención debe elegirse en función de sus propias características, de las particularidades de cada caso y de cada tipo de tratamiento, y en función de la posible recidiva.

En cuanto a la duración de retención de los dispositivos de contención, la tendencia es a alargar al máximo dicha duración, no debiendo descuidarse en ningún caso los aspectos de información y consentimiento informado del paciente, así como la responsabilidad del médico.

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Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.
 

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