REPOSICIONAMIENTO DE ALETAS

REPOSICIONAMIENTO DE ALETAS 

Introducción

• Los colgajos reposicionados (deslizantes) se pueden mover al final del procedimiento en las tres direcciones (apical, lateral y coronal). 
• Los colgajos reposicionados representan los injertos pediculados.
• Este tipo de colgajos permiten la corrección de ciertos defectos mucogingivales.

1. La solapa colocada lateralmente.

1.1. Definición :

• El colgajo posicionado lateralmente (LPL) también se ha denominado colgajo reposicionado lateralmente, colgajo desplazado lateralmente, colgajo de traslación lateral, colgajo deslizante lateral y colgajo de rotación.
• Es un injerto pediculado, derivado de técnicas de cirugía plástica. 
• El sitio donante está representado por la encía adyacente lateralmente al sitio a tratar. LPL, descrita inicialmente por Grupe y Warren en 1956, es una de las técnicas más antiguas en cirugía plástica periodontal.

1.2. Indicaciones:

Las indicaciones de esta técnica en cirugía plástica son 

• Recuperación de las recesiones 
• La adición de tejido gingival a un diente que tiene poco o ningún tejido gingival para restaurar el complejo mucogingival.  
• La liberación del canino incluido 

1.3. Protocolo de funcionamiento:

• Staffileno propone una disección de espesor parcial en lugar de una socavación de espesor total para evitar la exposición del hueso en el sitio donante.
• La intervención comienza con la preparación radicular del cemento que ha sido expuesto al medio oral, con el fin de hacerlo “biológicamente compatible” con el tejido conectivo del colgajo que lo cubrirá.
• Se preparan los bordes de la recesión: se refina el borde más alejado de la zona donante con la hoja, que traza un bisel externo, de manera de exponer el tejido conectivo.

• El patrón de incisión incluye una incisión intrasulcular en el diente del sitio donante y una incisión horizontal en la base de las papilas. 
• La incisión de descarga es vertical hasta la línea mucogingival.

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• Otra incisión en la mucosa en la extensión de la recesión libera el colgajo. 
• El tejido gingival se levanta mediante un desprendimiento de espesor total seguido de una disección en la mucosa alveolar.
• A continuación se mueve el colgajo lateralmente y se prueba.
• Finalmente se sutura el colgajo con punto suspensorio y puntos separados en el borde externo.

1.4. Resultados :

En la cobertura radicular, el resultado se obtiene a partir del primer mes y parece mejorar ligeramente con el tiempo, pero depende de los siguientes factores:

• El ancho y la altura de la recesión.
• La presencia de hueso interproximal.
• Control de factores etiológicos.
• Higiene y consumo de tabaco.
• La habilidad del practicante.

• El porcentaje de recuperación está en el rango del 34 al 82%. 
• En todos los casos la profundidad de sondaje se reduce a la norma y la ganancia en inserción clínica es evidente.

1.5. Beneficios :

• Cobertura radicular de aproximadamente 60 a 70%
• Excelente apariencia estética.
• Obtención de una buena altura de tejido queratinizado.
• Buena vascularización del tejido desplazado, gracias al pedículo.

1.6. Desventajas:

• Cobertura radicular incierta.
• Buena intervención.
• Técnica no muy adecuada para el tratamiento de recesiones múltiples.
• Riesgo de recesión o exposición de dehiscencia en el diente donante.
• Requisito de un sitio donante adyacente con suficiente altura, ancho y espesor de tejido queratinizado
• Riesgo de fallo en presencia de frenillo o vestíbulo poco profundo.

1.7. Modificaciones:

• Friedman y Levine 1964 extienden el colgajo con un diente adicional y Ariaudo 1966 propone un colgajo de gran superficie y espesor total (5 a 6 dientes) para dejar solo una pequeña superficie ósea expuesta.
• Grupe 1966 modificó su propia técnica realizando la incisión horizontal a distancia del margen gingival para respetar el sistema de inserción del diente ubicado en el sitio donante. La incisión de descarga es escalonada.

• Finalmente, la modificación más actual consiste en asociar la posición lateral con un injerto de tejido conectivo como propuso Nelson en 1987.

1.8. El colgajo papilar:

• La ventaja de esta técnica radica en el uso de la papila adyacente como sitio donante que es más gruesa que la encía vestibular opuesta a la raíz. 
• La ventaja es evitar el problema de recesión en el diente ubicado en la zona donante.

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• El desplazamiento de la encía interdental sobre la superficie radicular expuesta permite el tratamiento de varias recesiones en una sola vez.
• Este colgajo fue denominado colgajo multipapilar por Corn en 1973. Implica mover un colgajo ancho que comprende varios espacios interdentales lateral y apicalmente.

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1.9. El colgajo bipapilar:

• Ante el problema de la anchura de la recesión y la estrechez de la papila, es preferible realizar una traslación lateral de 2 papilas unidas entre sí que realizar una rotación. 
• Cohen y Ross 1968 propusieron la técnica de doble papila en 1968, reevaluada en 1986 por Ross et al. 
• 
• Esta técnica bipapilar es luego utilizada por Patur, a través de sus incisiones buscando el cierre de la herida.

2. Colgajo desplazado coronalmente 1968. 

2.1. Definición :

• El colgajo posicionado coronal (CPF) también se ha denominado colgajo de reposicionamiento coronal, colgajo reposicionado coronal, colgajo desplazado coronal y, finalmente, colgajo de avance coronal.
• Al igual que el colgajo desplazado lateralmente, es un injerto pediculado derivado de técnicas de cirugía plástica.
• Consiste en mover el tejido gingival presente apicalmente al sitio a tratar en dirección coronal.

2.2. Indicaciones:

• Para la recuperación de las recesiones de Miller CLI
• En cirugía periodontal regenerativa (cobertura de una membrana, cobertura de un relleno con hueso o biomateriales o exclusión del epitelio en una lesión interradicular)
• En cirugía de implantes 

2.3. Técnica quirúrgica:

• Preparación radicular: superficie del cemento expuesto al ambiente bucal. 
• La trayectoria de la incisión debe tener en cuenta la longitud del desplazamiento del colgajo, que es igual a la altura de la recesión.

• Este contorno de papilas se conecta mediante una incisión de descarga vertical y ligeramente oblicua para delimitar un colgajo trapezoidal.

• La superficie externa de la papila se desepiteliza utilizando unas tijeras o una cuchilla.
• El colgajo se desprende en espesor total de una altura suficiente para que este mayor espesor corresponda al de la raíz a cubrir.
• Se prueba el colgajo en la posición deseada y posiblemente se retoca.
• Finalmente se sutura el colgajo con sutura suspensoria asociada a puntos separados en caso de secreción.
• La herida está completamente cerrada y la cicatrización es de primera intención.

2.4. Variantes:

• Cuando el tejido gingival localizado apicalmente es insuficiente en altura y grosor se podría utilizar un injerto gingival epitelio-conectivo para mejorar la calidad de la zona donante, siendo por tanto una técnica que se realiza en dos tiempos.
• El injerto se realiza 2 meses antes del colgajo, cuyo protocolo operatorio es idéntico al de la técnica en un solo tiempo.

2.5. El colgajo semilunar en posición coronal:

Esta técnica fue descrita por Tarnow en 1986, es una variante del colgajo desplazado coronalmente.

1. Objetivos:

• Cobertura de raíces de recesiones estrechas.

2. Indicaciones:

• Recesión de clase I de Miller, única o múltiple

3. Técnica quirúrgica:

• Asepsia.
• Anestesia local.
• Este tipo de colgajo combina varias técnicas que tienen en común el hecho de no realizar incisiones de descarga verticales,

• Incisión intrasulcular completada con una incisión arqueada a nivel de la línea mucogingival.
• Desde la incisión intrasulcular se realiza una disección de medio espesor hasta la incisión semilunar.

• Esto libera un colgajo pediculado y vascularizado no por su parte apical sino por sus bordes laterales.
• Se tira del colgajo coronalmente y se aplica a la recesión y se mantiene bajo compresión durante 5 minutos, haciendo innecesarias las suturas. 
• Luego se protege con un vendaje.

4. Desventajas:

• Posibilidad de bandas cicatriciales en la mucosa alveolar en el sitio de la incisión semilunar

2.6. Resultados :

• Se observa que los porcentajes de cobertura varían del 65 al 99% para el colgajo posicionado coronalmente, en una sola etapa.
• Del 70 al 72% para el flap semilunar
• 36 a 74% para el flap de dos etapas.
• La altura del tejido queratinizado aumenta obviamente gracias a la técnica de dos pasos.
• La ganancia de fijación varía de 3,3 a 5,3 mm.
• Para la técnica de un solo paso este aumento es inexistente, de tan solo 1 mm.

2.7. Beneficios :

• Cobertura radicular de aproximadamente 80 a 90%.
• Excelente apariencia estética a excepción de la técnica de dos pasos.
• Técnicamente no es una intervención difícil.
• Poco dolor y molestias postoperatorias.
• Buena vascularización del tejido desplazado gracias al pedículo.

2.8. Desventajas:

• La cobertura de la raíz no es totalmente predecible.
• Intervención limitada a las recesiones de clase (I).
• Riesgo de fracaso en presencia de un frenillo vestibular poco profundo o tejido gingival muy fino.

3. El colgajo colocado apicalmente

3.1. Definición :

• Esta operación utiliza el colgajo deslizante apical, de espesor parcial o total, con los objetivos combinados de eliminar bolsas, ensanchar la encía adherida, profundizar el vestíbulo y reposicionar el frenillo apicalmente.

3. 2. Indicaciones:

• El colgajo de espesor parcial se utiliza generalmente para evitar la denudación ósea y los riesgos concomitantes de reabsorción ósea y empeoramiento de dehiscencias y fenestraciones.
• El colgajo total está más indicado cuando se desea acceso directo al hueso para remodelación ósea.

3. 3. Técnica quirúrgica: 

Colgajo de espesor completo en posición apical

• El primer principio de esta intervención es preservar el tejido queratinizado existente desplazándolo a una posición más apical e inmovilizándolo con una sutura al periostio dejado en su lugar.
• El segundo principio es tener acceso al hueso a través de un colgajo de espesor total, para realizar la resección ósea necesaria.
• El trazado se inicia con una incisión intrasulcular hasta el contacto con el hueso, con el fin de preservar todo el tejido queratinizado.
• Luego, se realizan incisiones de descarga verticales distales y mesiales al colgajo en cuestión que penetran profundamente en la mucosa alveolar para permitir que el colgajo se mueva sin doblarse.

• El desprendimiento mucoperióstico expone el hueso unos pocos milímetros, generalmente hasta la línea mucogingival.

• La altura de este desprendimiento depende del grado de corrección ósea a realizar. 
• Luego se continúa con una disección de espesor parcial, dejando en su lugar el periostio cubierto por tejido conectivo gingival.

• Luego se realiza la resección ósea según los principios generales de la cirugía ósea resectiva.

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• A continuación se mueve la solapa y se prueba en la posición deseada. Se fija mediante un sistema de sutura de colchonero vertical con anclaje al periostio para puntos interrumpidos interdentales.

Solapa de espesor parcial: 

1- Realizar una incisión vertical desde la encía marginal hasta el vestíbulo en ambos extremos del campo operatorio.

2-Incisión en bisel interno, dentro de las bolsas, desde la encía marginal hasta la cresta de la corteza vestibular.   

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3- Se corta un colgajo de espesor parcial, dejando el periostio y una fina capa de tejido conectivo sobre el hueso.   

4-Despegar la pared interna de las bolsas de los dientes, desincrustar las superficies radiculares y luego pulirlas.

5-Colocar el colgajo en posición apical y emparejar los bordes del colgajo para que se ajuste al contorno del borde óseo.

6-Asegurar el colgajo, retirar el exceso de coágulo, asegurarse que el colgajo descanse firmemente sobre el tejido subyacente y suturarlo utilizando suturas interrumpidas de seda suspendidas o laterales. 

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7-Aplicar una compresa hasta que cese el sangrado y cubrir la zona con un apósito periodontal.

3.4. Beneficios :

• Aspecto estético de la encía no modificada.
• Una secuela menos dolorosa.

3.5. Desventajas:

• Dificultad en las superficies linguales, imposible en las superficies palatinas .
• La disección y sutura del periostio requiere cierta práctica.

Consejos postoperatorios

• Tomando analgésicos.
• Evite la pérdida de apósito o depósito.
• Evite los alimentos calientes y picantes durante las primeras horas.
• Alimento semisólido.
• Evite cepillar la zona operada.
• Evite fumar (el calor puede ser perjudicial).
• Evite el esfuerzo físico durante las primeras 3 horas.
• En caso de edema excesivo o sangrado, deberá regresar.

CONCLUSIÓN

Existen muchas técnicas de cirugía de colgajo , las diferencias entre ellas no siempre están claras.

La elección de una técnica se basará en el cumplimiento de las indicaciones y del objetivo a conseguir con la intervención o bien el profesional velará siempre por la economía de tejidos.

Notaremos que el desbridamiento, el raspado y el pulido de las raíces siguen siendo un paso importante y dirigen el éxito de cualquier técnica.

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